浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 杭州 310005

范炳華教授、主任中醫(yī)師，是第五批、第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)推拿教學(xué)、臨床、科研50多年，具有極其豐富的臨床和教學(xué)經(jīng)驗。范師在臨床尤其注重疾病診斷思路，創(chuàng)新地提出“癥因相關(guān)”的辨證思維，強(qiáng)調(diào)“有癥必有因，無因癥不立”，診斷主張求本究因，明辨根源；治療遵循“治因為先，有錯必糾”的理念。對下腰痛的診治，范師從病因源頭出發(fā)，將下腰痛總結(jié)歸納為胸腰椎、骶髂關(guān)節(jié)、尾椎不同源性下腰痛，分別給予針對性地精準(zhǔn)治療，效驗俱佳，現(xiàn)予以總結(jié)如下。

1 對病名的認(rèn)識

1.1 中醫(yī)病名 中醫(yī)認(rèn)為腰痛源于外感風(fēng)、寒、濕邪，是內(nèi)傷勞損或跌撲挫傷而導(dǎo)致腰部氣血運行不暢，經(jīng)絡(luò)不通或失去濡養(yǎng)而引起的以腰背部中間或雙側(cè)疼痛不適，甚者累及臀腿部為主癥的一類病癥。腰痛可與外感相關(guān)，如《素問·至真要大論篇》所言：“客勝則腰腹痛而反惡寒?！币部蔀閮?nèi)傷所累，如《靈樞·五癃津液別》所論：“虛故腰背痛而腔瘦?！边€有可能因為墜跺跌打、屏氣閃挫，而使腰部經(jīng)絡(luò)運行不暢，氣血阻滯不通、疲血留滯而發(fā)生腰痛，如《景岳全書·雜證謨》所述：“跌撲傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也……”[1]

1.2 西醫(yī)病名 西醫(yī)認(rèn)為，下腰痛沒有嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)或心理疾病的癥狀和體征，與之相關(guān)的臨床表現(xiàn)有：（1）胸、腰椎或骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域的活動性受損；（2）下肢的牽涉痛或放射痛；（3）腰部區(qū)域廣泛性疼痛[2]。目前對于下腰痛的診斷在學(xué)術(shù)界缺乏共識，但美國醫(yī)師及疼痛協(xié)會共同關(guān)于腰痛分類的建議已在各國腰痛診療指南中被應(yīng)用，其建議臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者的體征、病史、輔助檢查等資料將患者分為三類：非特異性腰痛、神經(jīng)根性腰痛、其他如腫瘤、感染、創(chuàng)傷造成的腰痛，其中非特異性腰痛占全部腰痛的85%左右[3]。

2 對病因的認(rèn)識

對于來推拿門診就診的下腰痛患者，應(yīng)判斷患者是否存在推拿適應(yīng)證，這點尤為重要，其中病因的診斷首當(dāng)其沖。首先需排除內(nèi)臟源性腰痛[4]，如：（1）腹膜外疾?。耗I盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核等；（2）盆腔疾病及生理情況：男性前列腺炎及腫瘤、女性盆腔炎、附件炎、子宮腫瘤、子宮后傾、月經(jīng)期等；（3）腹腔疾?。何讣笆改c潰瘍、胰腺癌、肝癌等。該類疾病所致下腰痛多為牽涉痛、并且不會因腰部活動加重，休息后也無法減輕。其次，應(yīng)排除中樞神經(jīng)引起的腰痛，如一些炎癥引起的蛛網(wǎng)膜刺激或硬脊膜瘤均可引起的腰痛。最后，一些特定疾病，如強(qiáng)直性脊柱炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、外傷脊柱骨折等引起的腰痛也應(yīng)排除。在此基礎(chǔ)上，范師總結(jié)下腰痛來源有以下三個方面：

2.1 胸腰椎源 臨床多見于胸腰小關(guān)節(jié)紊亂、椎間盤突出、脊椎退行性改變、胸腰椎椎體滑移、胸腰椎陳舊性壓縮性骨折。

2.2 骶髂關(guān)節(jié)源 臨床多見于產(chǎn)后婦女，骶髂關(guān)節(jié)錯縫、恥骨聯(lián)合分離。

2.3 尾椎源 臨床多見于尾骨半脫位、脫位，骶尾椎陳舊性骨折。

3 診斷

3.1 對病史的尋根究底 范師注重對患者現(xiàn)病史、既往史的考查，其中尤其重視外傷史、相關(guān)疾病史，甚至工作生活習(xí)慣、日常坐姿、睡姿。如：伏案工作者座椅與辦公桌的高低距離，電腦擺放的位置；長期駕車患者的座椅與方向盤之間的寬度，開車的習(xí)慣姿勢。關(guān)鍵時刻，范師總是能從蛛絲馬跡中找到病根之源，從疑難雜癥患者的多種復(fù)雜診斷中抽絲剝繭，明確診斷，令人拍案叫絕。

