程雪蓮

(南陽市中心醫(yī)院兒科，河南 南陽473000)

近年來，新生兒敗血癥的發(fā)生率明顯的上升，特別是在合并有自身免疫力下降的新生兒中，新生兒敗血癥的發(fā)病率具有進(jìn)一步的上升趨勢[1]。流行病學(xué)研究證實(shí)，新生兒敗血癥的每年新發(fā)病例數(shù)量可超過10萬新生兒左右[2]?，F(xiàn)階段臨床上缺乏對(duì)于新生兒敗血癥病情評(píng)估的血清學(xué)指標(biāo)，而可靠的評(píng)估指標(biāo)對(duì)于疾病的臨床預(yù)后的評(píng)估或者高危新生兒的隨訪均具有重要的價(jià)值。Toll樣受體4(Toll like receptor 4，TLR4)的表達(dá)能夠促進(jìn)自身免疫性損傷，加劇氧化應(yīng)激功能障礙，提高患者體內(nèi)的重要內(nèi)臟組織的損傷程度[3,4]；淀粉酶A蛋白(amylase A protein，SAA)的高表達(dá)，能夠誘導(dǎo)下游炎癥信通路的激活，促進(jìn)IL-6或者腫瘤壞死因子a的富集，從而促進(jìn)新生兒敗血癥的病情進(jìn)展[5]。為了揭示TLR4、SAA水平在新生兒敗血癥中的變化及與心肌、肝功能受損的關(guān)系，從而為臨床上新生兒敗血癥的病情評(píng)估提供可靠的血清學(xué)參考指標(biāo)，本次研究選取我院2016年6月～2017年12月確診的敗血癥新生兒90例，揭示了不同指標(biāo)的血清學(xué)變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年6月-2017年12月確診的敗血癥新生兒90例 (病例組)、90例健康新生兒(對(duì)照組)。 病例組，日齡 3～14d，平均 7.7±2.6d，男 48例、女 42例，分娩孕周 36～40周，平均38.4±1.7 周，出生體質(zhì)量 3104.2±177.6g。 對(duì)照組，日齡 3～14d，平均 7.2±2.4d，男 50 例、女 40 例，分娩孕周36～40周，平均38.2±1.3周，出生體質(zhì)量3122.3±181.9g。兩組患兒的年齡、性別、分娩孕周、出生體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)；(2)分娩孕周36～40周；(3)經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染性敗血癥；(4)對(duì)照組為我院出生的健康新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮內(nèi)窘迫；(2)染色體及出生缺陷；(3)伴有免疫性疾病；(4)合并宮內(nèi)感染。

1.2 檢測方法 所有受試者于清晨抽取空腹靜脈血 8 ml， 其中 2 ml置于 Eppendorf管中在 4℃，3000 r/mi條件下離心10 min，吸取上層血清，-80℃冰箱保存，采用ELISA試劑盒測定SAA的含量；4ml靜脈血用全自動(dòng)生化分析儀測定ALT、AST、TBIL、GGT；2mL 靜脈血采用免疫發(fā)光法檢測cTnI、cTnT、CK-MB、H-FABP， 配套試劑購自羅氏檢測公司。采用RT-PCR法檢測TLR4mRNA的表達(dá)，RNA提取試劑盒購自南京碧云天生物公司，離心機(jī)3K15購自德國西格瑪公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS16.0數(shù)據(jù)分析軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)的正態(tài)分布檢驗(yàn)采用pp圖和qq圖，計(jì)量資料采用()表示，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)分析法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒血清SAA、TLR4mRNA水平比較病例組患兒的血清SAA、TLR4mRNA水平顯著的高于對(duì)照組(P＜0.05)；見表 1。

2.2 兩組新生兒肝功能指標(biāo)比較 病例組患兒的血清ALT、AST、TBIL、GGT水平顯著的高于對(duì)照組(P＜0.05)；表 2。

表1 兩組新生兒血清SAA、TLR4mRNA水平比較()

表1 兩組新生兒血清SAA、TLR4mRNA水平比較()

組別 n SAA(mg/L)TLR4mRNA(-2△ct)病例組對(duì)照組t值P值90 90 73.2±21.8 4.9±1.3 29.670 0.000 1.83±0.42 0.39±0.13 31.072 0.000

