孫大可，錢曉萍，*，曹 馨，陳 喆，江翊國，葉曉麗

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院 藥學(xué)部，蘇州 215153；2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，蘇州市立醫(yī)院，蘇州 215002

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），系指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師適宜審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈使用的成品輸液的過程，其性質(zhì)屬藥品處方調(diào)劑部門。本院為新建的醫(yī)院，于2016年5月正式啟用，PIVAS 在2017年8月開始投入使用。隨著醫(yī)院影響力的提升，住院病人數(shù)量明顯增加，PIVAS 業(yè)務(wù)更加繁忙。因此人力資源的緊缺與日益增長的臨床輸液需求之間的矛盾凸顯，主要表現(xiàn)為：PIVAS 輸液批次分配不合理，導(dǎo)致首批輸液調(diào)配壓力過大，延長了調(diào)配時間，影響了成品輸液的供應(yīng)，造成某些藥物存放時間過長、影響輸液安全[1]。由于臨床特殊需求增多，致使很多批次已確認(rèn)并完成貼簽、擺藥、核對的輸液而臨時不用，造成藥師的重復(fù)勞動，增加了調(diào)配風(fēng)險(xiǎn)?；诖?，本院PIVAS 依托信息系統(tǒng)對輸液批次進(jìn)行了合理設(shè)定并予以優(yōu)化，取得良好效果。

1 原因與分析

1.1 原有HIS 系統(tǒng)中自動排批規(guī)則設(shè)置不合理

首先容積規(guī)則不合理：不能根據(jù)每個病區(qū)的特點(diǎn)個性化設(shè)置每批次的液體總量，造成大多病區(qū)C1批（第一批需調(diào)配批次）液體總量過多，增加了藥師C1 批的調(diào)配壓力，并影響某些給藥時效較短輸液的穩(wěn)定性。其次頻次優(yōu)先規(guī)則設(shè)置不合理：使一些BID、TID 的治療藥物的首次用藥沒有排在C1 批次，造成手動更改批次增多，降低藥師的審方效率。

1.2 藥師排批偏差

所有輸液批次由系統(tǒng)自動生成后，護(hù)士不用排批，直接提交醫(yī)囑至PIVAS，醫(yī)囑信息進(jìn)入PIVAS審方系統(tǒng)后，先由藥師審核醫(yī)囑的合理性，再由其根據(jù)容量規(guī)則、給藥頻次、聯(lián)合用藥先后順序、藥物滴速等方面來修改與確認(rèn)輸液批次。對此藥師很難在短時間內(nèi)合理地修改并確認(rèn)，可能存在較大偏差。

1.3 臨床特殊情況

在臨床上經(jīng)常會出現(xiàn)由于患者做CT、MRI 檢查或腎透析、放療、高壓氧艙等而推遲輸液治療，以及輸液方案隨病情進(jìn)展而進(jìn)行調(diào)整的情況。如此變動發(fā)生了連鎖反應(yīng)：由于各批次一經(jīng)確認(rèn)，系統(tǒng)不能隨意更改，導(dǎo)致醫(yī)生需要頻繁更改醫(yī)囑來調(diào)整輸液方案，增加了重復(fù)用藥等不合理醫(yī)囑的可能性；護(hù)士電話通知某輸液臨時不用需要打包后，藥師由此頻繁進(jìn)倉找藥，致效率過于低下，且因存在接收信息與加藥之間的時間差，容易造成臨床各病區(qū)的特殊需求得不到及時的解決，影響了病人的輸液治療。

2 解決方法

2.1 優(yōu)化容量規(guī)則

根據(jù)臨床各病區(qū)用藥特點(diǎn)，個性化制定輸液容量規(guī)則。例如，兒科病區(qū)以使用50 mL 的輸液為主，且滴速較慢，則兒科每批次輸液總量設(shè)定為150 mL即能滿足需求；腫瘤內(nèi)科輸液量較多，則每批次輸液總量設(shè)定為350 mL。輸液個性化制定后，既能保證藥師每批次調(diào)配數(shù)量合理，縮短了調(diào)配時間，及時將輸液送達(dá)病區(qū)，又保證了病人輸液能及時銜接，不會發(fā)生沒有輸液可用或者因輸液過多，導(dǎo)致部分輸液放置時間過長而影響藥物穩(wěn)定性的情況。

