中國心胸血管麻醉學(xué)會心血管藥學(xué)分會

抗凝管理是對接受抗凝治療的患者進行系統(tǒng)、規(guī)范、全面的干預(yù)。為進行專業(yè)化抗凝管理，美國在二十世紀70 年代開設(shè)了醫(yī)藥聯(lián)合或藥師單獨的抗凝（栓）門診，這一模式得到廣泛推廣，甚至社區(qū)醫(yī)院也開展了抗凝（栓）門診服務(wù)[1]。國內(nèi)已有多家醫(yī)院開設(shè)了抗凝（栓）門診[2]，也有不同形式的門診形式和接診方式[3]，如單獨藥師門診、醫(yī)師藥師聯(lián)合門診[4]及藥師聯(lián)合門診。接診方式以診室接診為主[4]，亦有電話接診和互聯(lián)網(wǎng)接診的方式[5]，但尚未建立規(guī)范化的操作規(guī)程。中國心胸血管麻醉學(xué)會心血管藥學(xué)分會抗凝（栓）門診標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程專家共識寫作組前期通過調(diào)研，明確了共識制定的主體、要解決的問題及使用對象等，后期經(jīng)會議討論和外部專家征求意見等過程后定稿，目的是滿足更多新開設(shè)抗凝（栓）門診設(shè)置的需求，并規(guī)范已有抗凝（栓）門診的醫(yī)療行為。

1 抗凝（栓）門診的意義

傳統(tǒng)普通門診管理的抗凝治療往往存在抗凝治療率低、達標(biāo)率低及患者依從性差等情況，從而導(dǎo)致患者發(fā)生出血和血栓栓塞的風(fēng)險較高[6]。為了規(guī)范抗凝治療，提高患者的依從性，建立專門的抗凝（栓）門診需求凸顯。

抗凝（栓）門診是一個由醫(yī)師、藥師和護士組成的多學(xué)科小組，建立之初可以由醫(yī)師管理，成熟的抗凝（栓）門診通常由具備藥物治療學(xué)和藥代動力學(xué)等專業(yè)知識的藥師直接指導(dǎo)抗凝治療，對需要長期服用抗凝藥物的患者實施全程化用藥管理，尤其是高齡、肝腎功能不全、肥胖及低體重等特殊人群需要更加特殊的管理。需要進行抗凝管理的疾病類型主要包括瓣膜病、心房顫動、靜脈血栓栓塞性疾病，以及其他需要口服抗凝治療的臨床情況（如心肌梗死后左心室血栓）[7-8]。

抗凝（栓）門診模式在很多國家的發(fā)展日趨成熟[1]。相較于普通門診，抗凝（栓）門診通過藥師和醫(yī)師的合作，提高了抗凝藥物的有效性、安全性和患者依從性，降低了血栓栓塞和出血并發(fā)癥的風(fēng)險及醫(yī)療費用，增加了患者滿意度；另外，通過藥師對患者直接而詳細的用藥指導(dǎo)，患者對就醫(yī)的滿意度得到了顯著提高[9-10]。

2 抗凝（栓）門診人員和基本設(shè)施要求

2.1 人員資質(zhì)與職責(zé)

理想的抗凝（栓）門診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備：（1）確定抗凝藥物應(yīng)用的適應(yīng)證、劑量、療程等，以及為患者進行用藥教育的能力；（2）處理特殊人群的抗凝問題及不良反應(yīng)的能力等。此外，隨著新型口服抗凝藥（如達比加群酯、利伐沙班及阿哌沙班等）的循證證據(jù)和臨床應(yīng)用越來越多，也需要相應(yīng)的管理?？鼓ㄋǎ╅T診藥師應(yīng)為取得抗凝專業(yè)或心血管專業(yè)臨床藥師資格證書的?？婆R床藥師，或在上述臨床藥師指導(dǎo)下的通科臨床藥師。藥師的診療內(nèi)容見表1。

表1 抗凝（栓）門診診室接診與電話隨訪診療內(nèi)容一覽表

2.2 培訓(xùn)與評核

對于藥師，應(yīng)定期對出診人員的藥學(xué)服務(wù)進行回顧再評價，新加入的臨床藥師應(yīng)完成不同階段的培訓(xùn)與評估。

2.3 硬件要求

診室、科普宣傳資料、診療流程圖；有條件的醫(yī)院可使用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）即時檢測（POCT）技術(shù)。

