趙樂，楊國(guó)棟，常永超

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 洛陽(yáng)471003)

食管癌(EC)是一種常見消化道腫瘤，以進(jìn)行性咽下困難為主要臨床表現(xiàn)[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]其病死率位于全世界范圍內(nèi)惡性腫瘤的第6位，而我國(guó)是EC高發(fā)國(guó)家之一。目前，臨床上常用的手術(shù)與放療相結(jié)合的綜合性療法對(duì)無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象的患者療效較好[3]，但EC在臨床上缺乏有效的早期診斷手段，EC檢出時(shí)往往已處于中晚期，因此尋找有效的EC診斷方法對(duì)提升患者預(yù)后有重要意義。有研究顯示[4]，癌胚抗原類、相關(guān)血清蛋白、肽類等血清腫瘤標(biāo)志物能有效反映腫瘤增殖情況，可用于輔助判斷腫瘤發(fā)生、病情變化及預(yù)后評(píng)價(jià)。然而，目前尚未發(fā)現(xiàn)理想可靠的特異性腫瘤標(biāo)志物可作為臨床指標(biāo)應(yīng)用于食管癌的診斷。為此，本文檢測(cè)食管癌患者血清中D-二聚體 (DD)、糖類抗原19-9(CA19-9)、鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC)水平，探討D-D聯(lián)合CA19-9、SCC對(duì)EC的診斷價(jià)值，旨在尋找可靠的特異性腫瘤標(biāo)志物應(yīng)用于EC的診斷，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年12月-2018年12月我院收治并確診的135例EC患者為EC組，同期在院健康體檢者72例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①EC經(jīng)影像學(xué)或病理細(xì)胞學(xué)檢查確診；②未患肝臟疾病；③入組前未 使用肝素等影響凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)的藥物；④無(wú)心臟病史；⑤入組前未接受放化療、生物治療等抗癌治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)疾?。虎诤喜⑿?、腦血管疾??；③病例資料不完整；④合并其他惡性腫瘤；⑤依從性不好者；⑥肝功能、腎功能異常。EC組：男69例，女 66例，年齡 35～80歲，平均年齡(55.16±16.80)歲；TNM臨床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期21例，Ⅲ期46例，Ⅳ期56例。對(duì)照組：男34例，女38例，年齡33～78 歲，平均年齡(55.97 ±16.11)歲。 兩組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬對(duì)本研究知情了解，且簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采集EC組(術(shù)前、術(shù)后2周及隨訪中發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后)和對(duì)照組清晨空腹靜脈血，3000r／min離心10min，分離血清后于-80℃冰箱保存?zhèn)錅y(cè)。采用采用膠體金雙抗體夾心法檢測(cè)血清D-D水平，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法(ECLIA)檢測(cè)血清中CA19-9水平，采用化學(xué)發(fā)光法(CL)檢測(cè)血清中SCC水平。D-D試劑盒購(gòu)于北京威泰科生物技術(shù)有限公司，CA19-9定量測(cè)定試劑盒購(gòu)于北京科美生物技術(shù)有限公司，SCC測(cè)定試劑盒購(gòu)于上海戶實(shí)醫(yī)藥科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前EC組與對(duì)照組血清D-D、CA19-9、SCC水平 與對(duì)照組比較，術(shù)前EC組血清D-D、CA19-9、SCC水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 術(shù)前EC組與對(duì)照組血清D－D、CA19－9、SCC水平()

表1 術(shù)前EC組與對(duì)照組血清D－D、CA19－9、SCC水平()

組別 D-D（μg／ml） CA19-9（U ／ml） SCC（μg／l）對(duì)照組（n=72）EC 組（n=135）ZP 0.95±0.39 1.69±0.91-3.043 0.002 29.85±8.20 155.80±41.40-6.487＜0.001 0.46±0.17 1.94±1.41-5.304＜0.001

