霍智銘 關(guān)宏剛 陳 超 王 剛 曹正霖

廣東省佛山市中醫(yī)院骨一科，廣東佛山 528000

脊柱胸腰段骨折已經(jīng)成為脊柱外科臨床最為常見的病癥類型，發(fā)生原因與外界暴力存在著密切的關(guān)聯(lián)性且近些年來該病癥發(fā)生率呈現(xiàn)出明顯上升態(tài)勢(shì)[1]。目前臨床針對(duì)脊柱胸腰段骨折采取的治療包括手術(shù)治療及非手術(shù)治療兩種，力學(xué)穩(wěn)定的患者采取非手術(shù)治療即可以取得較為理想的療效，但脊柱后凸角度增加＞10°或疼痛劇烈，存在運(yùn)動(dòng)障礙者宜采取手術(shù)治療[2]。因脊柱胸腰段骨折患者多數(shù)病情危重，故手術(shù)逐漸成為臨床治療的首選方案且隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，手術(shù)方案越發(fā)多樣[3]。為觀察脊柱胸腰段骨折患者應(yīng)用后路手術(shù)內(nèi)固定治療取得的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將我院2017 年1 月～2018年9 月收入的104 例脊柱胸腰段骨折無伴有神經(jīng)損傷患者分為兩組各52 例。對(duì)照組中男31 例、女21 例；年齡34～64 歲，平均（41.9±1.5）歲；致傷原因：交通事故42 例、高空墜落10 例；骨折部位：T1212 例、L129 例、L27 例、L34 例；觀察組中男33 例、女19 例；年齡32～65 歲，平均（41.8±1.5）歲；致傷原因：交通事故41 例、高空墜落11 例；骨折部位：T1211 例、L128 例、L28 例、L35 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為脊柱胸腰段骨折且均為閉合性骨折者；（2）凝血功能正常，無手術(shù)治療禁忌者；（3）Tlics 評(píng)分＞4 分；（4）Frankel 分級(jí)為E 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并未經(jīng)控制的重度感染者；（2）Tlics 評(píng)分＜4 分，穩(wěn)定型骨折具備保守治療條件者；（3）正處于妊娠期或者是哺乳期的女性患者。兩組脊柱胸腰段骨折患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組前緣高度、Cobb角、疼痛評(píng)分比較（）

表2 兩組前緣高度、Cobb角、疼痛評(píng)分比較（）

1.2 方法

對(duì)照組采取前路手術(shù)內(nèi)固定治療，常規(guī)消毒鋪巾后氣管插管全身麻醉，協(xié)助患者取右側(cè)臥位臥于手術(shù)床之上。根據(jù)患者骨折部位選取適宜的前方入路，即：T12-L3骨折可采用經(jīng)胸腹膜后作為手術(shù)入路，必要時(shí)切除斷肋骨，鈍性分離腹膜，充分暴露傷椎于醫(yī)師視野之內(nèi)。選擇傷椎側(cè)方靠近中部處實(shí)施減壓，一并切除傷椎上下椎間盤，隨后借助前路釘板或釘棒固定。利用撐開器對(duì)傷椎實(shí)施復(fù)位處理，糾正后凸角畸形后常規(guī)進(jìn)行植骨融合，手術(shù)完畢后常規(guī)置管引流并逐層關(guān)閉創(chuàng)口[4]。觀察組采取后路手術(shù)內(nèi)固定治療，常規(guī)消毒鋪巾后氣管插管全身麻醉，取俯臥位并懸空其腹部以及下胸部，在C型臂X 線機(jī)引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位傷椎位置并明確周圍椎體情況。利用克氏針對(duì)傷椎中心點(diǎn)體表處進(jìn)行投影標(biāo)記，做縱行切口并逐層分離皮膚組織，前后位X 線輔助下穿刺針針尖準(zhǔn)確定位于椎弓根投影外緣處，平行終板并內(nèi)傾10°～15°刺入骨質(zhì)，深度以2cm 左右且未穿破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)為宜，C 型臂X 線機(jī)側(cè)位引導(dǎo)下繼續(xù)向內(nèi)穿刺直至椎體后緣前0.5cm左右[5]。拔出針芯-置入導(dǎo)絲-取出穿刺針-置入椎弓根螺釘。借助C 型臂X 線機(jī)確認(rèn)固定位置，置入內(nèi)固定棒之后擰緊螺釘帽。利用撐開器對(duì)傷椎實(shí)施復(fù)位，促使其重新恢復(fù)原有生理高度后固定螺釘帽[6]。根據(jù)患者實(shí)際情況于其髂骨處取材并做植骨融合，常規(guī)置管引流并逐層關(guān)閉創(chuàng)口。

1.3 觀察指標(biāo)

選取圍手術(shù)期指標(biāo)、前緣高度、Cobb 角、疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率作為兩種術(shù)式臨床效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間；疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法測(cè)定，總分0～10 分，分?jǐn)?shù)越高痛感越強(qiáng)烈；并發(fā)癥包括高熱、暫時(shí)性脊髓損傷、感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組圍手術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組前緣高度、Cobb角、疼痛評(píng)分比較

