陳 玲，徐 琦，朱張茜，朱建碧

(溫州市人民醫(yī)院超聲科，浙江 溫州 325000)

在新生兒生后數(shù)日，動脈導(dǎo)管可自然關(guān)閉，并不會誘發(fā)相關(guān)臨床癥狀，但對存在血流動力學(xué)意義的動脈導(dǎo)管未閉是造成新生兒特別是早產(chǎn)兒死亡的主要原因[1]。研究表明[2-3]，動脈導(dǎo)管未閉與新生兒胎齡密切相關(guān)，但目前關(guān)于動脈導(dǎo)管未閉的相關(guān)研究多見于極早產(chǎn)兒的病例，而有關(guān)不同胎齡新生兒自然關(guān)閉時間的對比研究并不多見。為此，本研究選取本院80例新生兒，分析不同胎齡早產(chǎn)兒和足月兒動脈導(dǎo)管自然閉合時間及其對血壓(blood pressure，BP)、外周血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index，SVRI)和心臟指數(shù)(cardiac index，CI)變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月至2018年10月于溫州市人民醫(yī)院產(chǎn)科分娩的80例新生兒作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：血氧、心率等生命體征平穩(wěn)；獲得新生兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有胎糞吸入綜合征、新生兒持續(xù)肺動脈高壓、新生兒窒息、重癥感染、先天性畸形、遺傳性疾病、出生后需應(yīng)用血管活性藥物等。根據(jù)新生兒胎齡的不同進(jìn)行分組，其中胎齡<32周為早期早產(chǎn)兒組(23例)，胎齡32～33+6周為中期早產(chǎn)兒組(21例)，胎齡34～36+6周為晚期早產(chǎn)兒組(19例)，胎齡≥37周為足月兒組(17例)。早期早產(chǎn)兒組男10例，女13例；胎齡29～31周，平均(30.36±0.33)周。中期早產(chǎn)兒組男13例，女8例；胎齡32～33+6周，平均(32.56±0.25)周。晚期早產(chǎn)兒組男8例，女11例；胎齡34～36+6周，平均(34.65±0.43)周。足月兒組男10例，女7例；胎齡37～40周，平均(38.44±1.23)周。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司，Vivid 7型)，在新生兒安靜狀態(tài)下監(jiān)測動脈導(dǎo)管的關(guān)閉情況。采用超聲心動圖，取新生兒胸骨上窩主動脈長軸切面或胸骨大動脈短軸切面對動脈導(dǎo)管進(jìn)行觀察，并與彩色多普勒進(jìn)行結(jié)合以明確動脈導(dǎo)管的大小和開口情況。

1.2.2 藥物干預(yù)

根據(jù)不同新生兒的自身情況，給予布洛芬進(jìn)行治療。用藥指征[4]：①臨床出現(xiàn)有血流動力學(xué)意義的動脈導(dǎo)管未閉癥狀，如低血壓、不能耐受喂養(yǎng)、呼吸困難加重未能脫離呼吸支持、脈壓差升高、心臟雜音明顯、心率加快等；②心臟彩色超聲檢查提示動脈導(dǎo)管直徑高于1.50mm，主動脈直徑高于1.40mm，左肺動脈舒張期血流速度高于0.20m/s或左肺動脈血流速度高于0.42m/s。布洛芬服用方法：對符合上述用藥指征的新生兒，給予鼻飼布洛芬混懸滴劑液(國藥準(zhǔn)字：H19991012)，初始劑量10mg/kg，分別在24、48h后，給予5mg/kg。

1.2.3 BP、SVRI及CI的檢測

通過血壓計(jì)(美國GE公司，DINAMAP?Procare 100型)配合手臂袖帶進(jìn)行無創(chuàng)血壓測量，記錄收縮壓(systolic blood pressure，SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)，并將所得結(jié)果輸入超聲心排出量監(jiān)測儀，對SVRI和CI進(jìn)行計(jì)算、重復(fù)測量3次后，取其均值為最終所測值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組新生兒動脈導(dǎo)管自然閉合率的比較

各組新生兒不同時間動脈導(dǎo)管自然閉合率的比較，存在明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1 各組新生兒動脈導(dǎo)管自然閉合率的比較 [n(%)]

