(連云港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)功能科，江蘇 連云港 222002)

頸動(dòng)脈粥樣硬化以頸動(dòng)脈斑塊為主要表現(xiàn)，多發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉處[1]。斑塊增大所致的頸動(dòng)脈血管狹窄可導(dǎo)致顱內(nèi)低灌注[2]，斑塊脫落形成栓子可引發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈血栓[3]，均參與缺血性腦卒中的發(fā)生與發(fā)展。流行病學(xué)研究顯示，近70%的缺血性腦卒中由頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致，且90%以上的病變位于頸動(dòng)脈起始處的局部隆起[4]。本研究以疑似頸動(dòng)脈粥樣硬化患者為研究對(duì)象，分析頸動(dòng)脈分叉部的解剖學(xué)類型與頸動(dòng)脈血流速度及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的關(guān)系，旨在探討頸動(dòng)脈分叉類型在頸動(dòng)脈粥樣硬化形成中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年10月至2018年6月間本院收治的疑似頸動(dòng)脈粥樣硬化患者208例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等重要器官無(wú)明顯異常；②無(wú)惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄史；③無(wú)免疫系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，未按要求進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)；②頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)存在嚴(yán)重異形的患者。其中男性122例，女性86例；年齡46～74歲，平均年齡(61.43±7.20)歲；合并高血壓75例，糖尿病28例，冠心病31例，高脂血癥47例；吸煙85例，飲酒43例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批號(hào)：2016135-05)，患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 多普勒超聲檢查及頸動(dòng)脈分叉類型判定 使用美國(guó)GE公司Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)，使用血管超聲探頭橫向傾斜置于胸鎖關(guān)節(jié)上方乳突肌后緣，從頸總動(dòng)脈的遠(yuǎn)心段向頸內(nèi)動(dòng)脈的起始部位，觀察頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈、經(jīng)外動(dòng)脈起始部，逐一檢查血管形態(tài)及腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，是否存在硬化斑塊，觀察血管腔中硬化斑塊厚度及血清情況。取頸總動(dòng)脈分叉部長(zhǎng)軸切面，觀察分叉形態(tài)，根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處彎曲與頸動(dòng)脈分叉點(diǎn)的距離分為：①直分叉：頸內(nèi)動(dòng)脈起始處與頸動(dòng)脈竇距離的2倍范圍內(nèi)未見(jiàn)彎曲；②直彎分叉：頸動(dòng)脈竇呈直線形，但末端可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處彎曲；③彎分叉：頸動(dòng)脈竇根部可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處彎曲。使用儀器自帶的角度測(cè)量軟件檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈中心線夾角。見(jiàn)圖1。

圖1 頸動(dòng)脈分叉部的3種類型A：直分叉；B：直彎分叉；C：彎分叉；D：頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查圖

1.2.2 頸動(dòng)脈血流速度及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)測(cè)定 使用美國(guó)GE公司Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀收集患者的頸動(dòng)脈脈沖多普勒血流頻譜，分別測(cè)定兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的收縮期峰值速度(PSV)、舒張末期速度(EDV)、阻力指數(shù)，計(jì)算PSV頸內(nèi)動(dòng)脈/PSV頸總動(dòng)脈比值。使用德國(guó)pulsion血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀測(cè)定患者的心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心臟指數(shù)、肺毛細(xì)血管嵌壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS19.0分析，本研究數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分比(%)表示，進(jìn)行方差分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同頸動(dòng)脈分叉類型分布情況比較

208例患者中頸動(dòng)脈直彎分叉占46.16%(192/416)，其次為彎分叉27.88%(116/416)、直分叉25.96%(108/416)。直分叉、彎分叉在右側(cè)的構(gòu)成比明顯高于左側(cè)，直彎分叉在右側(cè)的構(gòu)成比明顯低于左側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同頸動(dòng)脈分叉類型分布情況比較 (例，%)

(n=208)

2.2 不同分叉類型的頸動(dòng)脈血流速比較

三種不同頸動(dòng)脈分叉類型的頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈中PSV、EDV、阻力指數(shù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三種不同頸動(dòng)脈分叉類型的PSV頸總動(dòng)脈/PSV頸內(nèi)動(dòng)脈之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中直彎分叉、彎分叉的PSV頸總動(dòng)脈/PSV頸內(nèi)動(dòng)脈水平明顯高于直分叉。見(jiàn)表2。

