胡倩，劉佳，岳慶雄

臨床工作當中，很多患者由于胸痛就診，在這些患者當中，哪些患者必須進行冠狀動脈（冠脈）造影這一有創(chuàng)檢查，一直困擾著臨床醫(yī)生。已報道的研究成果[1]，包括由美國國家心肺和血液研究所贊助的冠脈手術(shù)研究和女性的缺血綜合征評估研究，發(fā)現(xiàn)近50%曾行冠脈造影的患者冠脈都是正常的。二維斑點追蹤技術(shù)（2D-STI）是評價左心室功能及缺血性改變的新技術(shù)，幾項研究表明[2-3]，心肌應變成像中收縮早期延遲時間可以檢測嚴重的冠脈狹窄導致的靜息狀態(tài)下左心室縱向功能受損。本文旨在采用超聲2D-STI 檢測不同程度冠脈狹窄時左心室心肌的收縮早期延遲的持續(xù)時間，尋找早期診斷冠心病簡單而準確的方法。

1 資料與方法

研究對象：選取2015 年6 月至2018 年6 月期間就診于大連市中心醫(yī)院，由于胸痛而收治入院、可疑冠心病準備進行冠脈造影檢查，并且就診前一段時間未服用如β 受體阻滯劑等影響心臟收縮的藥物的患者185 例，其中男性103 例（56%），女性82 例（54%），平均年齡（58.9±8.2）歲；137 例（74%）經(jīng)冠脈造影證實左冠脈主干狹窄≥50%或3 支主要血管狹窄≥70%，術(shù)后聯(lián)合應用阿司匹林和替格瑞洛進行治療[4]，同期經(jīng)冠脈造影檢查未見冠脈狹窄的患者48 例（26%），超聲心動圖檢查無明顯階段性室壁運動異常，且超聲圖像質(zhì)量好，竇性心律，心律規(guī)則。排除心肌梗死、心臟瓣膜性疾病、先天性心臟疾病、后天獲得性心肌疾病、嚴重的心律失常、起搏器植入術(shù)后、慢性阻塞性肺部疾病、肝腎功能不全者[5]。

儀器與方法：采用Philips iE33 型超聲診斷儀，探頭S5-1，頻率1～5 MHz，幀頻（65±7）幀/s。圖像采集：185 例患者均在冠脈造影前48 h 內(nèi)進行超聲心動圖檢查。采集胸骨旁左心室長軸、心尖長軸（四腔心、三腔心和兩腔心）及胸骨旁左心室短軸（二尖瓣、乳頭肌和心尖水平）切面，存儲連續(xù)三個心動周期的動態(tài)圖像，具體圖像分析詳見圖1。

圖1 超聲二維斑點追蹤技術(shù)顯示收縮早期延遲時間（心肌紫色節(jié)段）明顯延長(箭頭所示)

根據(jù)歐洲超聲心動圖學會指南的最新標準[6]，測量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及左心室射血分數(shù)（LVEF）。

圖像分析：使用Qlab7.0 軟件，對左心室胸骨旁短軸及心尖長軸切面進行分析。手動勾畫左心室心內(nèi)膜邊界，得到18 個節(jié)段心肌縱向應變-時間、徑向應變-時間、圓周應變-時間曲線，分別測量以下參數(shù)：心肌的收縮早期延遲時間（圖1）、縱向應變（LS）、徑向應變（RS）、圓周應變（CS），所有測值取三個心動周期的平均值。

分組：185 例患者均以標準Judkins 法進行冠脈造影。根據(jù)造影結(jié)果分為四組：即冠脈無狹窄者為冠脈正常組（n=48），狹窄程度＜50%者為輕度狹窄組（n=37），50%≤狹窄程度＜70%者為中度狹窄組（n=55），70%≤狹窄程度＜100%者為重度狹窄組（n=45）。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以表示。組間比較采用單因素方差分析，兩組間的比較采用獨立樣本的t檢驗，介入治療前與半年后隨訪的比較采用配對樣本的t檢驗，評價診斷試驗采用ROC 曲線，確定曲線下面積即最佳截斷點，前后2 次測值采用Bland-Altman 分析法行組內(nèi)組間一致性檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

四組患者一般臨床資料比較（表1）：四組患者術(shù)前的常規(guī)超聲心動圖指標差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

四組患者2D-STI 檢測超聲心動圖應變參數(shù)的比較（表2）：與冠脈正常組比較，中度狹窄組心肌的收縮早期延遲時間延長、縱向應變減低（P＜0.05），重度狹窄組心肌的收縮早期延遲時間延長、縱向應變、徑向應變、圓周應變均減低（P＜0.05）。

表1 四組患者一般資料比較（）

表1 四組患者一般資料比較（）

注：LVEF：左心室射血分數(shù)；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左心室收縮末期內(nèi)徑；冠脈：冠狀動脈