表2 兩組新生兒肝功能指標(biāo)比較()

表2 兩組新生兒肝功能指標(biāo)比較()

組別 n ALT(IU/L)AST(IU/L)TBIL(μmol/L)GGT(IU/L)病例組對(duì)照組t值P值90 90 97.5±23.6 28.3±7.5 26.626 0.000 122.7±29.8 27.6±8.9 29.009 0.000 87.4±18.3 36.2±4.9 25.639 0.000 106.4±28.1 21.6±5.8 28.038 0.000

2.3 兩組新生兒心肌損害指標(biāo)比較病例組患兒的血清 cTnI、cTnT、CK-MB、H-FABP 水平顯著的高于對(duì)照組(P＜0.05)；見表 3。

表3 兩組新生兒心肌損害指標(biāo)比較()

表3 兩組新生兒心肌損害指標(biāo)比較()

組別 n cTnI(ng/ml)cTnT(ng/ml)CK-MB(IU/L)H-FABP(ng/ml)病例組對(duì)照組t值P值90 90 0.98±0.26 0.24±0.09 26.895 0.000 0.82±0.44 0.11±0.05 15.210 0.000 72.31±24.91 16.88±2.90 20.969 0.000 49.33±13.51 7.40±2.81 28.827 0.000

2.4 敗血癥患兒血清SAA、TLR4mRNA水平與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性 病例組患兒的血清SAA、TLR4mRNA 與血清 ALT、AST、TBIL、GGT 呈顯著的正相關(guān)關(guān)系(P＜0.05)；見表 4。

2.5 敗血癥患兒血清SAA、TLR4mRNA水平與心肌損害指標(biāo)的相關(guān)性 病例組患兒的血清SAA與血清 ALT、AST、TBIL、GGT 呈顯著的正相關(guān)關(guān)系(P ＜0.05)，TLR4mRNA 水 平 ALT、AST、TBIL、GGT的相關(guān)性無顯著性(P＞0.05)；見表5。

表4 敗血癥患兒血清SAA、TLR4mRNA水平與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性()

表4 敗血癥患兒血清SAA、TLR4mRNA水平與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性()

指標(biāo) 相關(guān)值 ALT AST TBIL GGT SAA TLR4mRNA r值P值r值P值0.673 0.000 0.722 0.000 0.673 0.000 0.722 0.000 0.583 0.000 0.618 0.000 0.592 0.000 0.629 0.000

表5 敗血癥患兒血清SAA、TLR4mRNA水平與心肌損害指標(biāo)的相關(guān)性()

表5 敗血癥患兒血清SAA、TLR4mRNA水平與心肌損害指標(biāo)的相關(guān)性()

指標(biāo) 相關(guān)值 ALT AST TBIL GGT SAA TLR4mRNA r值P值r值P值0.539 0.000 0.192 0.096 0.618 0.000 0.204 0.083 0.639 0.000 0.087 0.317 0.702 0.000 0.117 0.296

3 討論

在早產(chǎn)兒或者合并有新生兒呼吸窘迫綜合癥的患兒中，新生兒敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均可以顯著的上升[6]。新生兒敗血癥的發(fā)生，具有下列幾個(gè)方面的特點(diǎn)[7,8]：(1)新生兒敗血癥的病情進(jìn)展較為迅猛，短期內(nèi)可導(dǎo)致嚴(yán)重的肝腎功能及心肺功能障礙；(2)其對(duì)于臨床保守性藥物治療的總體敏感性較低，治療后的多器官功能惡化仍然較為明顯?，F(xiàn)階段臨床上缺乏對(duì)于患者臨床預(yù)后評(píng)估過程中的可靠參考指標(biāo)，雖然影像學(xué)檢查或者常規(guī)生化檢查能夠在一定程度上評(píng)估患者的病情轉(zhuǎn)歸，但其評(píng)估的靈敏度或者特異度等指標(biāo)并不理想。例如一項(xiàng)囊括了327例樣本量的新生兒敗血癥的血清學(xué)指標(biāo)分析可見，C反應(yīng)蛋白(CRP)雖然能夠在一定程度上評(píng)估新生兒敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并評(píng)估新生兒敗血癥患者的遠(yuǎn)期臨床轉(zhuǎn)歸，但其預(yù)測患兒臨床轉(zhuǎn)歸的靈敏度不足35%，預(yù)測的一致性率不足40%[9]。