2.4 訪視系統(tǒng)和患者管理數(shù)據(jù)庫

建議通過訪視系統(tǒng)回顧并用數(shù)據(jù)庫記錄患者的就診信息。理想的訪視系統(tǒng)應(yīng)具備：（1）能與門診掛號系統(tǒng)同步，自動帶入當(dāng)天就診患者清單；（2）點選患者后，能進入患者就診情況頁面；（3）能查詢患者當(dāng)日及既往的就診信息，包括就診記錄、檢驗/檢查結(jié)果及用藥清單；（4）藥師可以在相應(yīng)的反饋界面提供建議。

2.5 軟件輔助

有條件的醫(yī)院可使用輔助的藥物查詢軟件和文獻檢索數(shù)據(jù)庫（如Pubmed 文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、清華同方CNKI 數(shù)據(jù)庫、UpToDate 臨床顧問數(shù)據(jù)庫及Micromedex 臨床暨循證醫(yī)藥學(xué)數(shù)據(jù)庫等）。

3 抗凝（栓）門診的診療流程與診療內(nèi)容（圖1）

抗凝（栓）門診的工作內(nèi)容應(yīng)圍繞患者抗栓藥物治療展開，包括用于預(yù)防或治療血栓栓塞的抗凝藥物和抗血小板藥物等。

3.1 診療過程

3.1.1 問診和隨訪

對于初次就診患者，應(yīng)進行詳細的問診，全面了解患者的一般情況（包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、飲食習(xí)慣及家庭照護者等）、病史、用藥史、藥物不良反應(yīng)史、藥物過敏史及目前用藥情況，特別是抗凝適應(yīng)證、患者偏好、目前應(yīng)用抗栓藥物種類、劑量和依從性等。

圖1 抗凝（栓）門診診室接診流程

對于復(fù)診及電話隨訪的患者，重點了解患者的病情變化、抗凝方案、依從性、抗栓治療相關(guān)的不良反應(yīng)、其他藥物治療方案的變化及飲食生活變化等情況。

3.1.2 建立檔案

應(yīng)對抗凝（栓）門診就診及長期隨訪的患者建立檔案，詳細記錄診療過程，發(fā)放患者隨訪卡片，以保證抗凝治療的效果和連續(xù)性，并定期回顧總結(jié)典型案例。記錄內(nèi)容詳見本文第4 部分：工作記錄。

3.1.3 患者教育和效果評估

針對患者的抗凝治療方案，應(yīng)根據(jù)患者的文化程度和理解能力等進行講解，之后可以考察對用藥知識掌握情況，若有不明之處，再進行個別指導(dǎo)，確保教育效果，以提高患者依從性。

抗凝藥物用藥教育要點：（1）知曉藥物名稱；（2）用藥目的和重要性；（3）療程；（4）漏服或超量服用處理原則；（5）出血或栓塞的癥狀、體征和緊急處理措施；（6）日常生活（如飲食和運動）指導(dǎo)；（7）隨訪的重要性；（8）對于應(yīng)用華法林的患者，需告知劑量調(diào)整原則，檢查INR 的重要性、頻率和建議的INR范圍，與華法林有相互作用的藥物（西藥、中藥及營養(yǎng)補充劑）和食物等。

3.1.4 與血栓性疾病預(yù)防和治療相關(guān)的檢驗/檢查項目

為進行出凝血疾病的診療，醫(yī)師或經(jīng)授權(quán)的藥師可開具與抗凝治療有關(guān)的檢驗/檢查項目，包括凝血功能檢測、肝腎功能檢測、易栓癥篩查、藥物基因檢測及凝血因子等，以及下肢靜脈超聲檢查、CT 肺動脈造影、經(jīng)胸超聲心動圖和經(jīng)食管超聲心動圖等。

3.1.5 抗凝（栓）治療方案

臨床醫(yī)師與合作的臨床藥師共同為患者制定抗凝治療方案，包括所選擇的抗凝（栓）藥物和劑量（可按照固定日劑量或周劑量調(diào)整），抗凝（栓）治療的INR 目標(biāo)范圍、療程、服用時間及方法，并確定該治療方案的持續(xù)時間和抗凝指標(biāo)監(jiān)測周期（門診INR 監(jiān)測頻率見表2）。

