戴澤果 鄭賽媚

廣東省陸豐市人民醫(yī)院，廣東陸豐 516500

異位妊娠是指受精卵在子宮外著床發(fā)育的過程，研究表明其發(fā)生率逐年升高[1]。異位妊娠發(fā)生的原因與多種因素有關(guān)，包括輸卵管疾病、宮內(nèi)節(jié)育器、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、內(nèi)分泌失調(diào)等[2]。其臨床表現(xiàn)主要有停經(jīng)、腹痛、不規(guī)則陰道流血等[3]。宮外孕是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，如果不及時診治，可導(dǎo)致大出血，危及患者生命[4]。輸卵管妊娠是異位妊娠中最為常見的一種，約占所有宮外孕的90%以上，其治療方法主要包括藥物保守治療和手術(shù)治療[5-6]。傳統(tǒng)手術(shù)治療為切除輸卵管，近年來隨著診療技術(shù)的不斷提高，為早期診斷及保守治療提供了時機，藥物治療及保守治療在臨床已廣泛應(yīng)用，使患者保留生育能力成為可能[7]。研究顯示切除輸卵管在一定程度上會影響患者的內(nèi)分泌和卵巢功能，從而對其性功能產(chǎn)生較大影響[8]。目前，臨床對該手術(shù)影響性功能的研究報道較少，因此，本研究對采取輸卵管切除術(shù)和保守治療的輸卵管妊娠患者進行研究，對比分析兩種治療方法對其性功能產(chǎn)生的影響，旨在為臨床治療提供一定參考，現(xiàn)將結(jié)果具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年3 月～2017 年3 月在我院就診的宮外孕患者100 例作為研究對象，根據(jù)采取的手術(shù)方案不同將其分為輸卵管切除組，即手術(shù)組（n=54）和保守組（n=46）。手術(shù)組患者年齡（26.8±3.6）歲，孕次（1.56±0.32）次，就診時孕周（6.45±1.17）周，血β-HCG 平 均（2186.85±364.89）IU/L，女 性 性功能指數(shù)（FSFI）評分為（28.97±3.19）分，有人工流產(chǎn)史30 例，經(jīng)產(chǎn)婦32 例，放置避孕環(huán)18 例；保守組患者年齡（27.2±3.5）歲，孕次（1.51±0.28）次，就診時孕周（6.50±1.23）周，血β-HCG 平均（2197.43±378.92）IU/L，女性性功能指數(shù)（FSFI）評分為（29.02±3.21）分，有人工流產(chǎn)史29 例，經(jīng)產(chǎn)婦30 例，放置避孕環(huán)16 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)檢查確診為輸卵管妊娠；（2）均未發(fā)生輸卵管破裂；（3）孕周均為9 周以下；（4）無感染；（5）無生育要求；（6）無米非司酮、氨甲蝶呤等藥物使用禁忌，符合用藥適應(yīng)證；（7）無手術(shù)禁忌證；（8）B 超提示附件區(qū)包塊直徑均≤3cm；（9）血β-HCG ＜3000IU/L；（10）均簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有宮外孕、輸卵管手術(shù)、嚴(yán)重盆腔炎、不孕等病史；（2）輸卵管以外異位妊娠；（3）嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；（4）合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；（5）有藥物過敏史；（6）臨床病歷資料不完整或未完成隨訪者；（7）精神障礙或認(rèn)知功能障礙。

1.3 方法

所有患者入院后均給予血常規(guī)、肝腎功能檢查，手術(shù)組患者采取腹腔鏡輸卵管切除術(shù)，于全麻狀態(tài)下進行插管，患者取仰臥位，常規(guī)消毒與鋪巾，選擇臍上緣1cm 處作切口，在該部位行穿刺并建立CO2氣腹，然后置入腹腔鏡，對輸卵管孕囊情況進行探查，完畢在麥?zhǔn)宵c及其對應(yīng)左下腹分別給予穿刺，深度為0.5cm，置入腔鏡手術(shù)器械，將輸卵管病灶段切除并予以近端結(jié)扎。保守組給予米非司酮片（北京法莫斯達(dá)制藥科技有限公司，H20143063，規(guī)格25mg/片）25mg 空腹口服，1 次/12h，并肌肉注射氨甲蝶呤（齊魯制藥有限公司，H37021280）0.4mg/kg，qd，5d 為1 個療程。治療期間嚴(yán)格臥床休息，并密切監(jiān)測血壓、腹痛、陰道出血等情況。療程結(jié)束時復(fù)查B 超和血HCG，以后每3～5 天復(fù)查一次，兩組治療完成后均隨訪6 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組療效，陰道流血停止，腹痛消失，血β-HCG 下降至正常范圍，超聲檢查示包塊、積液縮小、消失，則為治愈。（2）兩組治療前及治療后不同時間點雌激素（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）、卵巢功能評分及女性性功能指數(shù)（FSFI）評分。分別于治療前、治療后2、4、6 個月抽取靜脈血，采用孕激素6項試劑盒（廣州市達(dá)瑞生物技術(shù)股份有限公司），用放免法檢測E2、P、T 水平。卵巢功能評價采用卵巢功能評分量表[9]：共15 項，總分為45 分。得分越高，表明卵巢功能衰退越嚴(yán)重。女性性功能指數(shù)（FSFI）評分[10]：量表共19 個條目，每個條目采用0～5 分計分法，總分95 分，得分越高表明性功能越好。對于量表的填寫，調(diào)查人員做出解釋和說明，告知患者根據(jù)自身感受及實際情況獨立填寫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，對連續(xù)型資料如符合正態(tài)分布及方差齊性，則采用t檢驗行組間比較，反之則用Mann-Whitney U檢驗，率用%表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