兩組術(shù)前前緣高度、Cobb 角、疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

脊柱胸腰段骨折不僅發(fā)生率高，還會(huì)給患者正常工作生活帶來嚴(yán)重不利影響，特別是隨著老齡化社會(huì)的到來，骨質(zhì)疏松已經(jīng)成為老年人群常見的骨病之一，由骨質(zhì)疏松所致的脊柱胸腰段骨折更是成為重要誘因[7]。對(duì)于力學(xué)穩(wěn)定的脊柱胸腰段骨折患者而言，手術(shù)治療取得的療效并不明顯優(yōu)于非手術(shù)治療，而力學(xué)不穩(wěn)定的脊柱胸腰段骨折患者則可以從手術(shù)治療中獲得更大收益，加之絕大多數(shù)脊柱胸腰段骨折患者病情復(fù)雜且較為嚴(yán)重，故實(shí)施手術(shù)治療成為此類患者的優(yōu)選治療方案[8]。

目前臨床針對(duì)脊柱胸腰段骨折常用的手術(shù)方案包括前路手術(shù)內(nèi)固定治療及后路手術(shù)內(nèi)固定治療兩種[9]。前路手術(shù)內(nèi)固定治療減壓效果更為理想，在減壓的同時(shí)醫(yī)師還可以同步進(jìn)行椎間植骨融合，以便于重建傷椎生理功能，提高整個(gè)脊柱的穩(wěn)定性[10]。由于前路手術(shù)內(nèi)固定治療過程中自體植骨融合效果理想，能夠?yàn)檎麄€(gè)脊柱提供更為理想的支撐效果，與生物力學(xué)及內(nèi)固定原則、中和與支撐原理相吻合，故受到了臨床的廣為青睞，在臨床治療工作中應(yīng)用頻率較高[11]。但是，隨著前路手術(shù)內(nèi)固定治療方案的廣泛應(yīng)用，其所存在的不足亦逐步顯現(xiàn)，具體包括給脊柱胸腰椎骨折患者機(jī)體造成的損傷，以及術(shù)中出血量更大；骨折復(fù)位、固定及植骨融合操作中容易給重要臟器的供血血管造成不必要的損傷；前路腰椎固定系統(tǒng)固定于傷椎側(cè)方，距離脊柱張力側(cè)相對(duì)較遠(yuǎn)，為維持脊柱的穩(wěn)定性還需要固定后柱，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；合并骨質(zhì)疏松的患者發(fā)生松動(dòng)脫落的風(fēng)險(xiǎn)較高[12]。后路手術(shù)內(nèi)固定在操作上較前路手術(shù)內(nèi)固定更為簡(jiǎn)單，給患者機(jī)體形成的損傷更小，便于傷椎的愈合以及術(shù)后功能鍛煉的開展，在理論上凸顯出以下優(yōu)勢(shì)：（1）固定的椎體節(jié)段更少，能夠有效預(yù)防傷椎臨近節(jié)段發(fā)生退行性改變；（2）三柱固定可以為脊柱提供即刻穩(wěn)定性，使得脊柱胸腰椎骨折患者術(shù)后早期傷椎即可以得到正常載荷；（3）經(jīng)由傷椎椎弓根入路能夠有效填充椎體空洞，重新恢復(fù)脊柱原有生理高度和穩(wěn)定性；（4）學(xué)習(xí)曲線更短，易于掌握；（5）手術(shù)并發(fā)癥少，風(fēng)險(xiǎn)更低；（6）術(shù)后早期即可以開展康復(fù)鍛煉，縮短患者住院時(shí)間，社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益更高[13-14]。鑒于后路手術(shù)內(nèi)固定治療方案具有諸多優(yōu)勢(shì)，將其應(yīng)用于脊柱胸腰椎骨折患者臨床治療中無疑能夠促使患者從中獲得更大的收益[15]。

陸永春[16]在其研究中證實(shí)，采取后路手術(shù)治療的觀察組總有效率94.74%，較同期采取前路手術(shù)治療的對(duì)照組78.95%更高，治療后Cobb 角較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），據(jù)此該學(xué)者得出了后路手術(shù)治療取得的臨床療效更佳的論斷。本次研究中觀察組圍手術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后前緣高度高于對(duì)照組，Cobb 角、疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但二者并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)值相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明后路手術(shù)內(nèi)固定治療取得的療效更為理想。本次研究所得論斷與前一學(xué)者相吻合，但與之不同的是本次研究選取指標(biāo)更加多樣，所得論斷更具說服力。在并發(fā)癥發(fā)生率上兩種術(shù)式并無明顯差異，分析其原因可能與主治醫(yī)師的操作技能水平更高有關(guān)。

綜上所述，后路手術(shù)內(nèi)固定治療脊柱胸腰段骨折取得的臨床效果理想，值得加以推廣使用。