石玉英，段訓新，胡志堅,毛衛(wèi)未，韓峰

(九江學院附屬醫(yī)院檢驗科，江西 九江332000)

隨著我國經濟及醫(yī)療水平的發(fā)展，我國已進入老齡化社會，心腦血管疾病已成為我國老年人疾病死亡的重要原因之一，尤其是短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischem ic attack,TIA)發(fā)病率明顯升高。TIA患者復發(fā)腦卒中的風險很高，而且早期更易發(fā)生腦卒中[1]，TIA患者7d內腦卒中的發(fā)生率高達21%～25%[2-3]，進一步加重病情，影響患者的日常生活質量，且需要承擔昂貴的醫(yī)療費用，也給患者及其家屬造成了極大的心理壓力。TIA是發(fā)生腦卒中的重要預警信號,因此在TIA發(fā)生后,降低患者早期腦卒中的發(fā)生率、及時評價早期卒中風險顯得尤為重要。雖然目前應用ABCD2評分能夠很好的預測短期腦卒中的風險[4],但ABCD2僅以臨床癥狀為主要評分依據，沒有把TIA的病史、病因、心房顫動等相關因素以及影像學、生化指標等相關輔助檢查納入評分，且TIA的臨床表現缺乏特異性，單純依靠臨床特點預測腦卒中風險還存在一定的局限性，對臨床工作指導意義欠佳[5]。本研究主要分析TIA患者血清可溶性CD40L和CD147表達水平評估TIA后早期腦卒中風險，為臨床能夠很好的預測短期腦卒中的風險提供準確、快速的早期診斷及病情評估的新指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013年8月至2017年l2月入住九江學院附屬醫(yī)院神經內科新發(fā)TIA患者136例，男 86例,女 50例,年齡 40～76歲,平均年齡(65.4±8.12)歲。診斷符合第4屆全國腦血管病會議所制定的短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中的診斷標準,均經過頭顱MRI予以確診。排除感染、腦出血、腫瘤和自身免疫性疾病。健康對照組60例，其中男36例，女 24例，平均年齡年齡(65.8±4.1)歲，均系無感染、腫瘤及自身免疫性疾病的健康成年人，頭顱CT檢查無顱內疾病。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。TIA組及對照組患者家屬均已告知并簽署知情同意書，并經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 血清sCD40L和sCD147水平檢測 所有入選者均在發(fā)病后24h內抽取空腹靜脈血3ml，自然凝固30 min后，常溫 3000 r／min離心 15min，分離血清于EP管中，置-70℃低溫冰箱保存待檢。應用酶聯免疫吸附法(ELISA)成批檢測血清中sCD40L(德國 Bender Medsystems公司)和 sCD147(美國R&D Systems公司)水平，具體步驟嚴格按照說明書操作并在MULTISKAN ASCENT酶標比色儀(芬蘭)上檢測吸光度(主波長450nm，副波長 540nm)，記錄吸光度值，分析數據。

1.2.2 終點事件(腦卒中)判斷 以發(fā)病后第7d為終點事件時間，觀察TIA患者是否發(fā)生腦卒中分為腦卒中組38例，男25例,女13例,平均 (70.3±10.2)；TIA 組 98例，男 60例,女 38例,平均(67.5±8.2)。根據ABCD評分結果分為低危組 (0～3分)40例，中危組(4～5分)75例和高危組(6～7分)21例。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數±標準差()表示,組間比較采用t檢驗,相關分析應用Pearson相關系數法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。應用ROC曲線(receiver operating characteristic curve)計算曲線下面積、特異性和敏感性。

2 結果

2.1 不同ABCD2評分TIA患者血清sCD40L、sCD147水平的比較 高危組患者sCD40L、sCD147水平高于中危組和低危組，中危組患者sCD40L、sCD147水平高于低危組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)見表 1。

表1 不同ABCD2評分TIA患者血清sCD40L、sCD147水平的比較()

表1 不同ABCD2評分TIA患者血清sCD40L、sCD147水平的比較()

注：aP＜0.01vs低危組；bP＜0.01vs中危組

組別 例數 sCD40L(ug/L)sCD147(pg/L)高危組中危組低危組21 75 40 5.17±0.72ab 3.45±0.67a 2.68±0.63 4.68±0.60ab 3.95±0.36a 3.14±0.31

2.2 TIA組、腦卒中組和對照組血清sCD40L、sCD147水平的比較 腦卒中組患者sCD40L、sCD147水平高于TIA組和對照組，TIA組患者sCD40L、sCD147水平高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表 2。

2.3 血清sCD40L、sCD147水平及ABCD2評分對TIA后早期腦卒中的診斷效能比較 ROC曲線分析顯示,sCD40L和sCD147水平的敏感度和特異度均優(yōu)于ABCD2評分，見表3。

