石玉英，段訓(xùn)新，胡志堅(jiān),毛衛(wèi)未，韓峰

(九江學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 九江332000)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平的發(fā)展，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，心腦血管疾病已成為我國(guó)老年人疾病死亡的重要原因之一，尤其是短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischem ic attack,TIA)發(fā)病率明顯升高。TIA患者復(fù)發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)很高，而且早期更易發(fā)生腦卒中[1]，TIA患者7d內(nèi)腦卒中的發(fā)生率高達(dá)21%～25%[2-3]，進(jìn)一步加重病情，影響患者的日常生活質(zhì)量，且需要承擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，也給患者及其家屬造成了極大的心理壓力。TIA是發(fā)生腦卒中的重要預(yù)警信號(hào),因此在TIA發(fā)生后,降低患者早期腦卒中的發(fā)生率、及時(shí)評(píng)價(jià)早期卒中風(fēng)險(xiǎn)顯得尤為重要。雖然目前應(yīng)用ABCD2評(píng)分能夠很好的預(yù)測(cè)短期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[4],但ABCD2僅以臨床癥狀為主要評(píng)分依據(jù)，沒(méi)有把TIA的病史、病因、心房顫動(dòng)等相關(guān)因素以及影像學(xué)、生化指標(biāo)等相關(guān)輔助檢查納入評(píng)分，且TIA的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，單純依靠臨床特點(diǎn)預(yù)測(cè)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)還存在一定的局限性，對(duì)臨床工作指導(dǎo)意義欠佳[5]。本研究主要分析TIA患者血清可溶性CD40L和CD147表達(dá)水平評(píng)估TIA后早期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，為臨床能夠很好的預(yù)測(cè)短期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)提供準(zhǔn)確、快速的早期診斷及病情評(píng)估的新指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年8月至2017年l2月入住九江學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科新發(fā)TIA患者136例，男 86例,女 50例,年齡 40～76歲,平均年齡(65.4±8.12)歲。診斷符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議所制定的短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),均經(jīng)過(guò)頭顱MRI予以確診。排除感染、腦出血、腫瘤和自身免疫性疾病。健康對(duì)照組60例，其中男36例，女 24例，平均年齡年齡(65.8±4.1)歲，均系無(wú)感染、腫瘤及自身免疫性疾病的健康成年人，頭顱CT檢查無(wú)顱內(nèi)疾病。兩組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。TIA組及對(duì)照組患者家屬均已告知并簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 血清sCD40L和sCD147水平檢測(cè) 所有入選者均在發(fā)病后24h內(nèi)抽取空腹靜脈血3ml，自然凝固30 min后，常溫 3000 r／min離心 15min，分離血清于EP管中，置-70℃低溫冰箱保存待檢。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)成批檢測(cè)血清中sCD40L(德國(guó) Bender Medsystems公司)和 sCD147(美國(guó)R&D Systems公司)水平，具體步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作并在MULTISKAN ASCENT酶標(biāo)比色儀(芬蘭)上檢測(cè)吸光度(主波長(zhǎng)450nm，副波長(zhǎng) 540nm)，記錄吸光度值，分析數(shù)據(jù)。

1.2.2 終點(diǎn)事件(腦卒中)判斷 以發(fā)病后第7d為終點(diǎn)事件時(shí)間，觀察TIA患者是否發(fā)生腦卒中分為腦卒中組38例，男25例,女13例,平均 (70.3±10.2)；TIA 組 98例，男 60例,女 38例,平均(67.5±8.2)。根據(jù)ABCD評(píng)分結(jié)果分為低危組 (0～3分)40例，中危組(4～5分)75例和高危組(6～7分)21例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用t檢驗(yàn),相關(guān)分析應(yīng)用Pearson相關(guān)系數(shù)法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用ROC曲線(xiàn)(receiver operating characteristic curve)計(jì)算曲線(xiàn)下面積、特異性和敏感性。

2 結(jié)果

2.1 不同ABCD2評(píng)分TIA患者血清sCD40L、sCD147水平的比較 高危組患者sCD40L、sCD147水平高于中危組和低危組，中危組患者sCD40L、sCD147水平高于低危組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)見(jiàn)表 1。

表1 不同ABCD2評(píng)分TIA患者血清sCD40L、sCD147水平的比較()

表1 不同ABCD2評(píng)分TIA患者血清sCD40L、sCD147水平的比較()

注：aP＜0.01vs低危組；bP＜0.01vs中危組

組別 例數(shù) sCD40L(ug/L)sCD147(pg/L)高危組中危組低危組21 75 40 5.17±0.72ab 3.45±0.67a 2.68±0.63 4.68±0.60ab 3.95±0.36a 3.14±0.31

2.2 TIA組、腦卒中組和對(duì)照組血清sCD40L、sCD147水平的比較 腦卒中組患者sCD40L、sCD147水平高于TIA組和對(duì)照組，TIA組患者sCD40L、sCD147水平高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表 2。

2.3 血清sCD40L、sCD147水平及ABCD2評(píng)分對(duì)TIA后早期腦卒中的診斷效能比較 ROC曲線(xiàn)分析顯示,sCD40L和sCD147水平的敏感度和特異度均優(yōu)于ABCD2評(píng)分，見(jiàn)表3。