2.2 不同臨床分期的EC患者血清D-D、CA19-9、SCC水平 與Ⅰ～Ⅱ期比較，Ⅲ期、Ⅳ期EC患者血清D-D、CA19-9、SCC水平明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與 Ⅲ期比較，Ⅳ期EC患者血清D-D、CA19-9、SCC水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 2。

表2 不同臨床分期的EC患者血清D－D、CA19－9、SCC 水平()

表2 不同臨床分期的EC患者血清D－D、CA19－9、SCC 水平()

注：與Ⅰ～Ⅱ期比較，aP＜0.05；與Ⅲ期比較，bP＜0.05

臨床分期 D-D（μg／ml） CA19-9（U／ml） SCC（μg／l）Ⅰ～Ⅱ期（n=33）Ⅲ期（n=46）Ⅳ期（n=56）HP 1.31±0.52 1.81±0.94a 2.37±0.95ab 11.538 0.003 51.65±11.19 135.67±36.30a 237.79±51.39ab 26.791＜0.001 0.59±0.15 1.97±1.59a 2.20±1.68ab 9.463 0.009

2.3 EC組手術(shù)前后和隨訪中發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后血清D-D、CA19-9、SCC水平 與術(shù)前比較，術(shù)后EC患者血清D-D、CA19-9、SCC水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與術(shù)后比較，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后EC患者血清D-D、CA19-9、SCC水平明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后EC患者血清D-D、CA19-9、SCC水平顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 3。

2.5 D-D、CA19-9、SCC及三者聯(lián)合對(duì)EC診斷效能比較 D-D、CA19-9、SCC三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì) EC診斷效能明顯優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)D-D、CA19-9、SCC(P＜0.05)，見表 4。

表3 EC組手術(shù)前后和隨訪中發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后血清DD、CA19－9、SCC水平()

表3 EC組手術(shù)前后和隨訪中發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后血清DD、CA19－9、SCC水平()

注：與手術(shù)前比較，aP＜0.05；與手術(shù)后比較，bP＜0.05

組別 D-D(μg／ml) CA19-9(U ／ml) SCC(μg／l)手術(shù)前(n=135)手術(shù)后(n=135)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后(n=34)HP 1.69±0.91 1.28±0.67a 2.23±0.86ab 10.001 0.007 155.80±41.40 32.19±13.39a 217.69±54.39ab 39.451＜0.001 1.94±1.41 0.50±0.34a 3.95±1.33ab 12.386 0.002