3.2 對癥狀的提煉濃縮 對患者主訴以及描述的各種癥狀，從性質(zhì)、范圍、加重緩解的因素等多方面加以分析，去偽存真，如患者主訴疼痛，需要分清疼痛性質(zhì)，如酸痛、脹痛、刺痛、放射痛等；疼痛范圍是單側(cè)還是雙側(cè)，單節(jié)段還是多節(jié)段；疼痛部位是固定、明確的，還是散在、模糊、變換不定的；疼痛的加重和緩解因素，包括時間節(jié)點、天氣變化、特殊動作或姿勢等。對癥狀進(jìn)行細(xì)化、具體分門別類，從患者紛繁復(fù)雜、條理凌亂、看似不相關(guān)的病情描述中，找出共性的、有規(guī)律的成分，并加以凝練，總結(jié)成簡潔而又能提示疾病規(guī)律的醫(yī)學(xué)術(shù)語。

3.3 對體征的細(xì)微甄別 范師對就診的患者，一定是親自查體，充分運用觸診、動診、量診，特殊檢查等?？茩z查，根據(jù)病史和癥狀，普通檢查和重點檢查相結(jié)合，重視健側(cè)和患側(cè)的對比，堅決不盲從既往所謂權(quán)威醫(yī)生所下的診斷，常常通過四診，挖掘出病因之源，作出切合患者病情的診斷，糾正很多的誤診。

3.4 輔助檢查鑒別和佐證 輔助檢查對現(xiàn)代疾病診斷起到非常大的作用，也受到臨床醫(yī)生的重視，但范師認(rèn)為，在實際臨床中，輔助檢查只能起到輔助作用，診斷是靠醫(yī)生的四診和臨床思維，輔助檢查只能對臨床醫(yī)生做出的判斷起到佐證或者鑒別排除的作用。

3.5 試探治療作驗證 試探治療是臨床很重要的一種對擬診斷疾病進(jìn)行驗證的方法，中西醫(yī)均有以藥探病的方法，臨床運用需要膽大心細(xì)。范師臨證時經(jīng)常應(yīng)用，尤其是操作簡便而對患者無傷害的試探治療，如懷疑胸椎中上段小關(guān)節(jié)紊亂，行抱頸提胸法，患者癥狀立即緩解，盡管沒有明顯的影像學(xué)解剖結(jié)構(gòu)病理改變，也能通過試治驗證初步診斷。

4 治療

4.1 胸腰椎源性下腰痛

4.1.1 抱頸提胸法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂 具體操作參考文獻(xiàn)[5]進(jìn)行。

4.1.1.1 臨床表現(xiàn) （1）癥狀：腰背部疼痛劇烈，甚則牽掣肩背作痛，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)困難，常固定于某一體位，不能隨意轉(zhuǎn)動，疼痛隨脊柱運動增強(qiáng)而加重，且感胸悶不舒、呼吸不暢感，或胃脘不適、惡心欲吐，入夜翻身困難。部分患者可出現(xiàn)脊柱水平面有關(guān)臟腑放射痛、牽涉痛。（2）體征：胸椎病變節(jié)段可觸及偏歪的棘突。胸椎病變節(jié)段后關(guān)節(jié)處有明顯壓痛。菱形肌、斜方肌、骶棘肌等可呈條索狀痙攣，伴有明顯壓痛。少數(shù)可因疼痛導(dǎo)致前屈或轉(zhuǎn)側(cè)時活動幅度減小，伴牽拉疼痛。

4.1.1.2 輔助檢查 胸椎X線攝片提示后關(guān)節(jié)間隙寬度存在1mm以上差異，胸椎后關(guān)節(jié)錯縫屬解剖位置上的細(xì)微變化。

