陸霓虹，劉洪璐，李國忠，夏加偉，陳楊君

（昆明市第三人民醫(yī)院 呼吸科，云南 昆明 650041）

甲型H1N1流感為急性呼吸道傳染病，常常以廣泛流行的形式出現(xiàn)，能引起世界性大流行[1]。每隔2～3年甲型H1N1流感就會出現(xiàn)流行病學(xué)上的抗原變異株，引起新的流行趨勢，難以及早預(yù)防及診斷治療[2]。本文擬通過對甲型H1N1流感患者的臨床特征及預(yù)后進(jìn)行分析，與細(xì)菌性肺炎進(jìn)行對比研究，為甲型流感的預(yù)防、診斷及治療提供新的研究依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法一、研究對象 收集2018年3月-2019年3月昆明市第三人民醫(yī)院呼吸與危重癥科收治的疑似流感患者，確診甲型H1N1流感42例。同時收集55例單純細(xì)菌性肺炎患者進(jìn)行對比。一般資料：甲型H1N1流感患者男性31例，女性11例，年齡24～65歲，中位年齡34歲。細(xì)菌性肺炎患者組男性39例，女性16例，年齡21～78歲，中位年齡36歲。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn) ⑴疑似流感患者均行鼻咽拭子檢查，30min內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室行病毒RT-PCR檢測。標(biāo)本同時送昆明市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《2018年流行性感冒診療方案》進(jìn)行診斷。⑵細(xì)菌性肺炎患者均行痰液檢查或支氣管鏡檢查，根據(jù)細(xì)菌類型進(jìn)行分類確診。⑶影像學(xué)檢查提示2組患者均有肺炎表現(xiàn)，病變部位及面積評估按照影像學(xué)檢查方法進(jìn)行明確。⑷排除標(biāo)準(zhǔn)：僅有肺炎癥狀，沒有細(xì)菌感染或確診其他病毒感染的患者。

三、統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料如符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，2組間均值的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（IQR）］表示，計數(shù)資料以例（%）表示，樣本間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果一、2組患者一般情況中性別、年齡等比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床表現(xiàn)上甲流患者常伴高熱、呼吸困難，細(xì)菌性肺炎常見咳嗽、咯痰。甲流患者還可見頭痛、電解質(zhì)紊亂、血糖異常、休克等伴發(fā)癥狀。甲流患者隨病情進(jìn)展并發(fā)癥發(fā)生率較高，2組比較部分臨床特征具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查中甲流患者常見免疫功能低下、II型呼吸功能衰竭、電解質(zhì)紊亂以及PCT、D-二聚體（D-dimer） 升高，細(xì)菌性肺炎患者常見白細(xì)胞升高及中性粒細(xì)胞升高，2組兩兩比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表2。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)顯示，甲流組患者免疫功能中CD4明顯下降，CD8略有下降，細(xì)菌性肺炎組免疫功能下降不明顯（P＜0.05）。甲流組與細(xì)菌性肺炎組血?dú)夥治鼍胁煌潭鹊暮粑δ芩ソ?，但甲流組低氧血癥更為嚴(yán)重，2組對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。甲流組電解質(zhì)紊亂較為明顯，尤其是鉀離子及鈉離子下降較多，2組對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血常規(guī)檢查中甲流組白細(xì)胞常下降，中性粒細(xì)胞正?；蛳陆担?xì)菌性肺炎組常見兩者升高（P＜0.05）。甲流組常見PCT，D-dimer明顯升高，細(xì)菌性肺炎組2種指標(biāo)偶有輕度升高，2組對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

四、影像學(xué)檢查結(jié)果比較，甲流組患者常見雙肺病變，進(jìn)展較快，病變面積常＞1/2，與細(xì)菌性肺炎比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表4。

五、臨床治療方式選擇上，42例甲流患者有35例及早使用無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持，40例應(yīng)用抗病毒治療，3d內(nèi)應(yīng)用抗病毒治療較3d后應(yīng)用抗病毒治療對改善預(yù)后具有明顯意義（P＜0.05）。42例甲流患者有19例使用了激素治療，但在好轉(zhuǎn)率對比上沒有明顯差異，提示激素治療對預(yù)后沒有明顯影響（P＞0.05），結(jié)果見表5。