SAA作為血清學(xué)非特異性的炎癥時(shí)相蛋白，SAA的上升能夠誘導(dǎo)炎癥信號(hào)通路MAPK的激活，促進(jìn)下游炎癥因子如IL-10或者IL-4的顯著釋放，促進(jìn)了中性粒細(xì)胞對(duì)于心肌細(xì)胞組織的浸潤，增加了心肺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)?；A(chǔ)領(lǐng)域的相關(guān)研究證實(shí)，SAA還能夠影響患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激指標(biāo)如谷胱甘肽芳基轉(zhuǎn)移酶的活性，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)的激活，促進(jìn)了肝腎上皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激性損傷[10]；TLR4的表達(dá)能夠通過激活自身的T淋巴細(xì)胞免疫，導(dǎo)致自身免疫功能的過度激活，從而參與到感染性疾病或者自身免疫性疾病的發(fā)生過程中。相關(guān)研究也顯示，TLR4能夠在提高炎癥因子的轉(zhuǎn)錄反應(yīng)速度等方面發(fā)揮作用，促進(jìn)腫瘤壞死因子又對(duì)于新生兒感染部位的組織損傷[11,12]。

本次研究中SAA、TLR4mRNA在新生兒敗血癥患者血清中均明顯的高表達(dá)，高于非敗血癥組，差異較為明顯，提示了SAA、TLR4mRNA在促進(jìn)新生兒敗血癥過程中的作用，薈萃國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為相關(guān)指標(biāo)對(duì)于新生兒敗血癥發(fā)生的影響主要考慮與下列因素有關(guān)[10，13，14]：(1)SAA 的上升能夠誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞的激活，促進(jìn)單核細(xì)胞對(duì)于內(nèi)臟組織器官的損傷，導(dǎo)致感染性病情的進(jìn)展；(2)TLR4mRNA的上升能夠增加TLR4的轉(zhuǎn)錄翻譯水平，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的自身免疫性損傷過程。李松等[15]研究者探討了新生兒感染性疾病的血清學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)SAA的上升幅度可超過28%以上，同時(shí)在累及器官較多或者感染性病情短期進(jìn)展速度較快的人群中，SAA的表達(dá)可進(jìn)一步的上升。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽汁酸(TBIL)等指標(biāo)是評(píng)估患兒肝功能的指標(biāo)，本次研究中ALT、AST、TBIL等在病例組患兒中均明顯的上升，高于對(duì)照組，差異明顯，提示了新生兒敗血癥均存在明顯的肝功能的損傷，這主要考慮與肝臟上皮細(xì)胞的炎癥性損傷或者氧化應(yīng)激損傷過程有關(guān)。肌鈣蛋白I(cTnI)、肌鈣蛋白T(cTnT)、磷酸肌酸同工酶(CK-MB)等是評(píng)估患兒心肌細(xì)胞損傷的重要指標(biāo)，在病例組患兒中，心肌酶譜相關(guān)指標(biāo)均明顯的上升，提示了新生兒敗血癥患兒均存在不同程度的心肌細(xì)胞的損傷。相關(guān)關(guān)系分析可見，SAA、TLR4mRNA的表達(dá)與新生兒的肝功能指標(biāo)密切相關(guān)，提示SAA、TLR4mRNA在影響到患兒的肝功能損傷過程中發(fā)揮了重要的作用，這主要由于SAA、TLR4mRNA的高表達(dá)能夠影響到肝臟上皮細(xì)胞的凋亡程度，促進(jìn)炎癥信號(hào)通路NF-KB的激活有關(guān)；而病例組患兒的血清SAA與肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T、磷酸肌酸同工酶等心肌酶譜指標(biāo)呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，提示了SAA指標(biāo)與患兒心肌細(xì)胞損傷的相關(guān)性，這主要由于SAA蛋白的表達(dá)能夠影響心肌細(xì)胞膜完整性，促進(jìn)了心肌細(xì)胞的線粒體損傷。