常進(jìn)峰 吳磊

近日，一則消息刷屏：在世界衛(wèi)生組織的最新報(bào)告中，日本醫(yī)療體系因?yàn)椤案咂焚|(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”“醫(yī)療負(fù)擔(dān)的平等程度”和“國民平均壽命高”等原因，再次蟬聯(lián)第一位，中國則位居60多位。不過，目前尚無確切消息證實(shí)這是2018年的最新情況，但日本醫(yī)療體系近幾年確實(shí)有蟬聯(lián)世界第一的紀(jì)錄。

日本醫(yī)療水平如此之高，其實(shí)也得益于全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度?？v覽全球，醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，至今主要有4種模式，即英國的全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式、德國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式、美國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、新加坡的儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式。本期，我們來近距離透視各國的醫(yī)保體制，看看外國人是怎么看病的。

我們首先來看看德國，之所以首選德國，是因?yàn)榈聡鞘澜缟系谝粋€(gè)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，其模式在全世界也最有代表性，這里誕生了世界四大保險(xiǎn)模式之一——在社會市場經(jīng)濟(jì)原則的指導(dǎo)下，建立了法定醫(yī)保為主，私人醫(yī)保為輔的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。其醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼。目前，世界上有上百個(gè)國家采取這種模式。

德國社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式有這樣幾個(gè)特點(diǎn)：第一，醫(yī)療保險(xiǎn)金按投保人收入的一定比例進(jìn)行征收，而保險(xiǎn)金的再分配，與被保險(xiǎn)者所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)多少無關(guān)。因此，窮人和富人在看病的公費(fèi)醫(yī)療待遇上沒有什么差別。參保人的配偶和子女，也可不付保險(xiǎn)費(fèi)而同樣享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二，勞動者、企業(yè)主、國家一起籌集保險(xiǎn)金，體現(xiàn)了企業(yè)向家庭、資本家向工人的所得轉(zhuǎn)移。第三，在保險(xiǎn)金的使用上，是由發(fā)病率低向發(fā)病率高的地區(qū)所得轉(zhuǎn)移。第四，對于月收入低于610馬克的工人，保險(xiǎn)費(fèi)全部由雇主承擔(dān)，失業(yè)者的醫(yī)療保險(xiǎn)金大部分由勞動部門負(fù)擔(dān)。18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數(shù)額的，可以免交某些項(xiàng)目的自付費(fèi)用。

在德國社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式中，充分地體現(xiàn)了兩個(gè)原則：一是國家對弱勢群體的體恤。二是享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，不僅限于投保人，還包括投保人的配偶和子女。如今，德國醫(yī)保覆蓋人群已經(jīng)達(dá)到了99.9%以上，其公眾健康、醫(yī)保的作用及運(yùn)營效率都獲得了世界認(rèn)可。

從理論上說，日本不存在沒有醫(yī)保的人，覆蓋率百分百。 日本從1961年起實(shí)行全民保險(xiǎn)制度，人人都要參加醫(yī)療保險(xiǎn)，無一例外，該制度為日本國民的醫(yī)療健康和社會發(fā)展做出了突出貢獻(xiàn)，使其成為世界最長壽的國家。日本醫(yī)療保險(xiǎn)大致以三種形式覆蓋全民：首先是由協(xié)會健保、船員保險(xiǎn)和各種共濟(jì)組合組成的職工保險(xiǎn)，其次是以農(nóng)民工等非正式職工為對象的國民健康保險(xiǎn)。此外，還有以75歲以上的全體后期老齡人口，以及65歲以上74歲以下有身心障礙的前期老齡人口為對象的老齡人口醫(yī)療保險(xiǎn)。

診療報(bào)酬制和選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高自由度是日本醫(yī)保制度存在弊端的主要原因。在支付制度上，診療報(bào)酬制對全國醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格統(tǒng)一定價(jià)，在這種方式下，檢查越多，開藥越多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入也越多。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加檢查不斷導(dǎo)入各種高價(jià)格檢查儀器以此獲利，從而造成了醫(yī)療資源和費(fèi)用的浪費(fèi)。自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)制讓日本的短期病床接受了很多需要長期療養(yǎng)的患者，這種自由選擇機(jī)制一旦過度，會造成對醫(yī)生的選擇性消費(fèi)以及重復(fù)治療，從而使國民醫(yī)療費(fèi)用增加。

日本為應(yīng)對老齡化嚴(yán)重以及巨大的醫(yī)保財(cái)政壓力采取了系列改革措施。從20世紀(jì)70年代開始至今，貫穿始終的改革方向是提高個(gè)人自付費(fèi)比例。此外，日本政府還通過修改法條或立法方式來減少醫(yī)療費(fèi)用支出以緩解醫(yī)保財(cái)政壓力。