2.3 不同分叉類型的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

三種不同頸動(dòng)脈分叉類型的心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管嵌壓之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三種不同頸動(dòng)脈分叉類型的心臟指數(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中彎分叉的心臟指數(shù)水平明顯低于直分叉。見(jiàn)表3。

表2 不同分叉類型的頸動(dòng)脈血流速比較

與直分叉比較，aP<0.05

表3 不同分叉類型的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

與直分叉比較，aP<0.05

2.4 不同分叉類型的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率比較

直分叉的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率明顯高于直彎分叉、彎分叉，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率在直彎分叉與彎分叉之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

研究者發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化的形成具有高度選擇性[5]；在血管彎曲處、分叉處、回流等復(fù)雜三維區(qū)域內(nèi)流動(dòng)，頸動(dòng)脈分叉區(qū)域是頸動(dòng)脈粥樣硬化的高發(fā)部位[6]。在相同個(gè)體中，兩側(cè)頸動(dòng)脈分叉區(qū)斑塊形成也存在差異[7]，探討上述差異有利于闡明動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制。單純從理論角度分析，頸動(dòng)脈粥樣硬化患者頸總動(dòng)脈的血流為層流，當(dāng)頸動(dòng)脈分叉血流出現(xiàn)改變時(shí)，極易在分叉部到遠(yuǎn)心段至頸內(nèi)動(dòng)脈起始部位之間形成渦流[8]，或引發(fā)血液流動(dòng)阻滯，形成斑塊[9]。研究者通過(guò)頸動(dòng)脈分叉模型對(duì)血管形態(tài)、血流特點(diǎn)與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性分析，提出了直分叉(Y型人體頸動(dòng)脈分叉模型)、直彎分叉(音叉型頸動(dòng)脈模型)、彎分叉(45度近似分叉模型)[10]。本研究分析了172例疑似頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的頸動(dòng)脈分叉類型，結(jié)果顯示，以直彎分叉為主，其次為彎分叉、直分叉；該結(jié)論與相關(guān)研究中的尸檢結(jié)果有較大差異，可能原因?yàn)轭i動(dòng)脈角度在尸檢離體狀態(tài)下與活體血管有明顯差異。

表4 不同分叉類型的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率比較 (例，%)

與直分叉比較，aP<0.05

研究者發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)心端的頸總動(dòng)脈血流速明顯低于近心端[11]，且動(dòng)脈血管腔的前部、中部及后部的血流速度也明顯減慢，當(dāng)出現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊后，血流異常更加明顯[12]。由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成是血管狹窄及血流頻譜改變的主要原因[13]，因此本研究分析了頸動(dòng)脈不同分叉類型患者的血流速度及血流動(dòng)力學(xué)特征，結(jié)果顯示，頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈中不同頸動(dòng)脈分叉類型相應(yīng)的PSV、EDV、阻力指數(shù)之間無(wú)明顯差異，但直彎分叉、彎分叉的PSV頸內(nèi)動(dòng)脈/PSV頸總動(dòng)脈水平明顯高于直分叉；提示直分叉頸內(nèi)動(dòng)脈起始部的血流速下降幅度明顯，血流速度的快速改變導(dǎo)致局部剪切應(yīng)力異常變化，更易引發(fā)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生與發(fā)展；與本研究中直分叉的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率明顯高于直彎分叉、彎分叉的結(jié)論相吻合。頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈中不同頸動(dòng)脈分叉類型相應(yīng)的心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管嵌壓之間無(wú)明顯差異，但彎分叉的心臟指數(shù)水平明顯低于直分叉；提示頸動(dòng)脈分叉類型對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的整體影響不明顯，但彎分叉患者心功能水平下降的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，會(huì)加重頸動(dòng)脈血流異?，F(xiàn)象。

綜述所述，頸動(dòng)脈分叉類型對(duì)PSV頸內(nèi)動(dòng)脈/PSV頸總動(dòng)脈、心臟指數(shù)產(chǎn)生顯著影響，且與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成明顯相關(guān)。但本研究收集的患者數(shù)偏少，且在分析中未納入患者的臨床資料，因此具有一定局限性，在今后研究中需通過(guò)多中心臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。