3 討論

TIA是目前臨床上一類內科急癥，發(fā)病早期是進展為腦梗死的高峰階段，因此，及時評價早期卒中風險具有十分積極的臨床意義。TIA是由于頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應不足，引起局灶性腦缺血導致突發(fā)的、短暫性、可逆性神經功能障礙。近來有學者關于短暫腦缺血發(fā)作的病因和發(fā)病原理的研究發(fā)現[6]，頸動脈粥樣硬化是造成短暫性腦缺血發(fā)作的最重要原因之一。而整個頸動脈粥樣硬化的病理生理過程都伴隨著斑塊的形成和炎癥反應，在頸動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中扮演了十分重要的角色。因此，炎癥因子及斑塊形成過程的研究在發(fā)生TIA后腦卒中的預防、診斷及治療上都有重要意義。

表2 TIA組、腦卒中組和對照組血清sCD40L、sCD147水平的比較()

表2 TIA組、腦卒中組和對照組血清sCD40L、sCD147水平的比較()

注：aP＜0.01vs對照組組；bP＜0.01vsTIA組

組別 例數 sCD40L(ug/L)sCD147(pg/L)腦卒中組TIA組對照組38 98 60 5.36±1.03ab 3.25±0.67a 2.10±0.56 4.86±0.51ab 3.74±0.35a 2.57±0.28

表3 sCD40L、sCD147及ABCD2評分對TIA后早期腦卒中的診斷效能

CD40L為腫瘤壞死因子超家族中一種跨膜糖蛋白，其在正常動脈中幾乎無表達。當機體出現心腦血管疾病時，可誘導CD40L在巨噬細胞、血管內皮細胞等中表達。而sCD40L是由CD40L裂解生成，其表達水平增高時，可促使血小板活化、聚集，在促血栓形成及炎癥反應發(fā)生過程中具有發(fā)揮重要作用[7]。有研究[8]表明斑塊中可釋放CD40L繼而引起sCD40L水平升高。sCD40L可與巨噬細胞、血管內皮細胞等表面的CD40受體結合，促進炎癥反應的發(fā)生，使斑塊更趨于不穩(wěn)定或延遲愈合，從而形成惡性循環(huán)[9]。近來有研究顯示急性腦梗死患者血漿sCD40L顯著升高，可能是腦梗死的危險因素[10-11]。本研究結果顯示，ABCD2評分高危組外周血sCD40L指數顯著高于中危組，中危組sCD40L指數也高于低危組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義，且pearson相關性分析顯示，血清sCD40L水平與ABCD2評分呈正相關 (r=0.83)，表明TIA患者ABCD2評分越高，外周血中sCD40L水平越高，外周血中sCD40L水平的升高可能與TIA的病情進展有關。進一步研究發(fā)現腦卒中組、TIA組和對照組sCD40L指數依次降低，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義，提示sCD40L與缺血性腦卒中病情發(fā)展存在一定的相關性。當以sCD40L指數＞3.80為陽性臨界值標準時，其評價TIA后早期腦卒中的靈敏度為96.5% 、特異度為90.1%，均高于ABCD2評分對TIA后早期腦卒中的評估。

CDl47分子是目前動脈粥樣硬化防治領域中研究最多的一類親環(huán)素受體，存在于各種生理和病理狀態(tài)下的細胞，如上皮細胞、內皮細胞。它是一種單次跨膜糖蛋白，屬于免疫球蛋白超家族[12-13]。sCD147是由CD147分子從外周血單核細胞表面脫落或直接由細胞分泌而成的，Shah PK等的研究[14]發(fā)現間質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)的激活以及特異性結合并降解細胞外基質在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和斑塊破裂等心血管并發(fā)癥的發(fā)生中起重要作用。而sCD147能夠促進血管平滑肌細胞分泌MMP，降解粥樣斑塊中的基質，從而促進粥樣硬化的形成和斑塊的降解[15]，因此sCD147與動脈粥樣硬化的發(fā)展有關。本研究結果顯示：TIA患者血清中sCD147含量較健康對照明顯升高，且腦卒中組患者該分子的含量高于TIA患者，提示血清中sCD147分子可能參與了TIA的發(fā)病，并且其表達水平與病情的嚴重程度有關。本研究中sCD147指數對評估TIA后早期腦卒中的靈敏度為93.6%、特異度為91.2%，均要高于ABCD2評分對TIA后早期腦卒中的評估。

ROC曲線是目前廣泛應用于臨床診療中，是一種全面的、科學的評價檢測項目的方法。通過繪制ROC曲線，比較sCD40L、sCD147及ABCD2評分的曲線下面積，結果顯示sCD40L、sCD147均大于ABCD2,說明前兩者檢驗效能均高于ABCD2評分。

本次研究表明，生物學標志物sCD40L、sCD147二者與TIA后早期腦卒中的發(fā)生密切相關，且評估TIA后早期腦卒中的效能優(yōu)于ABCD2評分，可作為TIA危險因子和預測早期腦卒中的生物學指標，對臨床具有更重要的指導意義。