2.2 各組新生兒應(yīng)用布洛芬的治療情況

晚期早產(chǎn)兒組與足月兒組均未應(yīng)用布洛芬，早期早產(chǎn)兒組應(yīng)用布洛芬治療7例，中期早產(chǎn)兒組應(yīng)用布洛芬治療1例。結(jié)果顯示，各組布洛芬應(yīng)用率的比較，存在明顯差異(χ2=15.31，P<0.05)。其中，早期早產(chǎn)兒組布洛芬應(yīng)用率較晚期早產(chǎn)兒組、足月兒組明顯升高(χ2值分別為4.92、4.34，均P<0.05)，而與中期早產(chǎn)兒組比較，并無明顯差異(χ2=3.29，P>0.05)。

2.3 各組新生兒動脈導(dǎo)管關(guān)閉前后SBP和DBP的比較

各組新生兒動脈導(dǎo)管關(guān)閉后SBP和DBP較關(guān)閉前均明顯升高(P<0.05)，各組新生兒動脈導(dǎo)管關(guān)閉前、關(guān)閉后SBP和DBP的組間比較，存在明顯差異(P<0.05)。見表2。

2.4 各組新生兒動脈導(dǎo)管關(guān)閉前后SVRI的比較

各組新生兒動脈導(dǎo)管關(guān)閉后SVRI較關(guān)閉前明顯升高(P<0.05)，且各組SVRI的組間比較，存在明顯差異(P<0.05)。見表3。

2.5 各組新生兒動脈導(dǎo)管關(guān)閉前后CI的比較

早、中、晚期早產(chǎn)兒組動脈導(dǎo)管關(guān)閉后CI較關(guān)閉前明顯下降(P<0.05)，而足月兒組動脈導(dǎo)管關(guān)閉后CI與關(guān)閉前比較，并無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表2 各組新生兒動脈導(dǎo)管關(guān)閉前后SBP和DBP的比較

注：與早期早產(chǎn)兒組比較，aP<0.05；與中期早產(chǎn)兒組比較，bP<0.05；與晚期早產(chǎn)兒組比較，cP<0.05。

表3 各組新生兒動脈導(dǎo)管關(guān)閉前后SVRI的比較 (dscm-5

Table 3 Comparison of SVRI before and after closure of neonatal ductus arteriosus in each group (dscm-5

表3 各組新生兒動脈導(dǎo)管關(guān)閉前后SVRI的比較 (dscm-5

組別例數(shù)(n)關(guān)閉前關(guān)閉后tP早期早產(chǎn)兒組23991±1561429±2098.05<0.01中期早產(chǎn)兒組211209±158a1549±156a7.02<0.01晚期早產(chǎn)兒組191224±184a1622±198a6.42<0.01足月兒組171259±233a1432±235bc2.160.04F35.979.05P<0.01<0.01

注：與早期早產(chǎn)兒組比較，aP<0.05；與中期早產(chǎn)兒組比較，bP<0.05；與晚期早產(chǎn)兒組比較，cP<0.05。

表4 各組新生兒動脈導(dǎo)管關(guān)閉前后CI的比較 [L/(m2

Table 4 Comparison of CI before and after closure of neonatal ductus arteriosus in each group [L/(m2

表4 各組新生兒動脈導(dǎo)管關(guān)閉前后CI的比較 [L/(m2

組別例數(shù)(n)關(guān)閉前關(guān)閉后tP早期早產(chǎn)兒組233.48±0.492.77±0.604.40<0.01中期早產(chǎn)兒組213.09±0.55a2.46±0.42a4.17<0.01晚期早產(chǎn)兒組193.02±0.64a2.59±0.36a2.550.02足月兒組173.33±0.47a3.09±0.34abc1.710.10F4.986.06P0.01<0.01

