崔丹，白峰

目前，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是心臟外科的一種常規(guī)手術(shù)。然而冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的成功再血管化并不完全標(biāo)志著患者的康復(fù)，術(shù)后早期在監(jiān)護(hù)室的綜合治療成為手術(shù)后患者康復(fù)的關(guān)鍵。雖然目前已經(jīng)有快通道手術(shù)室內(nèi)或手術(shù)早期即刻氣管插管拔除的報(bào)道，但多數(shù)冠脈旁路移植術(shù)后患者仍需一定時(shí)間的呼吸機(jī)輔助。因此術(shù)后機(jī)械通氣的管理成為術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)之一[1]。目前，研究多提倡小潮氣量保護(hù)性通氣策略，通常按照體重給予8 ml×體質(zhì)量的潮氣量[2-3]。但在臨床上發(fā)現(xiàn)，此潮氣量通常造成肥胖患者的過(guò)度通氣，而對(duì)于老年患者，此潮氣量通常造成呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。故有學(xué)者提出根據(jù)理想體重計(jì)算潮氣量[2,4]，但尚無(wú)大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照驗(yàn)證此說(shuō)法。故本文通過(guò)回顧性分析總結(jié)老年肥胖患者術(shù)后呼吸機(jī)潮氣量治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：回顧性分析2014 年1 月到2017年12 月在全麻下實(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者858 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前呼吸系統(tǒng)無(wú)明顯并發(fā)癥，入院動(dòng)脈血?dú)庵醒醴謮海╬O2）＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無(wú)胸膜炎、結(jié)核、外傷、胸部手術(shù)等既往病史，1 秒用力呼氣容積（FEV1）＞50%預(yù)計(jì)值。（2）均實(shí)行非體外循環(huán)下心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，術(shù)中緊急轉(zhuǎn)為體外循環(huán)輔助不納入組內(nèi)。（3）年齡＞60 歲，體重指數(shù)（BMI）＞25 kg/m2。（4）無(wú)肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)并發(fā)癥。共218 例患者入組，平均年齡（63.4±2.7）歲，所有患者術(shù)前均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病并需心外科手術(shù)處理。根據(jù)亞太標(biāo)準(zhǔn)[5]：BMI ≥ 25 kg/m2定義為肥胖。老年患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：中華人民共和國(guó)政府規(guī)定的60 周歲以上為老年。

研究方法：三組患者術(shù)后返回重癥監(jiān)護(hù)室后均給予小潮氣量保護(hù)性通氣，即潮氣量按照8 ml×體質(zhì)量（kg）計(jì)算得出，呼吸模式為同步間歇指令通氣（SIMV）。氧濃度給予80%，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐漸調(diào)整氧濃度。其中與氧濃度調(diào)節(jié)直接相關(guān)的血?dú)庵笜?biāo)為氧分壓，當(dāng)吸氧濃度＞50%，pO2＞90 mmHg后，可逐漸下調(diào)吸氧濃度，直到50%以下。呼吸頻率均給予8～12 次/min，吸/呼比率調(diào)整在1：（1.5～2）。常規(guī)給予呼氣末正壓（PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）進(jìn)行壓力支持。術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室后立即給予首次血?dú)夥治霾⒚啃r(shí)檢測(cè)一次。將入組的218 例患者根據(jù)術(shù)后設(shè)定潮氣量方法的不同進(jìn)行分組，其中潮氣量/理想體重≈8 ml/kg 的患者納入肥胖理想體重組，共157 例。潮氣量/實(shí)際體重≈8 ml/kg 的患者納入肥胖實(shí)際體重組，共61 例。將同期標(biāo)準(zhǔn)體重患者100 例為對(duì)照組。

觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為術(shù)后第三次血?dú)夥治鼋Y(jié)果，對(duì)比三組患者動(dòng)脈血?dú)庵械膒O2、二氧化碳分壓（pCO2），酸堿度（pH）、碳酸氫根（HCO3-）、標(biāo)準(zhǔn)堿剩余（SBE）。次要觀察指標(biāo)為肥胖理想體重組和肥胖實(shí)際體重組患者的初始潮氣量、氣道峰壓、氣道平均壓、機(jī)械通氣時(shí)間、再次調(diào)節(jié)潮氣量的比例以及兩組患者的并發(fā)癥（肺水腫、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、圍術(shù)期呼吸功能不全、二次插管、氣管切開）發(fā)生情況和收縮壓、心率、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間。

肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺紋理模糊，肺血重新分布，支氣管袖口征，間隔線陰影，胸膜下水腫，并經(jīng)呼吸科專業(yè)醫(yī)生會(huì)診后明確診斷。

圍術(shù)期呼吸功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后通氣和（或）換氣功能障礙，表現(xiàn)為動(dòng)脈血?dú)夥治鰌O2降低和（或）pCO2升高，并經(jīng)呼吸科專業(yè)醫(yī)生會(huì)診后明確診斷。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：是指機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h 內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，期間任意一次痰培養(yǎng)陽(yáng)性，并經(jīng)呼吸科專業(yè)醫(yī)生會(huì)診后明確診斷。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用SNK-q 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。三組間的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)前一般資料比較（表1）

三組患者術(shù)前一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較（）

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較（）

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 三組患者術(shù)后初始呼吸機(jī)參數(shù)、并發(fā)癥及血?dú)夥治鼋Y(jié)果（表2、3）

三組患者的初始潮氣量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），肥胖理想體重組和肥胖實(shí)際體重組的術(shù)后第三次血?dú)夥治觯╬H、pCO2、SBE、PH、）、再次調(diào)節(jié)潮氣量的比例、機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、圍術(shù)期呼吸功能不全、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而氣道峰壓，氣道平均壓、收縮壓、心率、二次插管的比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 三組患者術(shù)后初始呼吸機(jī)參數(shù)及并發(fā)癥（）

表2 三組患者術(shù)后初始呼吸機(jī)參數(shù)及并發(fā)癥（）

注：與對(duì)照組比較 *P＜0.05，與肥胖理想體重組比較 △P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa；1 cmH2O=0.098 kPa

表3 三組患者術(shù)后第三次血?dú)夥治觯ǎ?/p>

表3 三組患者術(shù)后第三次血?dú)夥治觯ǎ?/p>

注：與對(duì)照組比較 *P＜0.05，與肥胖理想體重組比較 △P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

3 討論

左心衰竭會(huì)導(dǎo)致或加重肺部病變，此種情況在老年人及肥胖患者中更加常見(jiàn)，也就是俗稱的“老年肺”。與體重正常患者相比，肥胖患者的許多治療措施均存在差異，因此需對(duì)肥胖人群進(jìn)行個(gè)體化治療[6]。而且通過(guò)對(duì)老年肥胖患者個(gè)體化治療能夠減少圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，對(duì)遠(yuǎn)期生存有積極影響[7]。雖然心臟術(shù)后快通道拔管技術(shù)已有報(bào)道，但對(duì)于老年人術(shù)前心肺功能較差的情況下，術(shù)后早期呼吸機(jī)輔助呼吸對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有很大幫助。而缺血性心臟病患者體重增加是其發(fā)病的危險(xiǎn)因素，對(duì)于此類患者呼吸機(jī)輔助呼吸常出現(xiàn)通氣過(guò)度（氣壓升高、肺泡過(guò)度擴(kuò)張、通氣/血流比例失調(diào)等）的情況。而目前小潮氣量[8]通氣對(duì)肺有益的說(shuō)法逐漸被人接受。因此提出按照理想體重計(jì)算肥胖患者的潮氣量。但目前無(wú)大樣本多中心的研究驗(yàn)證此說(shuō)法。李培軍等[2]在國(guó)內(nèi)率先進(jìn)行肥胖患者小潮氣量通氣的探索，其研究雖為前瞻性研究，但僅入組80 例患者，樣本量較小具有一定的局限性，而作者也表示仍需多中心的共同研究來(lái)驗(yàn)證。朱蔚琳等[4]進(jìn)行了更多例數(shù)（90 例）的研究，但也屬于單中心小樣本分析，而且觀察指標(biāo)較少，難具說(shuō)服力。故本文通過(guò)對(duì)既往病例數(shù)據(jù)的總結(jié)，總共納入318 例患者，并針對(duì)老年肥胖患者術(shù)后潮氣量、呼吸機(jī)參數(shù)、血?dú)夥治龅缺姸鄥?shù)通過(guò)三組數(shù)據(jù)方差分析進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，更具說(shuō)服力。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肥胖實(shí)際體重組和肥胖理想體重組相比，術(shù)后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋衟CO2降低（P＜0.05），原因可能是肥胖實(shí)際體重組計(jì)算出的潮氣量明顯增大。對(duì)于肥胖的患者，其單位體重所需要的潮氣量要低于正常體重患者，pCO2降低已經(jīng)低于正常值下限，說(shuō)明此潮氣量明顯過(guò)大。而SBE、pH 降低和升高（P＜0.05）也是因pCO2過(guò)低造成，原因同上。而肥胖理想體重組和對(duì)照組對(duì)比在血?dú)夥治鲋笜?biāo)方面無(wú)明顯差異，說(shuō)明對(duì)老年肥胖患者根據(jù)理想體重計(jì)算出的潮氣量符合正常生理需求。因肥胖實(shí)際體重組過(guò)大的潮氣量造成pCO2低于正常值下限，需再次調(diào)整呼吸機(jī)潮氣量參數(shù)的比例明顯多于其他兩組（P＜0.05）。而異常的血?dú)饨Y(jié)果，多次調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)使得肥胖實(shí)際體重組在血?dú)庵笜?biāo)達(dá)到拔管指證的時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后達(dá)到循環(huán)穩(wěn)定的時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)導(dǎo)致拔除氣管插管時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間明顯多于其他兩組（P＜0.05）。另外，我們對(duì)肥胖實(shí)際體重組調(diào)整后的潮氣量進(jìn)行計(jì)算后發(fā)現(xiàn)其是理想體重的8.4 倍，也說(shuō)明肥胖的老年患者按照理想體重計(jì)算的潮氣量符合其生理需要。而三組的氣道峰壓/氣道平均壓雖無(wú)差異，但是可以看出肥胖實(shí)際體重組上述兩個(gè)指標(biāo)偏高，這可能是因?yàn)闅獾婪鍓汉蜌獾榔骄鶋号c多種因素如氣道阻力、通氣流速、胸肺順應(yīng)性等有關(guān)。