英國的醫(yī)療保障制度是世界上比較先進(jìn)的，其實(shí)施公費(fèi)醫(yī)療即“全民健康服務(wù)”（NHS）。在20世紀(jì)中期，英國政府就曾針對醫(yī)療服務(wù)提出了三個(gè)原則：對每個(gè)國民提供廣泛的免費(fèi)醫(yī)療、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)大多由國家稅收承擔(dān)、衛(wèi)生服務(wù)體系要健全。所有合法居民，哪怕是外國人，都可以在NHS所指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受基本上免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。國家為NHS付賬的大頭兒（80%）來自財(cái)政，一小部分（大約12%）來自國家保險(xiǎn)基金（類似于我國的社會保險(xiǎn)基金，主要負(fù)責(zé)失業(yè)保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)），還有一小部分來自向病人收費(fèi)，因?yàn)椤按篌w上免費(fèi)”不等于什么都免費(fèi)。由于英國是這一制度的鼻祖，而且最典型，這種做法被稱為英國模式。

在對醫(yī)藥的管理方面，英國采取的是醫(yī)生和藥品相分離的政策。此外，英國的診治體系還分級別，會依據(jù)就診患者的病情輕重緩急調(diào)配到相應(yīng)的體系就診。英國管理式的醫(yī)療保障制度，一定程度上可以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用，惠及更多遭受病痛折磨的患者。

美國實(shí)行的是私立型商業(yè)保險(xiǎn)模式，有醫(yī)療保險(xiǎn)的公民看病的大部分開銷都由醫(yī)療保險(xiǎn)公司來承擔(dān)，個(gè)人只需要承擔(dān)其中一小部分即可。而沒有醫(yī)保的人，相對來說看病就不太方便了，有些人是根本負(fù)擔(dān)不起昂貴的藥費(fèi)的。

1986年，美國規(guī)定凡參加“醫(yī)療保健”計(jì)劃的醫(yī)院，必須對急診病人進(jìn)行基本的醫(yī)療檢查，必須對患有急診病癥者給予治療并穩(wěn)定病情，一般必須在穩(wěn)定急診病癥后才能讓病人轉(zhuǎn)院或離開。治完之后，如果病人無法支付治療費(fèi)用可以有很多方法解決：第一，患者可以分期付款。第二，可以盡量減免。第三，可以申請救濟(jì)和援助。第四，如果實(shí)在沒錢就算了，但是個(gè)人信用可能會因此受影響。雖然法律規(guī)定如此，但沒有醫(yī)保的家庭如果突遇大病，真的可能會面臨破產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

作為新興工業(yè)化國家的新加坡，拒絕引入全面的社會福利體系，認(rèn)為類似于北歐國家的福利體系會提高社會成本、削減工人積極性，而不會再有投資進(jìn)入。如今，新加坡實(shí)行的是以市場經(jīng)濟(jì)為主導(dǎo)，加以適當(dāng)?shù)恼暧^調(diào)控的醫(yī)療保障制度，利用市場經(jīng)濟(jì)配置稀缺衛(wèi)生資源，有效地防止了平均主義的弊端。

新加坡的醫(yī)療保障制度屬于政府強(qiáng)制個(gè)人儲蓄的完全累計(jì)模式。其獨(dú)到之處在于醫(yī)保制度以儲蓄為基礎(chǔ)，患者要用自己的錢支付醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療費(fèi)用沒有吃大鍋飯的問題。因此儲蓄人在支出醫(yī)療費(fèi)時(shí)會提高個(gè)人的費(fèi)用意識和責(zé)任感，進(jìn)行自我約束，不會無病求醫(yī)、小病大治，避免對醫(yī)療服務(wù)過度使用。通過患者的自我約束，進(jìn)而約束醫(yī)院亂開處方、藥廠抬升藥價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療市場的良性運(yùn)行。

新加坡醫(yī)療保障除了實(shí)行政府的醫(yī)療津貼外，還創(chuàng)立了個(gè)人保健儲蓄、社會醫(yī)療保險(xiǎn)的途徑，建立了以保健儲蓄計(jì)劃為基礎(chǔ)，健保雙全計(jì)劃、保健基金計(jì)劃為補(bǔ)充的3M計(jì)劃，由個(gè)人、社會和政府共同分擔(dān)醫(yī)療保障費(fèi)用。

瑞典的醫(yī)療保險(xiǎn)制度始于1955年，從自發(fā)自愿到頒布立法，瑞典的醫(yī)療保障制度已經(jīng)日趨完善。如今，瑞典已成為一個(gè)醫(yī)療保障程度高、覆蓋范圍廣的高福利國家。

瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)對象為全體公民、在國外工作不足一年的瑞典人、以及在瑞典工作的外國人。投保人按規(guī)定繳納社會保險(xiǎn)稅以后，本人及家屬便可享受藥品補(bǔ)貼、康復(fù)補(bǔ)貼、牙科補(bǔ)貼等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。每位在瑞典居住一年以上擁有居民號碼的人，無論國籍，均可享受瑞典提供的醫(yī)療保障服務(wù)。