注：與早期早產(chǎn)兒組比較，aP<0.05；與中期早產(chǎn)兒組比較，bP<0.05；與晚期早產(chǎn)兒組比較，cP<0.05。

3 討論

3.1 不同胎齡新生兒動脈導(dǎo)管自然閉合時間的差異性

血液循環(huán)的重要通道在于動脈導(dǎo)管在胎兒期的被動開放，在足月兒出生后，約15h可出現(xiàn)功能性關(guān)閉，約有80%者在生后3個月解剖性關(guān)閉[5]。新生兒出生后因體肺循環(huán)壓力的改變使得血液分流由胎兒期的右向左變?yōu)檠h(huán)過渡期的雙向分流，最終變?yōu)榉€(wěn)定期的左向右分流[6]。動脈導(dǎo)管未閉與胎齡存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，健康足月兒動脈導(dǎo)管關(guān)閉時間多見于出生1d內(nèi)。研究報(bào)道，多數(shù)足月兒在出生4h內(nèi)出現(xiàn)動脈導(dǎo)管收縮[7]。本研究通過超聲心動圖對不同胎齡新生兒動脈導(dǎo)管自然關(guān)閉的情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各組新生兒不同時間動脈導(dǎo)管自然閉合率的比較，存在明顯差異。其中，足月兒出生1d內(nèi)動脈導(dǎo)管自然閉合率為88.24%(15/17)。國外研究報(bào)道，胎齡低于30周的極低出生體重兒在生后3d內(nèi)動脈導(dǎo)管閉合率為45.9%[8]。國內(nèi)研究顯示，在極低出生體重兒中，胎齡≤32周的早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉發(fā)生率為16.17，較胎齡>32周的發(fā)生率(7.21%)明顯升高[9]。另有研究顯示，在胎齡為23～25周的早產(chǎn)兒中，有69.09%(114/165)出現(xiàn)有血流動力學(xué)意義的動脈導(dǎo)管未閉，均行手術(shù)治療或藥物治療[10]。早產(chǎn)兒生后需機(jī)械通氣，預(yù)防感染，發(fā)育未成熟使得動脈導(dǎo)管收縮或解剖重建失敗，同時肺清除能力減弱，使得循環(huán)中前列腺素E2增高[11]等原因均有可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒動脈導(dǎo)管自然閉合率明顯低于足月兒。

3.2 不同胎齡新生兒動脈導(dǎo)管自然閉合時間對CI和SVRI的影響

在動脈導(dǎo)管關(guān)閉后，容量負(fù)荷與壓力負(fù)荷均發(fā)生改變，心室壁張力、左心室舒張內(nèi)徑及心室內(nèi)壓力均明顯升高[12]。作為評估心肌收縮力的客觀指標(biāo)，心排出量受心肌收縮力、心率、前負(fù)荷、后負(fù)荷的影響。SVR取決于阻力血管系統(tǒng)，受阻力血管直徑的影響，是評估左心后負(fù)荷的重要參數(shù)[13]。因早產(chǎn)兒體表面積較小，本研究采用SVRI、CI以分析動脈導(dǎo)管關(guān)閉前后負(fù)荷關(guān)閉的情況，以盡可能減少誤差。本研究用超聲心排出量監(jiān)測儀對新生兒血流動力學(xué)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各組新生兒動脈導(dǎo)管關(guān)閉后SVRI較關(guān)閉前明顯升高，且各組SVRI的組間比較，存在明顯差異。其次，本研究發(fā)現(xiàn)，早、中、晚期早產(chǎn)兒組動脈導(dǎo)管關(guān)閉后CI較關(guān)閉前明顯下降，而足月兒組動脈導(dǎo)管關(guān)閉后CI與關(guān)閉前比較，并無明顯差異，但呈現(xiàn)下降趨勢。可能因入組例數(shù)較少而未能發(fā)現(xiàn)足月兒CI在動脈導(dǎo)管關(guān)閉前后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此今后需增加樣本量以進(jìn)一步分析。

3.3 不同胎齡新生兒動脈導(dǎo)管自然閉合時間對SBP和DBP的影響

SBP、DBP均由SVRI、心排出量共同決定，通常而言，SBP主要反映每搏輸出量的變化情況，而DBP主要反映SVRI的變化情況。研究表明，DBP受動脈導(dǎo)管未閉影響較大，出現(xiàn)有血流動力學(xué)意義的動脈導(dǎo)管未閉時，每搏輸出量增多，SVR減少，而SBP可能不變，但DBP減少，提示DBP下降是有血流動力學(xué)意義的動脈導(dǎo)管未閉的重要標(biāo)志[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，各組新生兒動脈導(dǎo)管關(guān)閉后SBP和DBP較關(guān)閉前均明顯升高，各組新生兒動脈導(dǎo)管關(guān)閉前、關(guān)閉后SBP和DBP的組間比較，存在明顯差異。有研究發(fā)現(xiàn)，如果出生7d存在動脈導(dǎo)管未閉，SBP和DBP均減少[15]，因此有關(guān)動脈導(dǎo)管未閉對SBP與DBP的具體影響仍需今后深入分析。

綜上所述，隨著胎齡的增加，在出生早期(≥24h)動脈導(dǎo)管自然閉合率升高，且不同胎齡的早產(chǎn)兒與足月兒動脈導(dǎo)管關(guān)閉后血流動力學(xué)及血壓波動明顯，對早產(chǎn)兒應(yīng)及時應(yīng)用超聲心動圖與超聲心排出量監(jiān)測儀以盡早發(fā)現(xiàn)并對動脈導(dǎo)管未閉合者進(jìn)行治療。