2.2 設(shè)置頻次、溶媒劑量優(yōu)先規(guī)則

各給藥頻次具有優(yōu)先級別。在bid、tid、qid、q4h、q6h、q8h、q12h 等頻次中，第一次醫(yī)囑應(yīng)優(yōu)先放置在C1 批，保證藥物及時使用，充分發(fā)揮藥物療效，使其更符合時辰藥理學(xué)、藥代動力學(xué)的用藥原則；剩余次序按HIS 系統(tǒng)中默認(rèn)的醫(yī)囑執(zhí)行時間設(shè)定調(diào)配批次。同時根據(jù)各病區(qū)輸液溶媒使用特點(diǎn)，分別設(shè)定溶媒大劑量優(yōu)先與小劑量優(yōu)先規(guī)則，在保障用藥安全合理的前提下，尊重臨床工作習(xí)慣，予以配合。

2.3 尊重護(hù)士、優(yōu)化排批次流程

（1）與藥師相比，護(hù)士更熟悉每位患者的病情及器官功能狀態(tài)，甚至情緒波動、依從性等，這些情況都可能影響到輸液的滴速。護(hù)士預(yù)先修改批次能真正實(shí)現(xiàn)個體化輸注藥物。

（2）同樣體積不同藥物的輸液滴速差異較大，如10 mg 阿加曲班加入250 mL 溶媒中，按說明書要求靜滴3 h 以上，而普通藥物250 mL 溶媒只需靜滴1 h 左右；0.5 g 注射用鹽酸萬古霉素加入100 mL 溶媒中，按說明書要求靜滴1h 以上，而普通藥物100mL的溶媒只需靜滴30 min 左右。護(hù)士是輸液的操作者，給予其排批的權(quán)限，恰當(dāng)?shù)念A(yù)先排批使輸注更合理。

（3）臨床各病區(qū)有不同的輸液習(xí)慣，有些藥物聯(lián)合使用，輸液的先后次序幾乎不會影響臨床的治療效果；但在不同的臨床科室輸注的先后次序可能并不相同。護(hù)士預(yù)先排批，有利于PIVAS 和病區(qū)的緊密協(xié)作，保障輸液質(zhì)量，達(dá)到最佳治療效果。

（4）藥師最終確認(rèn)批次。通常綜合以下原則作出判斷和調(diào)整：①時辰藥理學(xué)與給藥順序。抗生素藥物、抗高血壓藥物、抗心絞痛藥物和糖皮質(zhì)激素類藥物的最佳給時間在7:00～10:00，一般在C1 批輸注；腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞具有不同的生物節(jié)律，腫瘤細(xì)胞在10:00 時生長最旺盛，而正常細(xì)胞在16:00 時生長最快，因此，選擇10:00 作為抗腫瘤藥物使用的最佳時間，可使正常細(xì)胞受損率最低，腫瘤細(xì)胞殺傷率最高，故宜將抗腫瘤藥物放到C2 批次執(zhí)行[2]。當(dāng)幾種抗腫瘤藥物聯(lián)用時，可因給藥先后順序不同導(dǎo)致藥效降低、甚至發(fā)生不良反應(yīng)。如順鉑聯(lián)合紫杉醇化療，如果先用順鉑，緊接著用紫杉醇聯(lián)合化療，或兩藥聯(lián)合使用，則順鉑能延緩紫杉醇的排泄，增加骨髓抑制作用，引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，兩藥聯(lián)用時應(yīng)先用紫杉醇，待紫杉醇基本代謝后再用順鉑[3]。②不同藥物滴速不同。藥物的滴注速度不同，如硫辛酸注射液溶媒量100～250 mL，要求30 min滴完。藥師審方時，應(yīng)充分考慮藥物的滴速，估算該批次劃分是否合理。輸液排批次流程圖見圖1。

