黃婷婷，黃寧，鄒永毅，劉艷秋

(江西省婦幼保健院婦產(chǎn)科,江西 南昌 330006)

染色體異常是出生缺陷常見(jiàn)原因之一，每150例活產(chǎn)嬰兒中約有1例出現(xiàn)染色體異常[1]，常表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力低下及多發(fā)畸形等，無(wú)有效的治療方法，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷是預(yù)防此類患兒出生的重要手段。與傳統(tǒng)染色體核型分析相比，染色體微陣列分析 (chromosoma1 microarray analysis，CMA)可增加胎兒染色體異常的檢出率[2]，目前越來(lái)越多中心已將此技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)前診斷。對(duì)于孕周較大孕婦，臍靜脈穿刺為不二選擇。本文通過(guò)對(duì)我院行臍靜脈穿刺的404例孕婦臨床資料的回顧性分析，探討臍靜脈穿刺在江西省出生缺陷預(yù)防中的意義。

1 資料與方法

2.1 臨床資料 2016年10月至2018年10月因高危因素在江西省婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心行臍靜脈穿刺的404例孕中晚期孕婦，進(jìn)行染色體核型分析和染色體微陣列分析，孕婦年齡18～45歲，孕周≥24周。臍靜脈穿刺指征主要包括：胎兒超聲結(jié)構(gòu)異常，胎兒超聲軟指標(biāo)陽(yáng)性，高齡孕婦(預(yù)產(chǎn)期年齡≥35周歲)，無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)，血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)，羊水異常核型鑒定，其他因素等。所有受檢者無(wú)侵入性產(chǎn)前診斷禁忌證，且均簽署產(chǎn)前診斷知情同意書。

2.2 臍靜脈穿刺 囑孕婦排空膀胱平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導(dǎo)下選擇合適的臍帶，采用“自由臂”手法，以22G臍靜脈穿刺針沖擊式快速穿刺臍靜脈,連接5ml注射器回抽臍血2～4ml注入無(wú)菌肝素鈉管中送實(shí)驗(yàn)室。穿刺不超過(guò)20min,進(jìn)針不超過(guò)2次。拔針后觀察胎盤有無(wú)滲血，臍帶有無(wú)血腫，整個(gè)過(guò)程嚴(yán)密觀察胎心變化。

2.3 染色體核型分析 取臍帶血1～2ml接種培養(yǎng)、收獲、處理、制片、G顯帶、上機(jī)及分析核型，計(jì)數(shù)20個(gè)細(xì)胞分裂相，分析5個(gè)核型。每例臍血標(biāo)本建立兩個(gè)獨(dú)立培養(yǎng)體系，染色體核型分析按人類細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制(ISCN2013)描述。如疑為異常核型或嵌合型，則計(jì)數(shù)不少于50個(gè)分裂相。

2．4 CMA檢測(cè) Affymetrix公司的CytoScan750k芯片和擴(kuò)增、雜交試劑盒(illumina)，參照Infinium HD Assay標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行擴(kuò)增、雜交、掃描和分析，3d得到所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)分析參照DECIPHER、ISCA、OMIM、DGV、UCSC 等數(shù)據(jù)庫(kù)資料，根據(jù)其性質(zhì)可以分為三類：良性CNVs，臨床意義不明確的CNVs(VOUS)和致病性 CNVs。

2．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 收集數(shù)據(jù)資料，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述采用例數(shù)/構(gòu)成比表示。

3 結(jié)果

3.1 臍靜脈穿刺和細(xì)胞培養(yǎng)結(jié)果 404例行臍靜脈穿刺的孕婦中1例穿刺失敗，穿刺成功率99.8%(403/404)；2 例流產(chǎn)，流產(chǎn)率 0.5%(2/404)；胎兒一過(guò)性心動(dòng)過(guò)緩13例，占3.2%(13/404)，經(jīng)左側(cè)臥位，吸氧等處理后5min內(nèi)恢復(fù)正常；403例均培養(yǎng)成功，培養(yǎng)成功率 100%(403 ／403)。

3.2 不同產(chǎn)前診斷指征染色體異常檢出情況 臍靜脈穿刺指征主要為胎兒超聲異常308例，檢出異常核型24例(7.8%)；胎兒超聲異常合并高齡51例，檢出異常核型9例(17.6%)；無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)21例，檢出異常核型9例(42.9%)；血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)9例，檢出異常核型0例(0%)；其他14例，檢出異常核型2例(14.3%)。見(jiàn)表1。