表2 四組患者2D-STI 檢測超聲心動圖應變參數(shù)比較（）

表2 四組患者2D-STI 檢測超聲心動圖應變參數(shù)比較（）

注：2D-STI：超聲二維斑點追蹤技術(shù)；冠脈：冠狀動脈。與冠脈正常組比較*P＜0.05

ROC 曲線分析（表3、圖2）：AUC＞0.5，表明指標具有診斷價值。ROC 曲線顯示，心肌的收縮早期延遲時間較縱向應變篩選冠脈中度、重度狹窄患者更佳。心肌的收縮早期延遲時間、縱向應變均可用來篩選冠脈中度狹窄，以收縮早期延遲時間為54.0 ms作為篩選冠脈中度狹窄組的截斷值，其診斷敏感度為74.2%，特異度為62.5%，AUC=0.78；以縱向應變?yōu)?18.2 作為篩選冠脈中度狹窄組的截斷值，其敏感度為58.6%，特異度為60.3%，AUC=0.62。心肌的收縮早期延遲時間、縱向應變、徑向應變、圓周應變均可用來篩選冠脈重度狹窄，以收縮早期延遲時間為60.0 ms 作為篩選冠脈重度狹窄組的截斷值時診斷價值最佳，其診斷敏感度為85.5%，特異度為74.1%，AUC=0.91。

重復性檢驗：Bland-Altman 分析結(jié)果顯示組間及組內(nèi)的重復性良好。觀察者組內(nèi)及觀察者組間測量收縮早期延遲時間差值的均值分別為-0.4%、-0.5%，95% CI分別為（-2.8%～1.7%）、（-2.9%～1.3%）；測量縱向應變差值的均值分別為-0.7%、-0.9%，95% CI 分別為（-3.1%～2.8%）、（-3.3%～2.4%）。

表3 2D-STI 對冠狀動脈中、重度狹窄患者的診斷價值

圖2 冠狀動脈重度狹窄組患者的ROC 曲線分析

3 討論

室壁節(jié)段性運動異常是超聲診斷心肌缺血的特征性表現(xiàn)，有研究表明，心肌缺血5 秒就會出現(xiàn)運動減低，遠遠早于血清心肌酶學及心電圖ST 段的特異性改變[7]，因此，從理論上講，超聲心動圖應該可以成為診斷冠心病的敏感方法。當冠脈發(fā)生狹窄等病變時，最先受累的心肌區(qū)域為心內(nèi)膜下心肌[8]，但臨床實際工作中，傳統(tǒng)的二維超聲心動圖很難發(fā)現(xiàn)心絞痛甚至部分心內(nèi)膜下心肌梗死，原因主要在于肉眼難以準確地識別輕微的室壁運動異常，再加上肉眼的觀察主觀性強，對醫(yī)生的經(jīng)驗依賴性很大，所以難以滿足臨床診治的要求，因而有必要尋找敏感、客觀的超聲新指標。

2D-STI 是近年來發(fā)展起來的一項新方法，能夠很好的評價心肌整體及局部功能[9]，準確地檢測心肌的運動情況[10]，且對室壁運動定量分析的價值已得到了公認[11-12]，有國外最新的研究表明，心肌的收縮早期時間延長是診斷高危冠心病的有力而可靠的因子[13-14]。國外研究多為評價冠脈狹窄程度＞70% 的心肌收縮早期延遲時間，而沒有對不同狹窄程度的冠心病心肌進行分層。因而本研究采用2D-STI 評價不同程度冠脈狹窄患者左心室心肌的收縮早期的情況。

本研究結(jié)果顯示，冠脈輕度狹窄時，心肌各應變參數(shù)沒有顯著變化，這與臨床認為的冠脈狹窄＜50%不會損害心肌功能的觀點是一致的。當冠脈狹窄程度在50%～70%時，其供血節(jié)段心肌的收縮早期時間出現(xiàn)延遲、縱向應變減低，表明此時心肌功能已經(jīng)受損。而當狹窄程度＞70%時，心肌的收縮早期延遲時間明顯延長，縱向應變明顯減低，提示心肌損傷進一步加重。

ROC 曲線表明，左心室心肌的收縮早期延遲時間這一指標的價值優(yōu)于縱向應變，預測冠脈狹窄程度時收縮早期延遲時間對心肌早期損傷更為敏感。

心肌在收縮早期出現(xiàn)延遲收縮的現(xiàn)象可能是由于狹窄動脈供血的心肌反復缺血，導致該區(qū)域部分心肌纖維化和心肌肥大，誘發(fā)心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑，當心臟收縮時，左心室壓力驟增，正常的心肌能夠產(chǎn)生足夠的主動收縮力來收縮，而缺血心肌沒有足夠的主動收縮力來對抗左心室強大的壓力，只能被動變化，這時左心室整體縱向收縮功能同時減低，只是收縮早期左心室壓力更大，收縮早期出現(xiàn)延遲更明顯[15-16]。

綜上，中度以上的冠脈狹窄患者心肌的收縮早期時間明顯延長，且這一參數(shù)優(yōu)于縱向應變，可準確識別不同程度冠脈狹窄患者。