張振洪，胡 媛，劉東強(qiáng)，倪 明

(東莞市兒童醫(yī)院血液科，廣東 東莞 523325)

紅細(xì)胞參數(shù)，包括紅細(xì)胞(RBC)計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度(hemoglobin concentration,HGB)、平均紅細(xì)胞體積(mean corpuscular volume，MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)等的變化，是貧血病因診斷的重要線索[1]。地中海貧血[1]和缺鐵性貧血[2]患者，紅細(xì)胞都可能出現(xiàn)小細(xì)胞低色素化，而維生素A(vitamin A，VitA)缺乏，則通過(guò)影響鐵代謝，也可能導(dǎo)致出現(xiàn)小細(xì)胞低色素癥及貧血[3]。但還沒(méi)有文獻(xiàn)比較VitA缺乏、鐵缺乏及異常血紅蛋白疾病所致小細(xì)胞低色素癥或貧血的特點(diǎn)。本研究通過(guò)對(duì)東莞市3 159例學(xué)齡前兒童進(jìn)行血常規(guī)、血清鐵蛋白、VitA濃度及血紅蛋白電泳檢測(cè)，分析學(xué)齡前兒童發(fā)生貧血及紅細(xì)胞參數(shù)異常的比例；了解東莞市學(xué)齡前兒童VitA缺乏、血紅蛋白病及儲(chǔ)存鐵減少的現(xiàn)況，以及三者之間的相互影響；比較上述三種因素影響學(xué)齡前兒童紅細(xì)胞參數(shù)的特點(diǎn)，為進(jìn)一步完善貧血及紅細(xì)胞參數(shù)異常病因的篩查措施，提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

東莞市兒童醫(yī)院于2016年9月至2017年8月通過(guò)抽樣調(diào)查的方法，選取東莞市石龍鎮(zhèn)和茶山鎮(zhèn)共23所幼兒園來(lái)我院進(jìn)行健康體檢的3～6歲兒童作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍3～6歲；②家長(zhǎng)自愿參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1個(gè)月內(nèi)有急慢性呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等疾病史的兒童；②因抽血困難等原因?qū)е聶z測(cè)數(shù)據(jù)不完整或明顯偏移者；③既往有除貧血之外的血液系統(tǒng)疾病者。最終納入的兒童共3 159例，其中男性1 806例，女性1 353例，年齡(4.60±0.98)歲。本研究經(jīng)東莞市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 檢測(cè)項(xiàng)目及檢測(cè)方法

血常規(guī)采用西斯美康XT-4000全自動(dòng)五分類血細(xì)胞分析儀檢測(cè)；血清鐵蛋白采用貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)；血紅蛋白電泳采用海倫娜SPIFE3000全自動(dòng)電泳分析儀檢測(cè)；VitA濃度采用高效液相色譜法(HPLC)檢測(cè)。

1.3 分組及診斷標(biāo)準(zhǔn)

按VitA濃度分組[4]：①臨床缺乏組，為VitA濃度<0.7μmol/L(0.2mg/L)者；②亞臨床缺乏組，為VitA濃度在0.7～1.05μmol/L(0.2～0.3mg/L)者；③正常組，為VitA濃度在1.05～2.45μmol/L(0.3～0.7mg/L)者。本研究將臨床缺乏組及亞臨床缺乏組統(tǒng)稱為VitA缺乏組。紅細(xì)胞參數(shù)的正常值參照文獻(xiàn)[5]。血紅蛋白電泳結(jié)果分析[6]：①血紅蛋白F(HbF)正常值≤2%；②血紅蛋白A2(HbA2)的正常范圍為2.5%～3.5%。儲(chǔ)存鐵減少診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)<30μg/L[7]。按入組兒童的實(shí)際周歲年齡分為3歲組(n=485)、4歲組(n=946)、5歲組(n=1 071)和6歲組(n=657)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

東莞市學(xué)齡前兒童貧血發(fā)生率為8.92%(282/3 159)，其中小細(xì)胞低色素性貧血占96.10%(271/282)。VitA缺乏的兒童為1 004例(31.78%)，其中輕度缺乏957例(95.32%，957/1 004)，中重度缺乏47例(4.68%，47/1 004)。儲(chǔ)存鐵減少的兒童為204例(6.46%)。另外，此次調(diào)查共發(fā)現(xiàn)血紅蛋白電泳異常者556例，占總篩查人數(shù)的17.60%。