3.3 檢出的胎兒異常核型分類情況 共檢出胎兒染色體異常核型44例，異常率10.9%(44／403)。染色體數(shù)目異常27例，包括21一三體17例，18一三體5例，13一三體1例，性染色體數(shù)目異常4例。染色體結(jié)構(gòu)異常17例，包括平衡易位2例，倒位1例，其他 [46,XN,del(8)(p12);46,XN,dup(12)(p13.33p11.1);46,XN,dup (6)(q27);46,XN,del(2)(q35q36.1);46,XN,del(11)(q24);46,XN,del(7)(q11.23);46,XN,del(6)(q27);46,XN,del(1)(q43);46,XN,del(3)(q11.2q13.13);46,XN,del(22)(q11.21);46,XN,del(17)(q12);46,XN,del(22)(q11.21);46,XN,dup(22)(q11.21),46,XN,del(22)(q11.21)]14例。共檢出多態(tài)性染色體15例，檢出率3.7%(15/403)，包括1號(hào)、9號(hào)和Y染色體異染色質(zhì)大小及位置變異10例，D／G組染色體多態(tài)性5例。見(jiàn)表2。

表1 不同產(chǎn)前診斷指征染色體異常檢出情況

表2 檢出的胎兒異常核型分析

4 討論

染色體異常有數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常，多態(tài)性排除在外。數(shù)目異常包括常染色體和性染色體數(shù)目異常，結(jié)構(gòu)異常分為倒位，易位、微缺失重復(fù)等。胎兒染色體異常可導(dǎo)致許多并發(fā)癥[3-4]，包括異常表型(活產(chǎn)的1/150)、前三個(gè)月流產(chǎn)(已知流產(chǎn)的50%)和后三個(gè)月死產(chǎn)(死產(chǎn)的5%)。本研究中，染色體異常的檢出率為10.9%，與姜楠等[5]報(bào)道一致；染色體多態(tài)性檢出率為3.7%，與李蓉等[6]報(bào)道一致。染色體多態(tài)性是指不同個(gè)體之間染色體結(jié)構(gòu)、大小及帶紋著色強(qiáng)度等恒定的微小變異。過(guò)去認(rèn)為染色體多態(tài)性發(fā)生在不編碼蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)異染色質(zhì)區(qū)域，不會(huì)引起表型效應(yīng)。但越來(lái)越多學(xué)者認(rèn)為染色體多態(tài)性可能與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不孕不育、自閉癥、胚胎停育等不良妊娠有關(guān)[7]?？傊旧w多態(tài)性變異與不良妊娠和生殖異常等臨床效應(yīng)的相關(guān)性還需要進(jìn)一步研究探索。

有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷是染色體異常的診斷方法，目前主要包括絨毛膜活檢術(shù)，羊膜腔穿刺術(shù)及臍靜脈穿刺術(shù)。臍靜脈穿刺術(shù)是指超聲引導(dǎo)行臍靜脈穿刺，獲取臍血用于產(chǎn)前診斷或?qū)m內(nèi)治療(宮內(nèi)輸血或藥物灌注)。與絨毛、羊水相比，臍血具有培養(yǎng)時(shí)間短、方法簡(jiǎn)便、染色體制備容易的優(yōu)點(diǎn)，尤其可以滿足大孕周的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷的需要。但臍血穿刺術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及難度均高于絨毛取樣及羊膜腔穿刺術(shù)。臍靜脈穿刺胎兒丟失風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的因素包括手術(shù)醫(yī)師熟練程度、胎兒結(jié)構(gòu)缺陷(包括積水)、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(IUGR)和胎兒孕周偏小等[8]。本研究中臍靜脈穿刺胎兒丟失風(fēng)險(xiǎn)為0.5%，低于Ghi等[8]報(bào)道的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)1-2%，這與手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。因此，在臍靜脈穿刺前應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及局限性，簽署知情同意書，在有經(jīng)驗(yàn)的臨床及超聲醫(yī)師共同協(xié)助下完成手術(shù)。