討論甲型H1N1病毒是一種新型病毒，屬于正粘病毒科，為RNA病毒。甲型H1N1病毒感染導(dǎo)致的病毒性肺炎常伴隨嚴(yán)重的并發(fā)癥，與細(xì)菌感染導(dǎo)致的肺炎相比，具有較高的致死率與致殘率[3-4]。本文研究結(jié)果顯示，甲流患者的臨床特征常見高熱、呼吸困難，隨病情進(jìn)展可伴隨多重混合感染，同時并發(fā)癥較細(xì)菌性肺炎發(fā)生率高，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），病情進(jìn)展與病毒的高致病性與高侵襲性有關(guān)，符合文獻(xiàn)報道[5]。

表1 2組患者臨床特征比較

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

表3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

表4 影像學(xué)檢查結(jié)果比較

表5 甲流組不同治療方式好轉(zhuǎn)率比較

甲型H1N1病毒通過結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞表面啟動感染，病毒可持續(xù)復(fù)制，誘發(fā)人體連續(xù)性炎癥反應(yīng)[6]。本研究顯示，甲流患者PCT升高，免疫功能低下，白細(xì)胞升高不明顯或稍有下降，與細(xì)菌性肺炎比較炎癥反應(yīng)較重（P＜0.05）。研究結(jié)果提示甲型H1N1病毒攻擊免疫系統(tǒng)，激活細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL） 和Th細(xì)胞，啟動特異性免疫反應(yīng)，主要由CD8+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)產(chǎn)生保護(hù)性免疫反應(yīng)。持續(xù)性病毒復(fù)制消耗免疫系統(tǒng)反應(yīng)，誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致免疫功能進(jìn)行性下降[7]。

甲型H1N1病毒感染后常導(dǎo)致病毒性肺炎，病理改變是肺水腫形成，透明膜增加?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難，進(jìn)一步發(fā)展成為呼吸功能衰竭及多器官功能衰竭[8]。本研究顯示甲流患者伴發(fā)呼吸功能衰竭，多為II型呼吸功能衰竭，與細(xì)菌性肺炎患者比較呼吸衰竭發(fā)生率上升（P＜0.05）。文獻(xiàn)報道甲流患者影像學(xué)改變常為雙肺磨玻璃病變及實(shí)變影，雙下肺病變?yōu)橹?。本研究顯示甲流患者影像學(xué)改變雙肺為主，病變面積＞1/2，與細(xì)菌性肺炎患者比較具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)報道一致[9]。

甲流患者的治療首選抗病毒治療，及早運(yùn)用抗病毒治療對改善預(yù)后具有明顯意義[10]?？共《舅幬镉辛姿釆W司他韋、帕拉米韋、扎那米韋等藥物，這些藥物均為強(qiáng)效的選擇性流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑。神經(jīng)氨酸酶是病毒表面的一種糖蛋白酶，其活性對新形成的病毒顆粒從被感染細(xì)胞中釋放和感染后病毒在人體內(nèi)進(jìn)一步播散至關(guān)重要[11]。本研究結(jié)果顯示應(yīng)用了抗病毒治療后患者好轉(zhuǎn)明顯，3d內(nèi)使用及3d后使用抗病毒治療好轉(zhuǎn)率對比具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示早期抗病毒對預(yù)后具有關(guān)鍵效應(yīng)。

呼吸支持治療對甲流患者病情恢復(fù)具有重要作用。在本文研究中顯示無創(chuàng)呼吸機(jī)及有創(chuàng)呼吸機(jī)使用對病情恢復(fù)具有明顯意義（P＜0.05），提示發(fā)生嚴(yán)重呼吸功能衰竭的患者及早使用呼吸支持治療是可以改善預(yù)后的。激素使用對患者預(yù)后改善在本研究中未見明顯統(tǒng)計學(xué)意義，可能與激素使用導(dǎo)致免疫抑制、加重感染等效應(yīng)有關(guān)，與文獻(xiàn)報道一致[12]。

綜上所述，甲型H1N1病毒感染后導(dǎo)致的病毒性肺炎較細(xì)菌性肺炎臨床癥狀重，具有一定的臨床特征，及早運(yùn)用抗病毒治療能顯著改善預(yù)后。通過本研究進(jìn)一步加深了臨床醫(yī)師對甲流肺炎的認(rèn)識，為以后更好的預(yù)防及診斷、治療該類肺炎提供了臨床研究依據(jù)。臨床醫(yī)師加強(qiáng)對甲型H1N1病毒感染后的肺炎病情評估，深入研究甲流肺炎的病理生理改變，可以防止并發(fā)癥的發(fā)生及急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）、多器官功能衰竭綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS） 的進(jìn)展，減少患者死亡率。