4.1.1.3 操作方法 患者站立位，屈頸，雙手于頸后相扣抱住頸部，兩肘內(nèi)收置于胸前，全身放松。術(shù)者立于其身后，兩手抱緊患者的肘部，胸部緊貼其脊柱，瞬間用力向上提升，使患者雙足離地即可。

4.1.1.4 典型病例 患者王某，女性，36歲，2018年11月15日初診。主訴：腰背痛伴胸悶1天。自訴1天前，晨起時出現(xiàn)腰背疼痛，以牽拉酸脹痛為主，伴有胸悶，右上肢活動不利，深呼吸疼痛加重。無胸痛、心悸，無頭暈頭痛，無上肢疼痛麻木等不適，經(jīng)人介紹前來就診。既往體健，否認(rèn)心血管、呼吸系統(tǒng)疾病史。查體：腰背肌緊張，背部以 T3～5棘旁壓痛（++），右肩胛骨內(nèi)側(cè)緣壓痛（++），右上肢上舉90°，雙直腿抬高試驗（-）。胸椎X線攝片示：胸椎肥大性改變。見圖 1。范師閱片示，可見第三、四胸椎棘突略向右偏。診斷為：胸椎小關(guān)節(jié)紊亂，治療予以抱頸提胸法1次，患者背部疼痛基本消失，呼吸順暢，無胸悶，右上肢上舉能達(dá)160°，再予局部按摩膏按摩，基本痊愈。

4.1.2 四步推拿法治療腰椎滑脫癥 具體操作參考文獻(xiàn)[6]進(jìn)行。

4.1.2.1 臨床表現(xiàn) （1）癥狀：腰部疼痛，以腰背部僵滯、沉墜感為主，滑移節(jié)段可觸及“臺階感”，可伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛，腰椎生理前曲增大，行走時呈扭髖邁步姿態(tài)、間歇性跛行，馬尾神經(jīng)受壓，可出現(xiàn)陰部麻木，小便潴留或失禁，大便便秘或異常感。（2）體征：腰椎生理前曲增大，屈伸功能受限，兩側(cè)骶棘肌緊張，滑脫椎節(jié)段棘突上或棘突旁壓痛陽性，叩擊痛明顯。

4.1.2.2 輔助檢查 腰椎X線攝片多見單節(jié)段腰椎椎體Ⅰ～Ⅱ度滑脫（以L3～5多見），腰椎退行性改變。

4.1.2.3 操作方法 （1）滑脫椎體兩旁局部軟組織手法放松；（2）點按環(huán)跳、委中、承山等穴位，點按以有明顯酸脹感為宜；（3）腰部斜扳法：患者取側(cè)臥位，下側(cè)腿伸直，上側(cè)腿屈曲，術(shù)者一手按住患者肩部，另一手的肘關(guān)節(jié)置于患者臀部，采用下腰段斜扳法，使扭轉(zhuǎn)支點作用于下腰段，左右各扳一次；（4）滾腰扳法：患者仰臥位，屈髖屈膝并攏位，術(shù)者立于其旁，一手前臂按于雙膝脛骨上端，另一手托住患者尾骶部并向上扳，雙手一壓一扳同時進(jìn)行，使腰部呈滾動狀前后擺動，促使滑脫椎體復(fù)位。結(jié)束后以冬青膏橫向涂擦腰骶部，以透熱為度，叮囑患者采用仰臥位睡姿，將枕頭墊高臀部，使腰部懸空，枕頭高度以患者自覺舒適為宜。

4.1.2.4 典型病例 患者盛某，女，68歲，2019年2月19日初診。主訴：左腰臀疼痛20余年，再發(fā)加重3個月余。自訴20年前，勞累后出現(xiàn)左腰疼痛連及左臀部，經(jīng)休息和外敷膏藥后好轉(zhuǎn)，此后較為穩(wěn)定，勞累后略有感覺，休息后能緩解。3個月前，無明顯誘因下腰痛再發(fā)并加重，外用膏藥和休息后無緩解，經(jīng)人介紹來門診治療。腰部觸診檢查：腰椎生理前曲增大，兩側(cè)骶棘肌緊張，L2～4棘旁壓痛（++），叩擊痛（++），左側(cè) 4字試驗（+），雙直腿抬高試驗（-）。腰椎 CT顯示：L3椎體Ⅰ度前滑脫。見圖2。范師診斷為腰椎滑脫癥，采用四步推拿法治療。隔日治療1次，每晚臀部墊枕矯正。