符合藥物保守治療者49 例，實際治療有效率為93.88%（46/49），3 例在用藥一療程后血β-HCG上升，腹痛加劇，B 超示附件包塊增大，均予以手術(shù)治療。手術(shù)治療均治愈。

2.2 兩組患者治療前后不同階段性激素水平變化情況比較

治療前兩組E2、P、T 水平比較差別均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后不同時間點兩組E2、P、T 水平較治療前均明顯降低（P＜0.05），而組間比較差別均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后卵巢功能及性功能指數(shù)比較

治療前兩組卵巢功能評分、FSFI 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后不同階段兩組卵巢功能評分逐漸下降，但手術(shù)組明顯高于保守組（P＜0.05）；治療后2 個月兩組患者FEFI 評分較治療前均明顯下降（P＜0.05），治療后4、6 個月逐漸恢復(fù)，治療后6 個月手術(shù)組FEFI 評分顯著低于保守組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組治療前及治療后不同時間性激素水平比較（）

表1 兩組治療前及治療后不同時間性激素水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05

表2 兩組治療前后卵巢功能及性功能指數(shù)比較（）

表2 兩組治療前后卵巢功能及性功能指數(shù)比較（）

注：與同組治療前比較，#P ＜0.05，與保守組治療后同時間點比較，*P ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

用藥期間，保守組未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，用藥前后血常規(guī)、肝腎功能均無明顯改變，手術(shù)組未見手術(shù)不良反應(yīng)。

3 討論

宮外孕是婦科常見且嚴(yán)重的疾病，如果不能及時診斷和治療，可造成大出血導(dǎo)致患者死亡，且其發(fā)病率不斷上升。輸卵管妊娠是宮外孕中最常見的一種，對于輸卵管異位妊娠的傳統(tǒng)治療方法是手術(shù)切除輸卵管，但這種治療限制了婦女的生育要求，對有生育要求，希望保留卵巢功能的婦女而言，保守治療是其首要選擇[11]。研究表明卵巢切除對患者的卵巢功能和性激素水平會產(chǎn)生一定影響[12-13]，而激素水平和卵巢功能會影響其性功能。

性激素是反應(yīng)卵巢儲備功能的重要指標(biāo)，本研究對觀察組采用輸卵管切除手術(shù)治療，與藥物保守治療比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后不同時間點兩組E2、P、T 水平較治療前均明顯降低，而治療前后組間差別不顯著，表明兩種治療方式對患者的性激素水平均有一定程度影響，從而也說明輸卵管切除和保守治療對患者卵巢儲備功能均有不同程度的損傷，但兩種治療方式對其影響差別不大。且本研究發(fā)現(xiàn)治療前兩組患者卵巢功能評分、FSFI 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后不同階段兩組卵巢功能評分逐漸下降，治療后4、6 個月逐漸恢復(fù)，但手術(shù)組明顯高于保守組（P＜0.05），說明隨著時間延長，兩組患者卵巢功能逐漸恢復(fù)，相關(guān)研究[14]也認(rèn)為隨著卵巢血管再生，絕大部分患者術(shù)后3 個月卵巢功能基本能恢復(fù)，本研究也證實了這一點。但手術(shù)組卵巢功能明顯低于保守組，分析其原因可能與切除后的輸卵管與卵巢系膜內(nèi)吻合形成動脈弓，減少了卵巢血液供應(yīng)，從而對卵巢功能產(chǎn)生不利影響有關(guān)[15]。有研究[16]顯示單側(cè)輸卵管切除的患者其卵巢血流指數(shù)和竇卵泡數(shù)均低于另一側(cè)正常卵巢，表明切除輸卵管的確對卵巢功能會產(chǎn)生影響。治療后2 個月兩組患者FEFI 評分較治療前均明顯下降（P＜0.05），但治療后6 個月保守組FEFI 評分顯著低于保守組（P＜0.05），與以往的研究[9]結(jié)果一致，表明手術(shù)治療對患者性功能的影響明顯大于保守組，治療后保守組性功能逐漸恢復(fù)至治療前水平，但手術(shù)組性功能明顯低于治療前，推測其原因可能與手術(shù)切除輸卵管對患者心理造成一定影響有關(guān)，張芬等[9]認(rèn)為切除輸卵管對女性心理會造成明顯影響。

綜上所述，宮外孕輸卵管切除術(shù)和藥物保守治療對患者的性激素水平均有一定程度影響，但兩種治療方式對其影響差別不大，而輸卵管切除對患者卵巢功能和性功能的影響明顯大于保守組，輸卵管切除術(shù)后患者性功能明顯降低，治療后6 個月仍然顯著低于治療前，而保守組在治療后6 個月左右性功能逐漸恢復(fù)至治療前水平。因此對卵巢功能和性功能有要求的宮外孕婦女在治療方案選擇上應(yīng)酌情考慮此因素。