瑞典醫(yī)療衛(wèi)生的個(gè)性化服務(wù)表現(xiàn)在按患者需求提供，并不按照個(gè)人費(fèi)用支付能力提供服務(wù)。在瑞典就醫(yī)會得到一張全國通用的醫(yī)療卡，持有醫(yī)療卡者可選擇自己的家庭醫(yī)生，需要看病時(shí)先與家庭醫(yī)生聯(lián)系，由其診斷后推薦患者去往相應(yīng)的醫(yī)院治療。除了家庭醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)療保健中心也可以承擔(dān)初級診療的工作。從家庭醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)療中心再推薦就醫(yī)，不難看出瑞典完善的個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)體系。

巴西推行全民統(tǒng)一的醫(yī)療體系，把保障公民健康權(quán)作為各級政府的重要責(zé)任。全民統(tǒng)一醫(yī)療體系的主要特征是“免費(fèi)、平等、普遍享有”，由政府為全體公民提供免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。巴西醫(yī)療衛(wèi)生體制有其自身優(yōu)勢，同時(shí)也面臨問題和挑戰(zhàn)。

它的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在4個(gè)方面。第一，統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生體系。巴西建立了集醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)合一”的衛(wèi)生行政管理體制，將醫(yī)療保障制度的建立、醫(yī)療服務(wù)體系的完善、醫(yī)藥生產(chǎn)提供和監(jiān)督體系的改革作為一個(gè)整體，同步推進(jìn)。第二，完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。巴西的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)包括初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、急救點(diǎn)四級。除了四級網(wǎng)絡(luò)之外還實(shí)行家庭醫(yī)生首診制，這一點(diǎn)和之前提到的瑞典類似。第三，醫(yī)療衛(wèi)生體系的籌資管理。巴西實(shí)行以稅收為基礎(chǔ)的衛(wèi)生籌資機(jī)制，籌資來源包括企業(yè)所得稅、消費(fèi)稅、營業(yè)稅以及部分人群交納的社會保險(xiǎn)稅等。第四，基本藥物供應(yīng)。巴西確定了189種基本藥物向民眾免費(fèi)提供。近年來，巴西推出“公民藥店計(jì)劃”，對于規(guī)定范圍內(nèi)的藥品由全國8萬個(gè)藥店供應(yīng)，所需費(fèi)用的10%由個(gè)人支付，政府承擔(dān)90%。

在巴西“大一統(tǒng)”的醫(yī)療體制下，也面臨資源不平等狀況，地域差異比較明顯。全民免費(fèi)醫(yī)療的醫(yī)療支出也加重了政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)作困難，人滿為患，管理運(yùn)營效率有待提升。

澳大利亞是世界上為數(shù)不多的全民醫(yī)療保險(xiǎn)國家之一，其全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制被公認(rèn)為是“全世界最公平、最完善的體系之一”，人均預(yù)期壽命超過80歲，是世界上最健康的國家之一。

澳大利亞醫(yī)療服務(wù)體系是一個(gè)雙向轉(zhuǎn)診的三級醫(yī)療架構(gòu)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、?？圃\所和綜合醫(yī)院組成。澳大利亞執(zhí)行嚴(yán)格的社區(qū)首診制度，患者必須首先就診于全科診所，全科醫(yī)生是初級衛(wèi)生保健服務(wù)的主要提供者。?？圃\所是指由私人專科醫(yī)生或醫(yī)院門診部提供的專家服務(wù)，也就是第二級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。綜合醫(yī)院為三級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，有公立和私立醫(yī)院之分。公立醫(yī)院主要接受急診、全科或?qū)？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診的病人，提供急診、門診和住院治療服務(wù)，在醫(yī)療服務(wù)體系中起“兜底”作用。而私立醫(yī)院則提供更高端的個(gè)性服務(wù)，通常只接受短期治療有效、低成本病人，不設(shè)急診科，一般不愿接受癌癥等高成本病人。

全覆蓋的全民醫(yī)療是澳大利亞的醫(yī)保制度特色。全民醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來源于一般稅收（約占80%，以政府撥款的方式支出）和公民繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)稅（約占20%）。除稅收外，政府還通過各種方式向社會籌資或接受慈善團(tuán)體捐助，以擴(kuò)大全民醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來源。全民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍廣，除澳大利亞公民外，新西蘭公民、符合條件的移民等都有資格享受澳大利亞的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。藥品津貼計(jì)劃讓患者既看得起病，又吃得起藥，納入該計(jì)劃的藥品由聯(lián)邦政府支付主要費(fèi)用，個(gè)人僅需支付較少費(fèi)用。