圖1 輸液排批次流程圖

2.4 增加“改空包”功能，滿足特殊需求

護(hù)士提前通知PIVAS：某一份輸液不要調(diào)配，需打包至病區(qū)，審方的藥師可利用HIS 系統(tǒng)“改空包”功能，及時更改這份輸液的發(fā)藥類型，倉內(nèi)調(diào)配的藥師使用PDA 掃描到這份醫(yī)囑二維碼時[4]，PDA通過語音與屏幕顏色改變作為雙重提醒，告知藥師此份輸液為“改空包”，需要單獨(dú)挑選出來打包送至病區(qū)。此項(xiàng)功能不需要醫(yī)生停止醫(yī)囑、再重新開具醫(yī)囑調(diào)整輸液批次，也不需要藥師專門在大批輸液中單獨(dú)挑選該份輸液，既可簡化流程，又能減少臨床醫(yī)、護(hù)、藥的工作量，很好地配合了臨床復(fù)雜多變的治療需求，使病人得到更好的治療。

3 結(jié)果

3.1 縮短藥師排批時間，使排批更合理

本院PIVAS 自2018年1月優(yōu)化批次系統(tǒng)后，排批流程改為護(hù)士預(yù)先修改排批、最終藥師確認(rèn)排批的工作模式，大大縮短了PIVAS 藥師確認(rèn)排批的時間，由之前每個病區(qū)需用10 min 左右，縮減至2 min 左右，僅為原先20%的工作量，顯著提高了排批效率。同時，優(yōu)先排妥批次，更能符合醫(yī)療需求，特別體現(xiàn)在遇到輸液調(diào)整、病人臨時請假、特殊藥品用藥次序變動等情況時，顯得更加從容。

3.2 批次分配更合理，輸液質(zhì)量有保證

改進(jìn)后，藥師C1 批調(diào)配總量占比明顯下降（見表1），平均值從74.7%降至57.1%，通過SPSS 16.0配對樣本t 檢驗(yàn)，t=8.017，P=0.001（P＜0.01），系統(tǒng)優(yōu)化前后差異有極顯著性意義。事實(shí)說明，合理的分配各批次工作量，減緩了藥師首批輸液調(diào)配壓力，使成品輸液及時出倉并準(zhǔn)時送達(dá)各個病區(qū)，保證了臨床的用藥秩序，同時避免了第一批輸液的大量堆積，更好地保證了成品輸液的質(zhì)量。

表1 批次系統(tǒng)優(yōu)化前后C1 批與C2 批占比比較

3.3 滿足臨床特殊需求，提升各方工作效率

“改空包”功能的開發(fā)，避免醫(yī)、護(hù)與藥師的重復(fù)勞動。從2018年1月至5月各病區(qū)“改空包”總數(shù)達(dá)767 份。隨著病區(qū)不斷的增加，此功能的開發(fā)應(yīng)用必將對PIVAS 工作效率的提升起到推動作用。

4 討論

PIVAS 輸液批次系統(tǒng)優(yōu)化后，改變了傳統(tǒng)藥品調(diào)配、給藥時間不合理的現(xiàn)象，能有效統(tǒng)籌安排各個環(huán)節(jié)，優(yōu)化人力資源調(diào)配，降低超出給藥時效的用藥隱患，減少藥品消耗損失，提高科室間的有效溝通及患者滿意度。由于臨床用藥方案的個體差異，該系統(tǒng)仍存在一定局限性，在實(shí)際工作中，藥學(xué)人員仍應(yīng)根據(jù)臨床用藥情況，做出相應(yīng)調(diào)整。論其本質(zhì)，PIVAS 輸液批次設(shè)計(jì)是對處方的優(yōu)化，依托信息系統(tǒng)與PDA 掃碼識別，運(yùn)用時辰藥理學(xué)設(shè)計(jì)最佳用藥時間，以藥代動力學(xué)確定最佳用藥間隔頻次，并個性化設(shè)置液體總量來優(yōu)化批次順序，使靜脈輸液達(dá)到更好地療效，大大地提高了PIVAS 的工作效率，真正做到為病人的用藥安全保駕護(hù)航。