對于服用華法林患者出現(xiàn)INR 異常升高時，應(yīng)尋找原因并加強監(jiān)測。對于發(fā)生大出血并發(fā)癥或INR 出現(xiàn)危急值等特殊情況的患者，應(yīng)盡快進行緊急處理，見表3。

表2 門診INR 監(jiān)測頻率推薦＊

表3 門診服用華法林的患者INR 升高或出血時的管理

3.1.6 確定復(fù)診時間

在患者此次診療的最后，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有治療方案幫助患者確定下一次復(fù)診的具體日期，以保證抗凝治療的有效性和安全性。有條件的醫(yī)院，可幫助患者進行下一次預(yù)約復(fù)診。

3.1.7 即時凝血檢測

為方便患者凝血指標(biāo)的測定，可在抽血室或診室配備便攜式凝血儀，為患者開展POCT 等便利的凝血檢測。

圖2 抗凝（栓）門診互聯(lián)網(wǎng)接診流程（以華法林管理為例）

鼓勵有條件的家庭配備便攜式凝血檢測儀，在充分掌握華法林使用方法的情況下自我監(jiān)測和自我管理。

3.1.8 主動追訪

為保證患者抗凝治療的安全性和有效性，對于未能按時前來門診或通過電話進行咨詢的患者，可酌情通過電話、電子郵件、信件和微信等進行主動追訪，除了解與抗凝治療相關(guān)的信息外，還應(yīng)詳細詢問患者未能按時復(fù)診原因并做好記錄，以保證下一次監(jiān)測及咨詢能按時進行。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)接診（圖2）

基于互聯(lián)網(wǎng)的遠程醫(yī)療使患者與醫(yī)務(wù)人員的溝通更方便，不受空間和時間的限制，使醫(yī)療資源觸手可及，加速了醫(yī)療信息的流動，形成了一個以疾病管理流程為導(dǎo)向的信息系統(tǒng)，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，提高了醫(yī)務(wù)工作者的效率[12]。

抗凝互聯(lián)網(wǎng)接診內(nèi)容主要包括健康管理、用藥教育、咨詢及藥物治療方案調(diào)整等。以服用華法林患者管理為例，見圖2。

抗凝門診通過網(wǎng)絡(luò)進行治療方案調(diào)整，應(yīng)在醫(yī)師授權(quán)及充分了解患者病情的情況下開展，以規(guī)避風(fēng)險[5]。因此互聯(lián)網(wǎng)接診比較適合病情較為穩(wěn)定、居所離醫(yī)院較遠、交通不便和有殘疾的患者。通過APP、網(wǎng)站和微信等網(wǎng)絡(luò)健康教育平臺能夠為患者提供用藥教育，使患者在家中就可以第一時間學(xué)習(xí)并掌握所患疾病和所服藥物相關(guān)知識，而且通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式，可以使患者和醫(yī)療人員隨時隨地進行溝通，從而緩解患者的心理壓力，提高患者的依從性，幫助患者更主動地進行自我管理[13]。

4 工作記錄

抗凝（栓）門診診療過程應(yīng)進行規(guī)范、準(zhǔn)確的記錄。既包括手工填寫的記錄表格、患者隨訪卡（附表1～3）、病歷本等紙質(zhì)記錄，也包括電子數(shù)據(jù)的記錄[建立適合自己抗凝（栓）門診的數(shù)據(jù)庫]，從而提高工作效率；電子數(shù)據(jù)庫具備數(shù)據(jù)統(tǒng)計的功能，并可與醫(yī)院數(shù)據(jù)庫對接。

工作記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：患者首次就診時，藥師進行信息登記的內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、疾病和藥物信息、檢驗/檢查結(jié)果、不良事件、診療方案、評估治療合理性及藥師治療建議等。復(fù)診（隨訪）記錄應(yīng)包括對之前藥物治療方案有效性和安全性的評價、治療方案的調(diào)整、藥學(xué)監(jiān)護要點以及不良事件的處置。

可按照SOAP 門診病歷格式記錄。S（Subjective，主觀性資料）：包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應(yīng)史及既往用藥史等；O（Objective，客觀性資料）：包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗值、影像學(xué)檢查結(jié)果及凝血檢查結(jié)果等；A（Assessment，評估）：評估抗栓治療風(fēng)險，同步評估目前治療方案的合理性；P（Plan，計劃）：治療方案及建議，包括選擇藥品和給藥方案，以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議和進行用藥教育。