本研究中無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)21例，檢出異常核型9例(42.9%)，比Gil等[9]通過(guò)meta分析得出的無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低，分析原因有3點(diǎn)：1、大多數(shù)無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦選擇羊膜腔穿刺，當(dāng)孕婦孕周≥24周才選擇臍靜脈穿刺；2、本文中無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)提示的高風(fēng)險(xiǎn)除13、18、21號(hào)染色體三體高風(fēng)險(xiǎn)外還包含性染色體和其他染色體異常高風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)創(chuàng)DNA篩查除那三對(duì)染色體外的其他染色體準(zhǔn)確性不高；3、文中選擇的樣本量較小。對(duì)于無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)結(jié)果高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷進(jìn)一步確診[10]。

超聲檢查是胎兒出生缺陷防控的重要部分，隨著產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)的提高，越來(lái)越多的胎兒結(jié)構(gòu)異常及微小結(jié)構(gòu)變異被發(fā)現(xiàn)，其預(yù)后及與染色體異常的相關(guān)性不是很明確。本研究中胎兒超聲異常359例，異常染色體檢出率9.2%(33/359)，比王游聲等[11]報(bào)道的7.3%略高，略低于蔡美英[12]等報(bào)道的13.1%。主要因?yàn)闃颖玖考澳氺o脈穿刺內(nèi)部指征構(gòu)成不同。本研究中染色體異常的主要胎兒超聲異常包括：頸部水囊瘤、心臟系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、顏面部、胸腹部畸形、肢體畸形，十二指腸閉鎖，鼻骨缺失、側(cè)腦室增寬、NT增厚、小腦延髓池增寬、脈絡(luò)叢囊腫、單臍動(dòng)脈、腸管回聲增強(qiáng)心房心室強(qiáng)光點(diǎn)等，常為2個(gè)或多個(gè)超聲異常同時(shí)存在。

本研究中，單純超聲異常組染色體異常率為7.8%，而合并高齡時(shí)染色體異常率達(dá)17.6%。與單純超聲異常組相比，合并高齡組胎兒染色體異常發(fā)生率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；國(guó)內(nèi)外學(xué)者有相同報(bào)道[13-14]隨著女性年齡的增加，卵子不斷地老化、質(zhì)量下降、同源染色體不分離及卵細(xì)胞減數(shù)分裂重組錯(cuò)誤等引起胎兒染色體異常[15]?？梢?jiàn)對(duì)于高齡孕婦，超聲檢查提示異常時(shí)行產(chǎn)前診斷是避免染色體異常胎兒出生的有效手段。

染色體核型分析一直為產(chǎn)前診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[16]。然而傳統(tǒng)的染色體核型分析不能正確判斷染色體的微小改變(≤5Mb)，染色體微陣列分析能對(duì)染色體全基因組拷貝數(shù)變異進(jìn)行檢測(cè)。近年來(lái)染色體微陣列分析技術(shù)作為一種新的分子遺傳學(xué)技術(shù)，其分辨率達(dá)到100k，研究報(bào)道在超聲發(fā)現(xiàn)胎兒異常時(shí)采用CMA技術(shù)比核型分析增加染色體異常檢出率[17]。本研究中通過(guò)核型分析染色體異常檢出率7.9%，CMA增加3.0%的染色體異常率，其中包括了 3例 22q11．2的微缺失和 1例 22q11．2的微重復(fù)。與核型分析相比，CMA具有高分辨率、高通量、自動(dòng)化、簡(jiǎn)便化和對(duì)拷貝數(shù)變異的精確定位等優(yōu)點(diǎn)，但不能檢測(cè)到基因平衡重組(易位、倒位、點(diǎn)突變)、低水平的嵌合體，遺漏標(biāo)記染色體；且CMA費(fèi)用相對(duì)較貴及結(jié)果可能含有臨床意義不明確的基因組片段，這增加了臨床醫(yī)師咨詢的難度[18]。

綜上所述，臍靜脈穿刺是安全可靠的有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷技術(shù)之一，可以滿足大孕周高危孕婦產(chǎn)前診斷的需要。CMA與染色體核型分析技術(shù)在臍靜脈穿刺中聯(lián)合應(yīng)用，能夠相輔相成，提高高危孕婦染色體異常胎兒的檢出率，可以有效預(yù)防和控制江西省出生缺陷的發(fā)生。