2月21日二診?；颊吒杏X腰部酸痛癥狀緩解，臀部及腿部疼痛也減輕，繼續(xù)上法治療。

2月23日三診。患者自覺走路時腰腿部輕松，繼續(xù)上法治療。前后共治療5次，患者癥狀完全消失。

4.2 骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛 采用蛙式四步扳法治療骶髂關(guān)節(jié)錯縫，具體操作參考文獻(xiàn)[7-8]進(jìn)行。

4.2.1 臨床表現(xiàn) （1）癥狀：以腰臀部酸痛癥狀為主，嚴(yán)重者可出現(xiàn)跛行、撅臀行走的姿勢，在勞累和受涼后加重，臨床雖有腰痛、麻木等癥狀，但多不過膝，且患側(cè)髂后上棘可觸及有隆起，骶髂關(guān)節(jié)壓痛明顯。（2）體征：髂后上棘和骶髂關(guān)節(jié)處腫脹或可觸及痛性筋結(jié)，兩側(cè)髂后上棘不等高。下肢不等長（相對長度）。骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合處壓痛陽性，可向臀部及下肢放射，跟臀試驗、4字試驗、直腿抬高試驗、單腿跳躍試驗、床邊試驗、對抗性髖外展試驗、骨盆分離擠壓試驗均可陽性，但屈頸和挺腹試驗為陰性。

4.2.2 輔助檢查 骨盆X線攝片多無明顯骨質(zhì)異常，部分可見骶髂關(guān)節(jié)間隙變寬，兩側(cè)髂翼高低不對稱，恥骨聯(lián)合略有上下移動，恥骨聯(lián)合偏離脊柱中線，少數(shù)有恥骨聯(lián)合分離。

4.2.3 操作方法 操作方法參考《推拿優(yōu)勢病種診療技術(shù)》[9]。具體分為4個步驟：（1）自體牽引勢：患者取俯臥位，在患側(cè)髂前部墊一枕頭，患側(cè)下肢懸掛于治療床外，自然下垂，不能用足著地支撐，利用患側(cè)肢體的自身重量作自體牽引，牽引時間 10～15min；（2）屈膝屈髖勢：繼上勢，在自體牽引的姿勢上，術(shù)者以一手托起患側(cè)膝部，做極度的屈膝屈髖運動，另一手按壓患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處，按壓與屈膝屈髖同步進(jìn)行，重復(fù)3次后轉(zhuǎn)第3步操作；（3）屈膝屈髖外展勢：繼上勢，在上述極度屈髖屈膝姿勢基礎(chǔ)上，術(shù)者托膝關(guān)節(jié)的手用力做“蛙式”外展扳動，按壓骶髂關(guān)節(jié)的手同時向下用力按壓，按壓與外展同步進(jìn)行，重復(fù)3次后轉(zhuǎn)第4步操作；（4）外展后伸扳勢：繼上勢，在上述極度外展姿勢的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)為后伸扳法。術(shù)者一手托起患肢膝部用力抬腿由外展姿態(tài)勢轉(zhuǎn)為后伸扳法，另一手同時向下用力按壓骶髂關(guān)節(jié)，按壓與后伸同步進(jìn)行，重復(fù)3次。

4.2.4 典型病例 患者王某，女，26歲，2018年6月16日初診。主訴：腰及骶尾部疼痛9個月余。自訴9個月前，久坐后自覺腰部疼痛，連及骶尾，坐位發(fā)作，嚴(yán)重影響工作和日常生活，故來就診。查體：腰脊居中，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛（++），雙直腿抬高試驗（-），左側(cè)4字試驗（+）。骨盆X線攝片示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨面骨密度增高，請結(jié)合臨床。見圖3。范師診為“骶髂關(guān)節(jié)紊亂”，予以蛙式四步扳法治療。治療結(jié)束，患者自覺癥狀減輕。

6月19日二診?；颊咦允瞿茏?，尚不能耐久，遂按前法治療。前后共治療5次，患者癥狀消失。

4.3 尾椎源性下腰痛 采用俯伏位肛指復(fù)位法治療尾椎脫位綜合征。

4.3.1 臨床表現(xiàn) （1）癥狀：以腰骶部、臀部及下肢疼痛癥狀為主要表現(xiàn)。癥狀特點為：下腰部疼痛，范圍較大，界限模糊；伴有下腹或腰骶墜脹感，臀部或大腿根部或腹股溝牽涉痛；起坐、咳嗽、大便、彎腰加重，站立、側(cè)臥疼痛減輕。（2）體征：尾椎壓痛點明顯，集中在第1、2尾椎上；或伴有臀部放射痛；或伴骶尾、臀部廣泛輕壓痛。

