許 嶺，盧 弢*，王華利

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第二醫(yī)院）1 藥學(xué)部；2 肝病內(nèi)分泌科，南京 210003

肝炎進(jìn)入肝硬化失代償期，肝臟纖維化持續(xù)進(jìn)展，且因門(mén)脈高壓、低蛋白血癥、水鈉潴留等多種病理因素引起腹腔內(nèi)積液及多種并發(fā)癥。血色病是人體6 號(hào)染色體突變引起的鐵代謝異常，使體內(nèi)鐵質(zhì)過(guò)多沉積，導(dǎo)致細(xì)胞病變，累及肝臟、內(nèi)分泌腺及心臟，加重了肝硬化病程[1，2]。本文通過(guò)對(duì)一例乙型肝炎肝硬化失代償期合并血色病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，積累了對(duì)危重肝病治療用藥方面的基本經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料

某50 歲男性患者，因肝硬化、反復(fù)乏力、納差并體重下降入院。既往行“脾切除術(shù)”。該患乙肝肝硬化在2012年發(fā)生病毒學(xué)突破，給予恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒治療至今，乙型肝炎病毒定量均為陰性，但肝功能始終未能完全正常。2018年7月1日出現(xiàn)體重進(jìn)行性下降，皮膚色素沉著，檢查提示：鐵蛋白2 578.00 μg·L-1；不飽和鐵結(jié)合力3.0 μmol·L-1；總鐵結(jié)合力（TiBC）33.5 μmol·L-1；血清鐵飽和度91.045%；磁共振成像提示：鐵沉積；肝穿刺活檢提示：彌漫性肝細(xì)胞及膽管細(xì)胞內(nèi)含鐵血紅素樣顆粒沉積。遺傳性血色病相關(guān)基因檢測(cè)：未檢測(cè)到HFE/HJV/HAMP/TFR2[3]/SLC40A1 基因的突變。明確患者肝炎肝硬化合并血色病。

其后患者先后兩次入院，臨床藥師對(duì)這兩次入院的用藥過(guò)程開(kāi)展了藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

2 主要治療經(jīng)過(guò)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 治療經(jīng)過(guò)

2018年10月11日第一次入院診斷：①肝炎肝硬化；②血色??；③食管胃靜脈曲張；④低蛋白血癥?；颊叽_診為肝硬化和血色病，臨床醫(yī)生結(jié)合患者現(xiàn)病史及《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》、《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》、《美國(guó)肝病學(xué)會(huì)血色病診治指南要點(diǎn)》等，給予前列地爾改善微循環(huán)，阿德福韋酯與恩替卡韋抗乙肝病毒，丁二磺酸腺苷蛋氨酸改善瘀膽等對(duì)癥綜合治療，并予利尿、維持電解質(zhì)、降低門(mén)脈壓力等。行放血治療將體內(nèi)貯積過(guò)多的鐵排出，減輕組織損害，放血后檢查血常規(guī)，血紅蛋白低于正常水平，不宜再行放血治療，后改為口服地拉羅司分散片，本次藥物治療過(guò)程見(jiàn)表1。治療后，患者乏力等癥狀改善，鐵蛋白下降，于10月22日出院。

表1 患者第1 次住院（20181011-20181022）的藥物治療過(guò)程

患者出院不久，于10月30日又因“反復(fù)乏力、納差，腹脹一周”第二次入院，診斷：①肝炎肝硬化；②血色?。虎奂毙阅I功能不全；④食管胃靜脈曲張；⑤腹腔積液。

本次診斷多同上次，增加了腎功能不全及腹腔積液。其治療一如常規(guī)，繼續(xù)予以護(hù)肝退黃、抗病毒、祛鐵、改善微循環(huán)。因患者口服祛鐵劑出現(xiàn)了急性腎功能不全，予以停用祛鐵劑，并予以利尿劑治療。第二次藥物治療過(guò)程見(jiàn)表2。

表2 患者第2 次住院（20181030-20181116）的藥物治療過(guò)程

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.2.1 對(duì)肝炎肝硬化的治療 對(duì)乙型肝炎發(fā)展成肝硬化的患者，堅(jiān)持進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)范的抗乙肝病毒治療，可在一定程度上防止肝纖維化的發(fā)展[4]?；颊呤褂枚《撬嵯佘盏鞍彼徇M(jìn)行保肝治療，有助于防止肝內(nèi)膽汁淤積；依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》，藥師建議患者將抗乙肝病毒藥恩替卡韋和阿德福韋酯更換成恩替卡韋和替諾富韋酯?；颊叱鲇诮?jīng)濟(jì)因素考慮，維持使用阿德福韋酯。