3 討論

EC是一種常見的難治療的消化道疾病，亞硝胺、真菌、微量元素(鉬、鐵、鋅、氟、硒等)缺乏、不良飲食習(xí)慣(食物過(guò)硬、熱食、熱飲、進(jìn)食過(guò)快等)等因素均可引發(fā)EC[5]。EC發(fā)生后，患者咽下困難，逐漸脫水、無(wú)力、消瘦，后期表現(xiàn)為持續(xù)胸痛或背痛，此時(shí)癌已侵犯食管外組織[6]。當(dāng)癌侵入支氣管，可形成支氣管瘺，發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染[7]；當(dāng)癌侵犯喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶?。划?dāng)癌腫壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生頸交感神經(jīng)麻痹綜合征(cervical sympathetic paralysis syndrome，CSPS)；當(dāng)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)腹腔積液、黃疸(jaundice)等；當(dāng)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)昏迷、意識(shí)障礙等狀態(tài)[8]。臨床上，針對(duì)EC常采用手術(shù)與放療相結(jié)合的綜合性療法，對(duì)無(wú)淋巴結(jié)、肝臟、腦部等臟器轉(zhuǎn)移的早期EC患者有一定療效，其5年生存率有所改善，但多數(shù)EC患者確診時(shí)已處于中晚期，往往錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。因此，進(jìn)一步尋找和鑒定與EC相關(guān)的特異性血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)EC早期診斷十分必要。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白(Crosslinked fibrin)在纖溶酶(plasmin)作用下裂解產(chǎn)生的一種代謝產(chǎn)物，其水平升高可提示反映凝血和纖維系統(tǒng)的激活，是體內(nèi)血栓 (thrombus)形成的特異性分子標(biāo)志物之一。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、血液高凝狀態(tài)、thrombus形成之間存在一定關(guān)系。Sijie Y等[10]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)黏附、聚集時(shí)，可促使正常細(xì)胞壞死而釋放促凝血物質(zhì)。Bartoszynski R等[11]報(bào)道，非小細(xì)胞肺癌 (nonsmall-cell lung cancer，NSCLC)患者的血清中D-D含量明顯高于正常人，這在本文中也得到了證實(shí)。本文結(jié)果顯示，術(shù)前EC組血清D-D水平顯著高于對(duì)照組，術(shù)后兩周開始接近正常水平，且D-D水平隨TNM分期的升高而上升，提示惡性腫瘤發(fā)生時(shí)常伴凝血及纖溶異常，表明D-D檢測(cè)可為EC病情程度及手術(shù)效果的判斷提供一定幫助。分析其原因，可能是EC細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)中的Fibrin對(duì)此起決定性作用。有研究顯示[12]，交聯(lián)纖維蛋白在EC細(xì)胞ECM中可構(gòu)成穩(wěn)定的骨架結(jié)構(gòu)，從而用于內(nèi)皮細(xì)胞(Endothelial cell)遷徙及EC細(xì)胞浸潤(rùn)、擴(kuò)散。CA19-9是細(xì)胞膜上的一種糖脂質(zhì)，屬1型糖類抗原，主要分布于正常成年人胰腺、膽管上皮等處及正常胎兒膽囊、胰腺、腸中，在血清中以唾液黏蛋白(sialomucin)形式存在。Wada N等[13]研究結(jié)果顯示，CA19-9水平在胰腺癌患者血清中明顯上升，且其血清學(xué)水平影響患者預(yù)后。本結(jié)果顯示，術(shù)前EC組血清CA19-9水平顯著高于對(duì)照組，術(shù)后2周時(shí)較術(shù)前明顯下降，且術(shù)后跟蹤隨訪，經(jīng)診斷證實(shí)發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的患者血清CA19-9水平又升高，由此提示可通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察CA19-9水平判斷手術(shù)效果，且其對(duì)術(shù)后檢測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有一定的參考價(jià)值。SCC是一種分布于頭頸、肺、子宮等鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma)細(xì)胞胞質(zhì)中的糖蛋白，與腫瘤細(xì)胞活躍程度密切相關(guān)。研究表明[14，15]，SCC是一種檢測(cè)腫瘤手術(shù)療效特異性很好的鱗癌腫標(biāo)志物，且是重要的預(yù)后指標(biāo)。本文中，術(shù)前EC組血清SCC水平顯著高于對(duì)照組及術(shù)后、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后水平，且SCC水平隨TNM分期的升高而上升，提示SCC水平與EC患者TNM分期呈正相關(guān)，該指標(biāo)可反映腫瘤惡性程度，表明SCC水平變化對(duì)EC發(fā)生、病情進(jìn)展有一定提示意義。隨后，我們比較D-D、CA19-9、SCC及三者聯(lián)合對(duì)EC診斷效能，發(fā)現(xiàn)D-D、CA19-9、SCC有一定診斷價(jià)值，但敏感性不強(qiáng)，將三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合后發(fā)現(xiàn)其對(duì)EC診斷效能明顯優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)D-D、CA19-9、SCC，由此提示多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合診斷EC較單一腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)更具有臨床價(jià)值。

表4 D－D、CA19－9、SCC及三者聯(lián)合對(duì)EC診斷效能比較

綜上，D-二聚體聯(lián)合CA19-9、SCC檢測(cè)可彌補(bǔ)單項(xiàng)指標(biāo)對(duì)EC敏感性弱的缺點(diǎn)，為EC診斷提供重要的參考價(jià)值。