2.2 各年齡組SF、VitA濃度及紅細(xì)胞參數(shù)的比較

比較各年齡組SF、VitA濃度及紅細(xì)胞參數(shù)，結(jié)果顯示HGB、MCHC、RBC計(jì)數(shù)等參數(shù)比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)；而MCV、MCH、VitA濃度及SF之間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。隨后采用LSD-t對(duì)HGB、MCHC、RBC計(jì)數(shù)在各年齡組間進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示HGB、RBC計(jì)數(shù)除3歲組與4歲組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)外，其余各組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(3歲組vs.5歲組：t值分別為2.407、2.811；3歲組vs.6歲組：t值分別為4.125、4.483；4歲組vs.5歲組：t值分別為3.346、2.863；4歲組vs.6歲組：t值分別為5.208、4.771；5歲組vs.6歲組：t值分別為3.346、2.311；均P<0.05)。而MCHC在各年齡組中均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(3歲組vs.4歲組、3歲組vs.5歲組、3歲組vs.6歲組、4歲組vs.5歲組、4歲組vs.6歲組、5歲組vs.6歲組的t值分別為3.753、2.166、5.285、2.041、2.103、3.992，均P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 VitA水平、SF及紅細(xì)胞參數(shù)的性別差異

將篩查對(duì)象分為男女兩組，結(jié)果顯示，男童的MCV及SF低于女童，而HGB、MCHC及RBC計(jì)數(shù)高于女童，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而MCH、VitA濃度和紅細(xì)胞壓積(hematokrit，HCT)等參數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 各年齡組SF、VitA濃度及紅細(xì)胞參數(shù)比較

注：*組間兩兩比較顯示3歲組與4歲組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余各組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；**組間兩兩比較顯示各年齡組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 不同性別間VitA水平、SF及紅細(xì)胞參數(shù)比較

2.4 VitA缺乏對(duì)SF及紅細(xì)胞參數(shù)的影響

臨床缺乏組和亞臨床缺乏組兒童的HGB、RBC、HCT均低于正常組(HGB：t值分別為3.421、10.263；RBC：t值分別為2.347、6.642；HCT：t值分別為3.431、8.032；均P<0.05)；而臨床缺乏組與亞臨床缺乏組的HGB、HCT、RBC比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。臨床缺乏組兒童SF高于亞臨床缺乏組和正常組(t值分別為5.538、5.591，均P<0.05)，而亞臨床缺乏組和正常組的SF比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；三組兒童的MCV和MCH比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同VitA水平分組SF及紅細(xì)胞參數(shù)的比較

注：*兩兩比較結(jié)果顯示正常組與亞臨床缺乏組及臨床缺乏組比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；**兩兩比較結(jié)果顯示臨床缺乏組與正常組及亞臨床缺乏組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；***VitA分組：1正常組；2亞臨床缺乏組；3臨床缺乏組。

2.5 血紅蛋白電泳異常對(duì)SF及紅細(xì)胞參數(shù)的影響

按血紅蛋白電泳是否異常，將篩查對(duì)象分為正常組和異常組，比較兩組SF及紅細(xì)胞參數(shù)的差異，結(jié)果顯示，血紅蛋白電泳異常組兒童的HGB、MCH、MCHC、MCV及HCT參數(shù)低于正常組，而RBC及SF高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表4。

2.6 性別、年齡、VitA缺乏、儲(chǔ)存鐵減少及血紅蛋白電泳異常對(duì)紅細(xì)胞參數(shù)影響比較

采用二元邏輯回歸分析VitA缺乏、儲(chǔ)存鐵減少及血紅蛋白電泳異常這三種情況是否能夠?qū)е录t細(xì)胞參數(shù)異常，結(jié)果顯示：①VitA缺乏是貧血及MCHC降低的危險(xiǎn)因素，其OR值分別為2.023和1.433；②儲(chǔ)存鐵不足是MCH降低的危險(xiǎn)因素，OR=1.425；③隨著年齡增大，HGB濃度增加，OR=0.865，而MCHC降低，OR=1.137；④性別與MCV、MCH、MCHC呈現(xiàn)中度相關(guān)性，其中男性MCV、MCH低于女性，MCHC高于女性；⑤血紅蛋白電泳異常是貧血、MCV、MCH、MCHC、HCT降低的危險(xiǎn)因素，其OR值分別為8.470、14.780、5.688、10.214和4.306，見(jiàn)表5。