5 信息化管理

抗凝（栓）門診的信息化管理系統(tǒng)包括能夠進行患者診療信息存儲、統(tǒng)計、分析、調(diào)取的數(shù)據(jù)庫，臨床診療決策輔助工具，以及實現(xiàn)患者院外自我監(jiān)測及長期隨訪的移動管理工具。醫(yī)療機構(gòu)可建立適合自己醫(yī)院情況的專門的抗凝（栓）門診管理系統(tǒng)，或針對抗凝（栓）門診診療過程中的某個環(huán)節(jié)建立所需要的程序，亦或是利用現(xiàn)有的工具軟件進行管理和實踐。下面僅就各部分應(yīng)包含的內(nèi)容和現(xiàn)在可直接獲取及應(yīng)用的工具和軟件進行介紹。

5.1 數(shù)據(jù)庫

具備數(shù)據(jù)存儲、處理及分析的數(shù)據(jù)庫便于醫(yī)務(wù)人員對患者進行持續(xù)管理，也提供臨床實踐和科研工作的基礎(chǔ)。例如Excel、WPS、Access、MySQL、SQL Server 及Oracle 等。Excel 和WPS 是常用的數(shù)據(jù)處理軟件，操作簡便，但僅適用于處理少量且不復(fù)雜的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)共享，安全性低；MySQL、SQL Server 和Oracle 是常用的數(shù)據(jù)庫軟件，操作需要有一定的專業(yè)背景，數(shù)據(jù)庫除了能處理比Excel 大得多的數(shù)據(jù)外，還可以建立數(shù)據(jù)之間的復(fù)雜關(guān)系，進行SQL 查詢、數(shù)據(jù)聚合、數(shù)據(jù)索引及實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享等，并且數(shù)據(jù)庫有著復(fù)雜的安全機制和權(quán)限驗證，也有非常完善的數(shù)據(jù)備份機制，能最大限度的保證數(shù)據(jù)的安全。

建立結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)庫的邏輯和流程可以有多種形式，如以日期、診斷及治療藥物進行分類等，但記錄內(nèi)容應(yīng)與門診工作記錄一致。

5.2 臨床診療決策支持系統(tǒng)

臨床診療決策支持系統(tǒng)通常納入具備公式、評分、量表和風(fēng)險分級的醫(yī)療計算工具，以及整合了最新指南和臨床研究結(jié)果的數(shù)據(jù)庫等。能夠分析患者數(shù)據(jù)、給出風(fēng)險及獲益概率，并根據(jù)權(quán)威指南或?qū)＜乙庖娊o出相應(yīng)診療方案。決策支持系統(tǒng)的應(yīng)用能夠標(biāo)準(zhǔn)化診療過程、提高診療效率、促進實施患者個體化治療、優(yōu)化和完善治療方案。

目前有很多網(wǎng)頁版和APP 應(yīng)用工具能夠滿足上述需求。例如，能夠為非瓣膜性心房顫動患者計算CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED 評分、提供治療決策的應(yīng)用程序“SPARC tool”和“Anticoag Evaluator”；為正在進行抗凝治療的患者在圍手術(shù)期或發(fā)生急性出血時提供調(diào)整方案的“ManageAnticoag”軟件；適用于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后已完成12 個月雙抗治療患者，評估繼續(xù)或中斷雙聯(lián)抗血小板治療風(fēng)險/益處的“DAPT Risk Calculator”應(yīng)用程序；適用于評估40～79 歲患者10 年或終身心血管疾病風(fēng)險系數(shù)的“ASCVD Risk Estimator”應(yīng)用程序；計算患者Caprini 評分并預(yù)測靜脈血栓栓塞風(fēng)險的“Caprini DVT Risk”應(yīng)用程序；能夠方便計算在院及出院患者GRACE 評分的“GRACE ACS Risk Calculator”應(yīng)用程序。

5.3 移動隨訪管理系統(tǒng)

移動隨訪管理系統(tǒng)通過患者端和醫(yī)務(wù)端的信息往來，更加直接、持續(xù)地了解患者的情況，對患者的治療方案進行即時反饋，督促患者加強自我管理，提高患者對疾病及治療過程的認識能力，并建立醫(yī)務(wù)人員—家庭—患者之間的閉環(huán)聯(lián)系，進一步提高患者管理效果。