3 討論

TIA是目前臨床上一類(lèi)內(nèi)科急癥，發(fā)病早期是進(jìn)展為腦梗死的高峰階段，因此，及時(shí)評(píng)價(jià)早期卒中風(fēng)險(xiǎn)具有十分積極的臨床意義。TIA是由于頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足，引起局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)的、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。近來(lái)有學(xué)者關(guān)于短暫腦缺血發(fā)作的病因和發(fā)病原理的研究發(fā)現(xiàn)[6]，頸動(dòng)脈粥樣硬化是造成短暫性腦缺血發(fā)作的最重要原因之一。而整個(gè)頸動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理過(guò)程都伴隨著斑塊的形成和炎癥反應(yīng)，在頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中扮演了十分重要的角色。因此，炎癥因子及斑塊形成過(guò)程的研究在發(fā)生TIA后腦卒中的預(yù)防、診斷及治療上都有重要意義。

表2 TIA組、腦卒中組和對(duì)照組血清sCD40L、sCD147水平的比較()

表2 TIA組、腦卒中組和對(duì)照組血清sCD40L、sCD147水平的比較()

注：aP＜0.01vs對(duì)照組組；bP＜0.01vsTIA組

組別 例數(shù) sCD40L(ug/L)sCD147(pg/L)腦卒中組TIA組對(duì)照組38 98 60 5.36±1.03ab 3.25±0.67a 2.10±0.56 4.86±0.51ab 3.74±0.35a 2.57±0.28

表3 sCD40L、sCD147及ABCD2評(píng)分對(duì)TIA后早期腦卒中的診斷效能

CD40L為腫瘤壞死因子超家族中一種跨膜糖蛋白，其在正常動(dòng)脈中幾乎無(wú)表達(dá)。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)心腦血管疾病時(shí)，可誘導(dǎo)CD40L在巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等中表達(dá)。而sCD40L是由CD40L裂解生成，其表達(dá)水平增高時(shí)，可促使血小板活化、聚集，在促血栓形成及炎癥反應(yīng)發(fā)生過(guò)程中具有發(fā)揮重要作用[7]。有研究[8]表明斑塊中可釋放CD40L繼而引起sCD40L水平升高。sCD40L可與巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等表面的CD40受體結(jié)合，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，使斑塊更趨于不穩(wěn)定或延遲愈合，從而形成惡性循環(huán)[9]。近來(lái)有研究顯示急性腦梗死患者血漿sCD40L顯著升高，可能是腦梗死的危險(xiǎn)因素[10-11]。本研究結(jié)果顯示，ABCD2評(píng)分高危組外周血sCD40L指數(shù)顯著高于中危組，中危組sCD40L指數(shù)也高于低危組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且pearson相關(guān)性分析顯示，血清sCD40L水平與ABCD2評(píng)分呈正相關(guān) (r=0.83)，表明TIA患者ABCD2評(píng)分越高，外周血中sCD40L水平越高，外周血中sCD40L水平的升高可能與TIA的病情進(jìn)展有關(guān)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)腦卒中組、TIA組和對(duì)照組sCD40L指數(shù)依次降低，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示sCD40L與缺血性腦卒中病情發(fā)展存在一定的相關(guān)性。當(dāng)以sCD40L指數(shù)＞3.80為陽(yáng)性臨界值標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其評(píng)價(jià)TIA后早期腦卒中的靈敏度為96.5% 、特異度為90.1%，均高于ABCD2評(píng)分對(duì)TIA后早期腦卒中的評(píng)估。

CDl47分子是目前動(dòng)脈粥樣硬化防治領(lǐng)域中研究最多的一類(lèi)親環(huán)素受體，存在于各種生理和病理狀態(tài)下的細(xì)胞，如上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞。它是一種單次跨膜糖蛋白，屬于免疫球蛋白超家族[12-13]。sCD147是由CD147分子從外周血單核細(xì)胞表面脫落或直接由細(xì)胞分泌而成的，Shah PK等的研究[14]發(fā)現(xiàn)間質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)的激活以及特異性結(jié)合并降解細(xì)胞外基質(zhì)在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和斑塊破裂等心血管并發(fā)癥的發(fā)生中起重要作用。而sCD147能夠促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞分泌MMP，降解粥樣斑塊中的基質(zhì)，從而促進(jìn)粥樣硬化的形成和斑塊的降解[15]，因此sCD147與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展有關(guān)。本研究結(jié)果顯示：TIA患者血清中sCD147含量較健康對(duì)照明顯升高，且腦卒中組患者該分子的含量高于TIA患者，提示血清中sCD147分子可能參與了TIA的發(fā)病，并且其表達(dá)水平與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究中sCD147指數(shù)對(duì)評(píng)估TIA后早期腦卒中的靈敏度為93.6%、特異度為91.2%，均要高于ABCD2評(píng)分對(duì)TIA后早期腦卒中的評(píng)估。

ROC曲線(xiàn)是目前廣泛應(yīng)用于臨床診療中，是一種全面的、科學(xué)的評(píng)價(jià)檢測(cè)項(xiàng)目的方法。通過(guò)繪制ROC曲線(xiàn)，比較sCD40L、sCD147及ABCD2評(píng)分的曲線(xiàn)下面積，結(jié)果顯示sCD40L、sCD147均大于ABCD2,說(shuō)明前兩者檢驗(yàn)效能均高于ABCD2評(píng)分。

本次研究表明，生物學(xué)標(biāo)志物sCD40L、sCD147二者與TIA后早期腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，且評(píng)估TIA后早期腦卒中的效能優(yōu)于ABCD2評(píng)分，可作為T(mén)IA危險(xiǎn)因子和預(yù)測(cè)早期腦卒中的生物學(xué)指標(biāo)，對(duì)臨床具有更重要的指導(dǎo)意義。