4.3.2 輔助檢查 骶尾椎X線攝片多提示為骶尾椎連線呈現(xiàn)中斷或成角，排列不規(guī)則。

4.3.3 操作方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前排空大小便，女性排除生理期；（2）患者體位：患者立于治療床床頭，上半身向前俯伏床上，軀干及雙上肢前伸貼于床面，胸腹下墊枕，暴露肛門；（3）術(shù)者右手帶指診套，涂少量石蠟油于食指，立于患者左側(cè)，用左手拇指指腹輕壓骶尾疼痛處，右手食指緩緩伸入肛門內(nèi)，揉按肛內(nèi)尾椎兩側(cè)有否異樣或某處突出，或有壓痛點等敏感處，然后食指指腹頂住敏感點，逐漸加大向外的推頂力，有時可感到“咔嗒”的彈響感，即施術(shù)完畢。術(shù)后患者疼痛減輕或腰骶部自覺輕松，束縛感消失，囑患者平躺1小時，休息1周，坐位臀部墊枕，2周內(nèi)不做高抬腿、彎腰等動作。不理想者，隔日再整復(fù)一次，最多2次，即可收效。

4.3.4 典型病例 患者趙某某，男性，60歲，2019年6月11日初診。主訴：左腰背痛3年余。自訴3年前，端提物品時不慎滑倒，跌坐于地，當(dāng)時出現(xiàn)腰背痛，以左側(cè)明顯，彎腰加重，背伸能減輕，經(jīng)休息后癥狀能緩解，勞累后加重，不能久坐、久立，癥狀反復(fù)，時輕時重，至本地醫(yī)院就診，診為“腰椎退行性改變”“腰肌勞損”“腰背肌筋膜炎”等，效果不佳，經(jīng)人介紹前來就診。既往有跌坐受傷史。查體：患者腰背肌緊張，腰椎側(cè)彎，胸腰段脊柱 T11～L2棘旁壓痛（++），左側(cè) 4字試驗（+），跟臀試驗（-），尾骨端壓痛（++），雙側(cè)直腿抬高試驗（-），雙足足大趾背伸和跖屈肌力正常。輔助檢查：骶尾椎X線攝片示：骶5形態(tài)欠規(guī)則，位置前移。見圖4。診為：骶尾椎陳舊性脫位。治療予以俯伏位肛指復(fù)位法。治療一次后患者自覺癥狀已改善十之七八，患者家住哈爾濱，因急事返回，未能繼續(xù)治療，故囑患者回家堅持墊枕，2周后隨訪，患者癥狀已無大礙。

5 結(jié)語

下腰痛涉及的病變范圍較廣，臨床表現(xiàn)多樣化，多數(shù)病癥難以找到典型的解剖結(jié)構(gòu)病理改變，診斷名稱也不統(tǒng)一，因此診斷困難，容易誤診。疾病病因分類復(fù)雜，且認(rèn)識不一致，同時治療手段不規(guī)范，導(dǎo)致了精準(zhǔn)治療難以實施。范師從醫(yī)數(shù)十年，對大量下腰痛患者的臨床診治過程進(jìn)行觀察總結(jié)，立足于患者的臨床表現(xiàn)，見癥求因，探尋病因的源頭，注重?？茩z查，從陽性體征解釋主要癥狀，以陰性體征排除類似病癥，輔助檢查輔助疾病的診斷和鑒別，同時常用試探治療驗證診斷。整個診治過程，條理有序，邏輯分明，真正達(dá)到去偽存真。通過推拿臨床診治大量下腰痛的病例，范師不斷總結(jié)和創(chuàng)新，拋開紛繁復(fù)雜的分類，提綱挈領(lǐng)地提出下腰痛的三源法分類，胸腰椎源、骶髂關(guān)節(jié)源、尾椎源，為下腰痛的診斷指明了方向，提供了癥治對應(yīng)的精準(zhǔn)治療方法，對下腰痛的診斷和治療 具有重大的臨床指導(dǎo)意義，值得臨床學(xué)習(xí)和研究。

圖1 胸椎正位片

圖2 腰椎側(cè)位片

圖3 骨盆正位片

圖4 骶尾椎側(cè)位片