李克偉

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是由于嬰兒在圍產(chǎn)期大腦缺血、缺氧等因素引起的非進(jìn)行性腦損傷綜合征[1-2]，是導(dǎo)致兒童致殘的主要原因，以痙攣性雙癱較為常見?；純撼１憩F(xiàn)為異常運(yùn)動(dòng)模式、異常行為、異常姿勢(shì)等中樞性運(yùn)動(dòng)障礙，并伴有感覺、知覺、認(rèn)知和交流障礙，嚴(yán)重影響其運(yùn)動(dòng)功能和生長發(fā)育?？祻?fù)訓(xùn)練對(duì)于腦癱患兒腦神經(jīng)可塑性及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)極為重要。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦絡(luò)受損、腎精不足是本病重要的發(fā)病機(jī)制[3]；腦為元神之府，腎藏精主司生長發(fā)育，故健腦通絡(luò)、補(bǔ)腎填髓為治療之本。本研究旨在探討針刺輔助治療痙攣性雙癱型腦癱的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年10月至2018年10月我院治療的痙攣性雙癱型腦癱患兒60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組中男24例，女16例；年齡32～71個(gè)月，平均(48.2±2.1)個(gè)月；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(gross motor function classification system，GMFCS)評(píng)定Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)9例。對(duì)照組中男23例，女17例；年齡34～70個(gè)月，平均(48.4±1.8)個(gè)月；GMFCS Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)8例。兩組患兒在性別、年齡、GMFCS分級(jí)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》中關(guān)于腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合小兒痙攣性雙癱型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)GMFCS分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)；(3)年齡2～6歲；(4)下肢腓腸肌肌張力異常增高；(5)監(jiān)護(hù)人知情同意，且醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)6個(gè)月內(nèi)下肢接受過肉毒毒素注射；(2)接受過選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)；(3)正在使用抗痙攣藥物；(4)關(guān)節(jié)固定攣縮；(5)合并顱內(nèi)高壓水腫、先天性心臟病及肝腎功能不全；(6)伴有繼發(fā)性癲癇或精神發(fā)育遲滯，難以接受康復(fù)訓(xùn)練指令和評(píng)估。

1.5 治療方法 對(duì)照組給予運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，包括(1)運(yùn)動(dòng)療法：經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的治療師，以Vojta法、Bobath法等康復(fù)治療技術(shù)為主[5]，促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育，每日1次，每次40 min，療程12周。(2)作業(yè)治療：主要為提高日常生活能力、改善肢體功能、認(rèn)知功能為主，每日1次，每次30 min。(3)核心穩(wěn)定性訓(xùn)練：旨在訓(xùn)練患兒骨盆和軀干部位肌肉的穩(wěn)定和協(xié)調(diào)性，主要采用Bobath球方式訓(xùn)練，每日1次，每次10 min。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上輔助針刺治療：以體針和頭針聯(lián)合，均采用40 mm毫針。體針取雙側(cè)三陰交、足三里、內(nèi)庭、環(huán)跳、承扶、委中、涌泉及照海，內(nèi)庭、環(huán)跳、委中采用瀉法，三陰交、足三里用補(bǔ)法，余平補(bǔ)平瀉，留針30 min，行針2次。頭針取足運(yùn)感區(qū)、平衡區(qū)、百會(huì)、頂顳前斜線(下肢區(qū))，進(jìn)針得氣后快速捻轉(zhuǎn)，200次/分，留針45 min，運(yùn)針3次。頭針與體針兩組穴位隔天交替使用，療程12周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 雙下肢腓腸肌肌張力 采用改良Ashworth量表評(píng)分[6]和足背屈角角度評(píng)估兩組患兒雙下肢腓腸肌肌張力緩解情況，足背屈角角度采用關(guān)節(jié)量角器測(cè)量。

1.6.2 站立與行走、跑等功能 采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)量(gross motor function measure,GMFM)的D區(qū)(13項(xiàng))、E區(qū)(2項(xiàng))分?jǐn)?shù)變化評(píng)估站立與行走、跑等功能改善情況[7]。每一項(xiàng)指標(biāo)完成動(dòng)作90%以上為3分，完成動(dòng)作10%～90%為2分，完成動(dòng)作<10%為1分，完全不能為0分。

