涂秀，戴學(xué)慶

(金湖縣人民醫(yī)院檢驗科，江蘇 金湖 211600)

關(guān)健詞：糖尿病微血管病變；抗凝血酶；糖化血紅蛋白；D-二聚體；纖維蛋白原

糖尿病血管病是糖尿病的主要并發(fā)癥，而微血管病變比較隱匿，在臨床一般體檢中不易察覺，從而是導(dǎo)致患者致殘、致死的主要原因。當糖尿病患者血糖控制不佳時，微血管基底膜增厚，并有透明樣物質(zhì)沉積底，特別使受累的微細血管部分或全部阻塞，最后導(dǎo)致血管血栓形成，引起組織缺氧、病變[1]。目前認為,機體凝血/纖溶功能障礙貫穿于糖尿病患者微血管病變的整個病理過程，是疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的一個重要影響因素[2]。血漿抗凝血酶 (antithrombin,AT)作為體內(nèi)微循環(huán)中重要的抗凝物質(zhì)，其結(jié)果異常常常與微循環(huán)密切相關(guān)，從而進一步促使微血管病變的加重和發(fā)展，如糖尿病性腎病使基底膜增厚引起玻璃樣變，或彌漫性結(jié)節(jié)性腎小球硬化，最終導(dǎo)致尿毒癥；視網(wǎng)膜微血管病變引起出血、增殖以至雙目失明等等[3]。為此，本文通過回顧性分析研究，觀察AT在糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性腎病和糖尿病性神經(jīng)系統(tǒng)病變等的變化，來探討其與疾病機制和預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月-5月內(nèi)分泌科和腎臟科T2DM合并微血管病變的住院患者共79例，根據(jù)病情分為四組：糖尿病視合并網(wǎng)膜病變組17例、糖尿病合并慢性腎臟疾病(3/4期)組25例，糖尿病合并周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變組22例，糖尿病合并心肌病變組15例。均符合1999年WHO糖尿病診斷標準及 《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》判定標準[4]。另選我院同期進行體檢健康者80例作為健康對照(NC)組。排除標準：非糖尿病慢性腎臟疾病、其它原因引起的視網(wǎng)膜病變、其它原因引起的神經(jīng)病變者糖尿病急性并發(fā)癥者；嚴重肝腎功能異常者；腫瘤病史者；妊娠及服用避孕藥物者；近一周曾使用抗凝或抗血小板藥物者。

1.2 標本采集與方法 患者于清晨抽取靜脈血進行檢測，D-二聚體、AT采用Sysmex CS5100血凝儀及配套試劑，測定原理為免疫比濁法；HbA1c采用全定量特種蛋白金標檢測儀，測定原理為微粒色譜法；血糖、血脂采用生化儀及配套試劑進行檢測。操作過程嚴格按試劑盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料采用統(tǒng)計軟件SPSS19.0進行分析，計量數(shù)據(jù)均以表示，所有實驗數(shù)據(jù)均進行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗。兩組比較采用獨立樣本t檢驗；多組比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料為一般定性資料,采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及生化指標比較 糖尿病微血管病變組與健康對照組比較，在性別、年齡、PLT、HDL-C比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)；與Fg、2hPG、CHOL、TG、LDL-C 呈負相關(guān)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 糖尿病微血管病變組與健康對照組基本資料及生化指標比較

表1 糖尿病微血管病變組與健康對照組基本資料及生化指標比較

注：與健康對照組比較，*P＜0.05,＃P＜0.001。

項目 糖尿病微血管病變組(n=79)健康對照組(n=80) P值性別(男/女)年齡(歲)WBC(*109)PLT(*109)FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)TG(mmol/L)CHOL(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)58/21 62.38±9.14 10.34±2.14*212.15±45.22 8.16±1.44＃12.42±1.89＃2.14±0.43*5.10±0.98*1.48±0.51 3.59±0.63*55/24 64.28±10.51 6.78±1.52 178.43±34.61 4.26±1.02 6.18±2.15 1.39±0.28 4.23±0.75 1.68±0.42 2.11±0.54 0.252 0.445＜0.05 0.065＜0.001＜0.001＜0.05＜0.05 0.128＜0.05

2.2 各組AT活性、D-D、HbA1c、Fbg測定結(jié)果比較在AT活性中，四組患者均與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，視網(wǎng)膜病變組與心肌病組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；在D-D與Fbg含量中，四組患者均與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，四組間兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；在HbA1c含量中，四組患者均與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，視網(wǎng)膜病變組與神經(jīng)系統(tǒng)病變組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05),腎病組與心肌病組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表 2。

表2 各組AT活性、D-D、HbA1c、Fg測定結(jié)果比較()

表2 各組AT活性、D-D、HbA1c、Fg測定結(jié)果比較()

