劉勇，姜東偉

(確山縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 確山)

ST段抬高型心肌梗死 (ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)由粥樣硬化斑塊破裂所致的血栓形成和冠狀動脈梗塞引起，炎癥與血栓形成參與了STEMI發(fā)生的病理生理過程[1-3]。以往的研究表明，梗死相關(guān)動脈 (infarction-related artery，IRA)血流通暢狀況是直接經(jīng)皮冠狀動脈介入(primary percutaneous coronary intervention，pPCI)手術(shù)治療成功與否、心肌梗死患者院內(nèi)死亡率以及心室功能的重要決定因素[4]。最近的研究提示，血小板淋巴細胞比率(platelet to lymphocyte ratio，PLR)是一種新的炎癥指標[5]，與包括STEMI在內(nèi)的許多心血管疾病的預(yù)后相關(guān)[6-9]。但是，目前國內(nèi)對PLR與STEMI患者IRA血流狀況的關(guān)系研究的較少。李少輝等人報道STEMI患者中PLR能夠預(yù)測pPCI術(shù)后IRA無復(fù)流現(xiàn)象[10]。在本項研究中，我們的主要目的是分析STEMI患者中PLR是否能夠預(yù)測pPCR術(shù)前IRA的血流狀況。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象及分組 選取2013年1月至2016年8月河南省確山縣人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的STEMI患者214例，其中男性166例，女性48例，平均年齡57.5±11.8歲。所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[11]中STEMI的診斷標準?；颊吲懦龢藴蕿椋?)有陳舊性心肌梗死者；2)合并嚴重的瓣膜疾病或心肌病等其他心血管疾病者；3)合并惡性腫瘤、急性／慢性感染性疾病、自身免疫病或血液系統(tǒng)疾病者；4)肝腎功能不全者；5)合并慢性阻塞性肺疾病者。根據(jù)冠脈造影心肌梗死溶栓治療 (thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級(0級～3級)將患者分為梗阻組(0級～2級)(138例)和暢通組(3級)(76例)。本回顧性研究經(jīng)院倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法 所有患者入院后立即采集肘前靜脈血送檢，測定血常規(guī)、生化及心肌肌鈣蛋白I(cT-nI)等實驗室檢查指標。采用Judkins法行急診或擇期冠脈造影，由兩名共同判定造影結(jié)果。次日行超聲心動圖檢查。收集所有患者的基本臨床病歷資料。統(tǒng)計學分析比較IRA梗阻組和通暢組患者臨床資料及醫(yī)技檢查和實驗室檢查等資料間的差異。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。Kolmogorov-Smirnov法檢驗數(shù)據(jù)正態(tài)性。計量資料數(shù)據(jù)表示為均數(shù)±標準差(χ±s)，兩組間比較采用Student t檢驗，計數(shù)資料間比較采用卡方(χ2)檢驗。Kendall’s tau-b 法分析 PLR 與 TIMI血流分級之間的相關(guān)性；Pearson法分析PLR與cTnI水平之間的相關(guān)性。受試者工作特征曲線(receiver-operating characteristics curve，ROC)分析PLR預(yù)測IRA梗阻的截斷值(cutoff值)。單因素分析具有顯著性的參數(shù)納入逐步后退法進行的多因素邏輯回歸分析，進而分析IRA梗阻的獨立預(yù)測因子。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 IRA梗阻組和通暢組患者之間性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙以及藥物的使用等參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組之間梗死相關(guān)動脈的分布差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 患者基本臨床資料

2.2 臨床參數(shù)比較 患者實驗室檢查結(jié)果，與IRA通暢組患者相比，IRA梗阻組患者血糖及cTnI水平、中性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞淋巴細胞比率(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)和PLR均較高(P＜0.05)，而淋巴細胞計數(shù)較低(P＜0.05)。Kendall’s tau-b相關(guān)性分析顯示PLR與TIMI血流分級之間呈負相關(guān) (r=-0.364，P＜0.001)， 見圖 1；Pearson相關(guān)性分析顯示PLR與入院cTnI水平之間呈正相關(guān)(r=0.227， P＜0.001)。 見表 2。

表2 患者實驗室檢查數(shù)據(jù)

圖1 血小板淋巴細胞比率與TIMI血流分級的相關(guān)性

2.3 預(yù)測因子分析 多因素邏輯回歸分析顯示PLR[Odds Ratio(OR)：0.977，95%confidence interval(95%CI)：0.955～1.012，P=0.007]和 NLR(OR： 0.906，95%CI： 0.879～0.983， P=0.027)是梗死相關(guān)動脈(IRA)血流梗阻的獨立預(yù)測因子，見表3。ROC分析顯示，當PLR＞80.5時，PLR預(yù)測IRA梗阻的敏感性為76.1%，特異性為61.8%，曲線下面積為0.729(95%CI： 0.656～0.803， P＜0.001)，見圖 2。