表4 血紅蛋白電泳異常與否對(duì)SF及紅細(xì)胞參數(shù)的影響分析

表5 各種因素導(dǎo)致紅細(xì)胞參數(shù)變化的邏輯回歸分析

3 討論

3.1 學(xué)齡前兒童VitA缺乏率仍較高，并可導(dǎo)致SF升高及HGB、RBC計(jì)數(shù)、MCHC降低

VitA，包括視黃醇及其衍生物，是維持人體免疫系統(tǒng)、正常視力、生長(zhǎng)和生存的關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)素。由于VitA不能被人體合成，在飲食中VitA攝入量低，但需求量較高的幼兒時(shí)期，很容易發(fā)生VitA缺乏，對(duì)兒童的健康影響極大[8]。我們的研究結(jié)果表明，我市無(wú)現(xiàn)患疾病的學(xué)齡前兒童VitA缺乏的比例為31.78%，其中絕大多數(shù)為輕度缺乏(95.32%)，明顯低于北京地區(qū)2～6歲兒童的缺乏率[9]，可能與研究對(duì)象的區(qū)域分布或南北飲食習(xí)慣差異有關(guān)，有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。雖然我們的研究未檢測(cè)紅細(xì)胞生成素(EPO)的水平，但結(jié)果分析表明VitA缺乏可導(dǎo)致HGB濃度、RBC計(jì)數(shù)、MCHC降低，這與EPO不足時(shí)引起的紅細(xì)胞參數(shù)改變一致[10]；我們還發(fā)現(xiàn)，VitA缺乏可導(dǎo)致SF濃度升高，而并未出現(xiàn)MCV及MCH降低等缺鐵的紅細(xì)胞的改變，說(shuō)明VitA缺乏可能通過(guò)降低促EPO的合成，進(jìn)而影響紅系造血及鐵代謝，這與da Cunha等[11]的研究結(jié)果一致，而其影響鐵代謝并不是導(dǎo)致紅細(xì)胞參數(shù)改變的原因，或者至少不是唯一的原因，其具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

3.2 儲(chǔ)存鐵減少是MCH降低的危險(xiǎn)因素，而并非MCV降低的危險(xiǎn)因素

SF是去鐵蛋白和鐵核心形成的復(fù)合物，是機(jī)體儲(chǔ)存及轉(zhuǎn)運(yùn)鐵的重要形式之一，其含量變化可作為判斷機(jī)體是否存在缺鐵或鐵負(fù)荷過(guò)載的指標(biāo)[12]。但對(duì)于如何定義儲(chǔ)存鐵減少，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。常用的標(biāo)準(zhǔn)為SF低于12～20μg/L，但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度不夠，而如果將診斷標(biāo)準(zhǔn)提高到小于30μg/L，雖然稍微降低了準(zhǔn)確度，但卻明顯提高了診斷的靈敏度[7]。我們的研究采用30μg/L作為儲(chǔ)存鐵減少的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，學(xué)齡前兒童儲(chǔ)存鐵減少的比例為6.46%。以30μg/L定義的儲(chǔ)存鐵減少即可成為MCH降低的危險(xiǎn)因素(OR=1.425，P<0.05)，但并非MCV降低的危險(xiǎn)因素(OR=1.035，P>0.05)，提示缺鐵可能首先導(dǎo)致MCH的異常，隨著缺鐵程度的加重，才出現(xiàn)MCV及HGB濃度的異常，這與Urrechaga等[13]的研究結(jié)果一致。

3.3 異常血紅蛋白病患者SF及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，MCV、MCH及MCHC均降低

血紅蛋白病是由于遺傳缺陷導(dǎo)致珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異?；蚝铣烧系K，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)異常的血紅蛋白，部分或完全替代了正常的血紅蛋白而引起的一組疾病，因其基因突變的類型和數(shù)量不同，臨床表現(xiàn)多樣，加之部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)此類疾病了解不多，從而導(dǎo)致這些患者，尤其是中間型及輕型的患者，未能得到很好的管理，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，且死亡率高居不下[14]。血紅蛋白電泳一直都被認(rèn)為是篩查異常血紅蛋白疾病的有效手段，且與紅細(xì)胞參數(shù)的改變存在明顯的相關(guān)性[15]。我們的結(jié)果顯示，我市學(xué)齡前兒童血紅蛋白電泳異常的比例為17.60%，我們將在后續(xù)的研究中，對(duì)這群兒童進(jìn)一步完善基因檢測(cè)。血紅蛋白電泳異常的兒童除了出現(xiàn)MCV、MCH和MCHC降低，而RBC計(jì)數(shù)升高等紅細(xì)胞參數(shù)的改變之外，還會(huì)出現(xiàn)SF的升高，這可能與異常血紅蛋白病患者，由于骨髓無(wú)效造血增加，血清鐵調(diào)節(jié)蛋白被抑制，從而導(dǎo)致鐵吸收及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)釋放鐵增加[16]有關(guān)。

綜上所述，通過(guò)對(duì)我市無(wú)現(xiàn)患疾病的學(xué)齡前兒童進(jìn)行抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)VitA缺乏、儲(chǔ)存鐵減少及異常血紅蛋白疾病(血紅蛋白電泳異常)均可引起相應(yīng)的紅細(xì)胞參數(shù)改變。其中異常血紅蛋白疾病可影響所有的紅細(xì)胞參數(shù)，出現(xiàn)典型的小細(xì)胞低色素性貧血，并伴有RBC計(jì)數(shù)和SF升高；VitA缺乏導(dǎo)致的紅細(xì)胞參數(shù)改變?yōu)镠GB和MCH降低，同時(shí)伴有RBC計(jì)數(shù)和SF升高；儲(chǔ)存鐵減少首先導(dǎo)致MCH降低，而并未影響其它紅細(xì)胞參數(shù)。通過(guò)這些特點(diǎn)，可以初步分析貧血或者小細(xì)胞低色素癥的病因，再進(jìn)一步完善相應(yīng)的檢查確診。