1.6.3 日常生活活動(dòng)能力(activity of daily living，ADL) 采用中國康復(fù)研究中心兒童ADL評(píng)定量表評(píng)估日常生活能力改善情況[7]。滿分100分，分為9大項(xiàng)，50小項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒雙下肢腓腸肌肌張力比較 見表1。

表1 兩組患兒雙下肢腓腸肌肌張力比較

注：與治療前比較，at=18.846，9.284，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=-6.389，8.234，P<0.05。

表1結(jié)果表明，治療前兩組改良Ashworth量表評(píng)分和足背屈角角度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組改良Ashworth量表評(píng)分低于治療前，足背屈角角度高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后改良Ashworth量表評(píng)分低于對(duì)照組，足背屈角角度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒站立與行走、跑功能比較 見表2。

表2 兩組患兒站立與行走、跑功能比較分)

注：與治療前比較，at=-5.645，-3.893，7.712，5.894，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=8.850，3.775，P<0.05。

表2結(jié)果表明，治療前兩組GMFM的D、E區(qū)分?jǐn)?shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組GMFM的D、E區(qū)分?jǐn)?shù)均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后GMFM的D、E區(qū)分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組ADL評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組ADL評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，at=-9.069，-15.093，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=-4.683，P<0.05。

表3結(jié)果表明，治療前兩組ADL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組ADL評(píng)分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

由于大腦組織的損害累及腦髓質(zhì)和大腦皮質(zhì)，痙攣性雙癱的患兒通常表現(xiàn)為站立和步行不能或不穩(wěn)[8]，日常生活能力低下；同時(shí)還伴有智力、言語及視聽覺障礙等，降低患兒生活質(zhì)量。

運(yùn)動(dòng)療法、康復(fù)治療技術(shù)(Bobath法、Vojta法等)、神經(jīng)發(fā)育療法以及平衡功能訓(xùn)練是痙攣性雙癱型腦癱患者的主要康復(fù)手段。通過上述康復(fù)鍛煉方案對(duì)相應(yīng)部位進(jìn)行刺激，可加速腦細(xì)胞發(fā)育，不同程度的恢復(fù)腦干脊髓的中樞神經(jīng)功能[9]。同時(shí)促進(jìn)血液流動(dòng)，改變細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境，加速局部的循環(huán)，激發(fā)大腦皮質(zhì)的興奮，緩解肌肉痙攣，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，矯正異常的運(yùn)動(dòng)模式，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[10]。本研究中，30例患者接受單純運(yùn)動(dòng)療法，經(jīng)過12周的運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療以及核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，其雙下肢腓腸肌肌張力下降，行走、跑能力提高，日常生活活動(dòng)能力獲得顯著改善，表明該治療方案具有較好的臨床療效。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痙攣性腦癱類似于中醫(yī)“五遲”“五軟”等癥狀[2]，治療應(yīng)以健腦通絡(luò)、補(bǔ)腎填髓、養(yǎng)血柔筋為主[11-12]。

針刺療法作為傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)重要組成部分，有醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血等作用[13]，在兒童腦癱治療中發(fā)揮重要角色。本研究中，我們采用頭針和體針聯(lián)合的方式，通過針感的傳導(dǎo)可以調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而改善肢體功能。結(jié)果顯示，在聯(lián)合針刺治療后，與單純運(yùn)動(dòng)療法比較，聯(lián)合治療患者改良Ashworth量表評(píng)分、足背屈角角度、GMFM的D、E區(qū)分?jǐn)?shù)變化以及ADL量表評(píng)分改善情況更具優(yōu)勢(shì)，表明針刺輔助療法在改善此類患者雙下肢腓腸肌肌張力及雙下肢站立及行走方面有顯著療效，可提高患者日常生活活動(dòng)能力。

本研究采用前瞻性臨床對(duì)照研究，探討痙攣性雙癱型腦癱患者采用針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法的療效。結(jié)果表明觀察組患者雙下肢功能、日常生活活動(dòng)能力得到顯著改善。證明了我國傳統(tǒng)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)相結(jié)合，是患兒康復(fù)的有效方法，為該類臨床病人康復(fù)提供依據(jù)。但是由于研究經(jīng)費(fèi)不足等影響，本研究周期短、樣本量少，具有一定的局限性，下一步將擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行長期隨訪，觀察臨床效果。