3 討論

冠狀動脈血流狀況是STEMI患者預(yù)后的獨立影響因素[12]，Stone等人的研究顯示，與TIMI 0級至2級的患者相比，TIMI 3級的患者6個月時的預(yù)后更好[13]。STEMI患者盡早恢復(fù)冠脈TIMI3級血流可以顯著降低患者死亡率，改善患者預(yù)后[14]。本研究主要分析血小板淋巴細胞比率(PLR)與STEMI患者pPCI術(shù)前IRA血流狀況的關(guān)系，研究結(jié)果表明PLR是IRA梗阻狀態(tài)的獨立預(yù)測因子。

表3 多因素邏輯回歸分析梗死相關(guān)動脈通暢狀況的獨立預(yù)測因子

圖2 血小板淋巴細胞比率預(yù)測梗死相關(guān)動脈梗阻的受試者工作曲線

STEMI的起因是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，進而導(dǎo)致冠狀動脈血栓形成及冠脈阻塞，心肌供血被阻斷，引起心肌損傷梗死。引起這種病理生理過程的始發(fā)病因機制尚不完全明確。研究表明，炎癥參與動脈粥樣硬化發(fā)生的起始和進展過程[15]。在動脈粥樣硬化性血栓形成中炎癥也發(fā)揮了作用[2]。血小板、白細胞和內(nèi)皮細胞是參與動脈粥樣硬化發(fā)生能夠中的主要細胞，三者之間相互作用激活自分泌和旁分泌，進而介導(dǎo)白細胞向血管壁遷移。血小板計數(shù)、血小板平均體積以及活化血小板釋放的可溶性因子也與動脈粥樣硬化發(fā)生有關(guān)。血小板表面分子能介導(dǎo)內(nèi)皮細胞、白細胞和細胞外基質(zhì)之間的相互作用，進而影響動脈粥樣硬化[16]。例如，CXCL4與CCL5協(xié)同作用，抑制中性粒細胞和單核細胞凋亡，調(diào)控T細胞和巨噬細胞分化，發(fā)揮促進動脈粥樣硬化的作用。血小板數(shù)量增加能刺激巨核細胞擴增，與纖維蛋白形成復(fù)合物，進而促進心肌梗死的發(fā)生[17，18]。動脈粥樣硬化過程中血小板源衍生物參與血栓的形成與進展[19]。血液中血小板數(shù)量在STEMI患者IRA動脈粥樣硬化性梗阻中具有重要作用[20]，與心肌梗死患者死亡率顯著相關(guān)[21，22]。淋巴細胞計數(shù)減少提示免疫功能下降，與許多心血管疾病的不良預(yù)后相關(guān)[23，24]。近來的研究表明，高血小板計數(shù)及淋巴細胞減少與許多心血管疾病的不良臨床結(jié)局有關(guān)[25，26]。Azab等人研究表明，血小板淋巴細胞比率(PLR)是非STEMI患者長期死亡率的一個獨立預(yù)測因素[27]。Ugur等人報道高PLR可增加血小板單核細胞聚集形成[28]。Akkaya等人發(fā)現(xiàn)高PLR與STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)不良臨床結(jié)局和6個月全因死亡率顯著相關(guān)[29]。此外，Gary等人報道肢體缺血的患者中PLR與炎癥指標如C反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原顯著相關(guān)[30]。

由上述研究可知，(1)STEMI起始于炎癥反應(yīng)和血栓形成的相互作用；(2)血小板和淋巴細胞參與了這一過程；(3)PLR能夠預(yù)測心血管不良結(jié)局。由于冠狀動脈血流狀況是STEMI患者預(yù)后的獨立影響因素[12]，因此本研究主要評價了STEMI患者pPCI術(shù)前IRA血流狀況與PLR之間的關(guān)系。結(jié)果表明pPCI術(shù)前IRA梗阻的STEMI患者中PLR顯著高于IRA通暢的STEMI患者，因此，高PLR預(yù)試STEMI患者IRA血流處于梗阻狀態(tài)。除此之外，本研究還提示另一個炎癥指標中性粒細胞淋巴細胞比率(NLR)也是IRA血流狀態(tài)的獨立預(yù)測因素，與以前的研究結(jié)論類似[31，32]。

本研究為回顧性單中心研究，樣本量小，未能動態(tài)監(jiān)測PLR變化，結(jié)果和結(jié)論存在一些局限，需要更大樣本多中心的前瞻性研究中進一步驗證。