雖然過(guò)度通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有不利影響，但本文三組中收縮壓、心率以及術(shù)后低血壓發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05），可能是因心臟術(shù)后造成循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)不穩(wěn)定的因素較多，而且常規(guī)血管活性藥物（多巴胺、硝酸甘油、腎上腺素等）的輔助和調(diào)整，無(wú)法判斷是否和呼吸機(jī)相關(guān)性參數(shù)有關(guān)。單純就呼吸機(jī)參數(shù)而言，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較大的因素和PEEP有關(guān)，本文使用較低的PEEP 就是考慮到較高PEEP影響循環(huán)穩(wěn)定，PEEP 可增加胸內(nèi)正壓，減少回心血量，從而降低心排血量，并有加重肺損傷的潛在危險(xiǎn)。隨著PEEP 的增大，中心靜脈壓的升高，靜脈回流會(huì)受到很大的影響且不利于改善預(yù)后[9-10]。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，肥胖實(shí)際體重組的圍術(shù)期呼吸功能不全、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率高于肥胖理想體重組，說(shuō)明較高的非生理需求的潮氣量損傷肺泡組織，并使肺泡過(guò)度膨脹，通氣/血流比例的失衡使得呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增多。但本文針對(duì)肺泡損傷尚未做進(jìn)一步的確定，只是通過(guò)臨床癥狀進(jìn)行的診斷，更加嚴(yán)謹(jǐn)應(yīng)進(jìn)行白細(xì)胞介素-6 和白細(xì)胞介素-8 的實(shí)驗(yàn)室診斷[11]。而本文的另一個(gè)局限性是納入標(biāo)準(zhǔn)選擇肺功能正常的患者，但即使肺功能正常也會(huì)出現(xiàn)肺的防御功能降低、輕度炎性改變、肺的非均質(zhì)性增加引起老年人肺炎性損傷，對(duì)文中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥指標(biāo)產(chǎn)生一定的干擾。文中選取第三次血?dú)夥治鲎鳛橛^察指標(biāo)主要是前兩次血?dú)夥治鲋笜?biāo)受較多因素影響（轉(zhuǎn)運(yùn)、氧氣袋吸氧等）。

鑒于臨床上冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者年齡的逐漸增高，尤其是在東北地區(qū)，此類患者多伴有肥胖，故多數(shù)術(shù)前氧分壓較低。目前，對(duì)這一特殊人群的研究較少，此類患者應(yīng)成為個(gè)體化通氣治療關(guān)注的重點(diǎn)。本文通過(guò)對(duì)既往不同呼吸機(jī)輔助下潮氣量的回顧性經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，并對(duì)較多呼吸機(jī)參數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析后，建議冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后老年肥胖患者，根據(jù)理想體重計(jì)算呼吸機(jī)潮氣量能夠減少呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。