2.2.2 腹水的用藥監(jiān)護(hù) 腹水是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[5]，常用利尿劑螺內(nèi)酯、呋塞米、托拉塞米等治療腹水。該患者服用了螺內(nèi)酯和托拉塞米，以糾正電解質(zhì)紊亂；在使用利尿劑期間需控制體重減輕的速度，為防止出現(xiàn)利尿劑誘發(fā)的低鈉血癥或腎功能衰竭[6]，給予托伐普坦以減少集合管對(duì)水的重吸收，從而改善肝硬化腹水及周?chē)M織水腫，且該藥幾乎不影響心臟、腎臟功能[7]。長(zhǎng)期使用利尿劑的患者，一般給予氯化鉀預(yù)防出現(xiàn)低血鉀，密切監(jiān)測(cè)患者腎功能和電解質(zhì)平衡。

肝硬化腹水，特別是頑固型腹水或大量放出腹水會(huì)發(fā)生循環(huán)功能障礙（post-paracentesis circulatory dysfunction，PICD），導(dǎo)致內(nèi)臟血管擴(kuò)張[8]。為此，患者使用特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白，降低門(mén)脈壓力，防止血管擴(kuò)張[9]。

2.2.3 血色病的治療 該患者多次檢測(cè)總鐵結(jié)合力及鐵蛋白，均提示極高值，肝活檢血色病診斷明確，體內(nèi)鐵貯存過(guò)多會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，易并發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致敗血癥。在血色病的治療中，靜脈放血治療是最有效和主要的治療選擇，對(duì)已形成的肝硬化雖不能逆轉(zhuǎn)，但可降低門(mén)脈壓力。治療期間無(wú)需低鎂飲食，但應(yīng)避免補(bǔ)充維生素C 和鐵劑，禁止飲酒[10]。遵醫(yī)囑行放血治療，排出體內(nèi)多余的鐵質(zhì)，改善癥狀。每放血一次200 mL 后檢測(cè)血常規(guī)，當(dāng)血紅蛋白降至95 g·L-1時(shí)，不宜再行放血。

根據(jù)《美國(guó)肝病學(xué)會(huì)血色病診治指南要點(diǎn)》，可適宜口服鐵螯合劑地拉羅司，但長(zhǎng)期服用該藥可能會(huì)產(chǎn)生腎毒性?；颊呖诜乩_司分散片20 天（11月7日）時(shí)，出現(xiàn)了急性腎功能不全，臨床藥師建議停用有腎損作用的阿德福韋酯，也停用了地拉羅司，腎功能逐漸恢復(fù)。復(fù)查腎功能示肌酐131，估算腎小球?yàn)V過(guò)率54.31，腎功能趨向好轉(zhuǎn)。

2.3 用藥教育

臨床藥師全程指導(dǎo)患者用藥，告知堅(jiān)持長(zhǎng)期抗乙肝病毒的重要性，叮囑患者必須按時(shí)、按量服藥，不得隨意停藥，并定期復(fù)查。使用利尿劑期間，需要低鹽飲食，每日鈉攝入量不得超過(guò)2 g。在飲食上，因腹水消退可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失，建議多吃高蛋白食物，如雞蛋、瘦肉等，首選易消化，多纖維的食物。要忌煙酒。叮囑患者地拉羅司分散片應(yīng)在餐前30min 并于每日相同時(shí)間服用，如出現(xiàn)皮疹，不要驚慌，一般可自行消退，如情況嚴(yán)重，需停藥并及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。

3 小 結(jié)

該患者所得乙型肝炎肝硬化失代償期合并血色病，需長(zhǎng)期服藥治療。臨床藥師參與了患者的藥物治療全過(guò)程，重點(diǎn)對(duì)肝硬化和血色病治療用藥提出合理化調(diào)整，監(jiān)護(hù)患者肝腎功能，配合醫(yī)生為該患者制定了個(gè)體化的用藥方案，從抗病毒治療藥的選擇、利尿藥的合理應(yīng)用、評(píng)價(jià)藥物療效、規(guī)避藥品不良反應(yīng)等方面，為醫(yī)患提供了藥學(xué)服務(wù)，提高了治療危重疾病的安全性、有效性。