注：各組與健康對照組比較，*P＜0.05；視網(wǎng)膜病變組分別與心肌組、神經(jīng)系統(tǒng)病變組比較，＃P＜0.05。

組別 n AT活性(%) D-D(mg/L) HbA1c(%) Fg(g/L)糖尿病性視網(wǎng)膜病變組糖尿病性腎病組糖尿病性神經(jīng)系統(tǒng)病變組糖尿病性心肌病組健康對照組17 25 22 15 79 69.42±21.43*72.54±16.85*80.12±17.84*86.45±16.82*＃109.85±19.64 0.80±0.71*0.85±0.73*0.78±0.63*0.83±0.74*0.42±0.35 9.43±1.85*8.96±1.74*7.68±1.52*＃8.09±1.63*4.81±0.86 3.80±1.36*4.25±1.43*4.12±1.35*3.92±1.28*2.94±1.03

3 討論

AT又稱肝素輔助因子Ⅰ,P.Morawitz于1905年首先在人血漿中發(fā)現(xiàn)。由肝細胞和血管內(nèi)皮細胞分泌，是425個氨基酸組成的單鏈糖蛋白，相對分子質(zhì)量為58000，活性位點為Ar9393、Ser394。作為人體抗凝系統(tǒng)的主要因子之一，發(fā)揮多種調(diào)節(jié)凝血蛋白酶的活性，包括凝血、補體途徑、基質(zhì)重塑、細胞分化及炎癥等[5]。在凝血連鎖過程中，與肝素結(jié)合后使凝血因子 IIa、Ⅶa、IXa、Xa 滅活，同時與凝血酶形成共價的凝血酶／AT復(fù)合物，從而抑制凝血酶的活性。正常抗凝血酶活性占血漿總AT的50%～70%，當血漿中AT活性小于70%時，凝血酶滅活減少，凝血功能亢進，血栓形成的危險性就會增加[6]。

糖尿病微血管病變組與健康對照組危險因素相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病微血管病變與PG、CHOL、TG、LDL-C 呈負相關(guān)，與性別、年齡、PLT、HDL-C比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明微血管病變與患者血糖控制關(guān)系極為重要，另外患者高TG、高CHOL和低LDL-C伴隨的動脈粥樣硬化也會損傷小血管，導(dǎo)致大量凝血酶活化，凝血功能亢進而消耗AT。因此，CHOL、TG、LDL-C反映了微血管內(nèi)皮損傷并抑制、消耗AT的生成[7-8]。

研究表明，視網(wǎng)膜病變組、腎病組、神經(jīng)系統(tǒng)病變組與心肌病組四組與對照組AT檢測結(jié)果在統(tǒng)計學(xué)上均存在差異(P＜0.05)，腎病組與視網(wǎng)膜病變組、神經(jīng)系統(tǒng)病變組、心肌病組AT檢測結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。當患者的抗原與抗體在腎小球原位形成免疫復(fù)合物而沉積于腎小球時，激活補體引起組織損傷，引起了腎內(nèi)動脈硬化伴缺血性損害，最終導(dǎo)致促紅細胞生成素的分泌減少，并影響肝臟生成AT[9]。因此，我們推測促紅細胞生成素可能影響了AT的生成。HbA1c作為糖尿病病情控制和療效監(jiān)測的重要標志物，不受空腹狀態(tài)、應(yīng)用藥物以及采血時間等因素的干擾，能夠較為準確地反映出近期2～3個月的平均血糖水平[10]。而我們對HbA1c結(jié)果進一步分析表明，HbA1c絕對值每下降百分之一可導(dǎo)致微血管并發(fā)癥的發(fā)生率下降35%，每增長百分之一可明顯增加糖尿病及周圍血管病變的發(fā)生率，具有重要的預(yù)測價值。HbA1c對于糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展情況和預(yù)示微血管并發(fā)癥具有一定的臨床意義[11-12]。因此，定期監(jiān)測HbA1c水平，可及時發(fā)現(xiàn)糖尿病微血管病變，為臨床盡早控制病情進展提供治療依據(jù)。當糖尿病患者體內(nèi)微血管病變時，機體凝血與纖溶系統(tǒng)發(fā)生亢進，可引起D-二聚體水平升高。在表2中，心肌病組D-二聚體檢測結(jié)果與視網(wǎng)膜病變組、腎病組、神經(jīng)系統(tǒng)病變組比較有顯著差異(P＜0.05)?？赡苁怯捎谔悄虿』颊唧w內(nèi)脂質(zhì)代謝合成增加，造成組織缺氧、缺血，引起微循環(huán)障礙，損傷血管內(nèi)膜，引起血液高凝狀態(tài)，進而導(dǎo)致D-二聚體水平升高更為明顯[13-14]。Fg是血栓形成的重要因素之一，作為血清中含量最高的凝血因子，它既是凝血酶作用的底物，又是高濃度纖維蛋白溶解酶的靶物質(zhì)，并能介導(dǎo)血小板的聚集，不僅是血管粥樣硬化的制造者，更參與了閉塞性血栓形成的病理過程[15]。在本研究中，患者血清中測得的Fbg濃度均高于健康對照者，進一步說明血栓形成是導(dǎo)致微血管病變的根本原因[16]。

綜上所述，本文結(jié)果表明AT活性與糖尿病微血管病變的發(fā)生及嚴重程度有著密切的關(guān)系，尤其在基層醫(yī)院，有助于篩查糖尿病患者潛在微血管病變的危險人群，提前進行預(yù)防干預(yù)，從而改善患者預(yù)后。