目前開發(fā)上市并投入臨床使用的類似軟件已有很多?；颊叨诉m用于患者的自我管理與使用，能夠跟蹤、記錄和管理患者華法林的用藥情況，記錄INR 歷史和變化趨勢圖，提醒服藥時間和監(jiān)測INR的時間?；颊吣芡ㄟ^APP 將最新動態(tài)及檢查結(jié)果上傳至終端，匯報或咨詢醫(yī)師或藥師，而醫(yī)務(wù)人員能夠通過醫(yī)務(wù)端看到上報的患者信息，并根據(jù)患者狀況、歷史記錄和目標(biāo)值，對患者的服藥劑量、下次驗血時間以及生活注意事項進行指導(dǎo)，監(jiān)控患者的治療過程。

6 抗凝（栓）門診的風(fēng)險控制與防范

抗凝（栓）藥物的特點決定了抗凝門診存在一定風(fēng)險。風(fēng)險管理是醫(yī)務(wù)人員對抗凝（栓）門診在提供醫(yī)療服務(wù)過程中可能產(chǎn)生的風(fēng)險進行防范、識別、分析和應(yīng)對。

6.1 風(fēng)險因素識別與評估

風(fēng)險因素通常包括主觀因素和客觀因素。主觀方面包括醫(yī)務(wù)人員獲取患者信息不全面、遺漏需要宣教的要點、專業(yè)能力和溝通能力不足、忽略患者的合法權(quán)利（如安全保障權(quán)、知情同意權(quán)、自主選擇權(quán)、隱私權(quán)）等；患者方面包括治療期望值過高、因疾病導(dǎo)致的心理或經(jīng)濟壓力過大、不信任醫(yī)務(wù)人員，以及不積極配合治療等。

客觀方面的因素主要考慮法律風(fēng)險。缺乏明晰的藥師醫(yī)療決策權(quán)和處方權(quán)依然是阻礙藥師門診發(fā)展關(guān)鍵因素，因此藥師需要與醫(yī)師密切合作。臨床藥師在探索實施合作模式時，除了獲得合作醫(yī)師的授權(quán)，最重要的是法律法規(guī)的支持。

6.2 風(fēng)險控制與防范

抗凝（栓）門診藥師應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)的臨床藥師資質(zhì)，具有較強的專業(yè)水平、溝通能力和繼續(xù)學(xué)習(xí)能力，熟悉風(fēng)險管理體系，這樣才能保證藥師隊伍的健康發(fā)展，應(yīng)對突發(fā)醫(yī)療風(fēng)險。

為防范風(fēng)險，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與高風(fēng)險的患者簽署知情同意書，告知抗栓治療的風(fēng)險和獲益。互聯(lián)網(wǎng)門診的復(fù)雜性決定了更加需要風(fēng)險的防范。

執(zhí)筆者：鄭英麗（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）,丁征（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

醫(yī)學(xué)顧問：朱?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

藥學(xué)顧問：勞海燕（廣東省人民醫(yī)院）

專家組成員（按姓氏筆畫排序）：

于榮（山西省心血管病醫(yī)院），王少明（福建省立醫(yī)院），張進華（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），張弨（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院），張峻（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），陳文瑛（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院），周慶（武漢市中心醫(yī)院），趙志剛（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院），錢軼懿（云南省阜外心血管病醫(yī)院），徐萍（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），黃品芳（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），曹瑋（云南省第一人民醫(yī)院），葛衛(wèi)紅（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）

撰寫組成員（按姓氏筆畫排序）：

王航（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），劉曉琦（廣東省人民醫(yī)院），許靜（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院），阮君山（福建省立醫(yī)院），李新剛（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院），吳迪（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），陳博雅（河南省人民醫(yī)院），陳媛（山西省心血管病醫(yī)院），趙淑娟（河南省人民醫(yī)院），夏霄彤（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），徐航（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院），黃幫華（云南省第一人民醫(yī)院），董淑杰（北京大學(xué)第三醫(yī)院），程彪（武漢市中心醫(yī)院），譚勝藍（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）

附表1 華法林/ NOACs 隨訪監(jiān)測卡

附表2 華法林隨訪表

附表3 新型口服抗凝藥用藥記錄表