黨的十八大提出，合理配置醫(yī)療資源，構(gòu)建分級診療服務(wù)體系的要求，為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和基本醫(yī)療保障制度改革指明了方向。十九大報告強調(diào)“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”。分級診療制度有利于合理配置醫(yī)療資源、提高醫(yī)療資源使用效率、緩解群眾“看病難、看病貴”問題，實現(xiàn)黨和政府保障人民群眾健康承諾具有重要意義。

一、影響分級診療實施的問題及原因

（一）傳統(tǒng)的診療觀念影響分級診療制度的實施

一是傳統(tǒng)就醫(yī)模式?；颊哌x擇醫(yī)院，患者選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式根深蒂固。由于醫(yī)院之間的醫(yī)療資源分布差別明顯，以及人們隨著經(jīng)濟條件的改善對健康關(guān)注度的提升，許多經(jīng)濟條件好的患者稍有小病都投向大醫(yī)院，找大醫(yī)院、找名醫(yī)就診，這種傳統(tǒng)的就醫(yī)模式影響了分級診療制度的實施。

二是健康知識宣傳。由于健康知識宣傳不到位，群眾健康知識知曉率低，加上群眾健康知識知接受能力不一樣，對一些普通疾病的認識不足，導(dǎo)致盲目就醫(yī)。一些常見病、多發(fā)病到大醫(yī)院就診，就感覺放心，事實是浪費人力、物力、財力、資源。

三是醫(yī)院辦院理念。由于財政補償機制不夠完善，醫(yī)院被推向市場，為了追求更大經(jīng)濟效益，大醫(yī)院憑借自己資源優(yōu)勢，盲目“做大做強”擴張床位，“越位醫(yī)療”，致使本該屬于基層醫(yī)療機構(gòu)做的事，都“攬括、代勞”，沒有充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的作用。

（二）基層醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平影響分級診療制度落實

一是基層醫(yī)療隊伍專業(yè)技術(shù)水平較低。分配到基層醫(yī)療機構(gòu)的人員起點就低，多數(shù)是大專文憑;醫(yī)護人員總量不足，后勤人員較多;還有就是專業(yè)單一，大多數(shù)是護理和臨床。

二是基層醫(yī)療隊伍培訓(xùn)工作無法落實。新醫(yī)改政策的出臺，綜合性醫(yī)院部分科室人滿為患，醫(yī)生工作量加大，短期內(nèi)無法派出更多的畢業(yè)生前往三級醫(yī)院進行三年的規(guī)范化培訓(xùn)，也影響了區(qū)、鎮(zhèn)街醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的提高。

三是基層醫(yī)療隊伍優(yōu)秀人才流失嚴重。大醫(yī)院工作環(huán)境、學(xué)術(shù)發(fā)展前景、工資待遇明顯優(yōu)于基層醫(yī)療單位，導(dǎo)致大量各地基層醫(yī)療單位的優(yōu)秀人才及應(yīng)屆本科畢業(yè)生被吸收到級大醫(yī)院，基層醫(yī)療單位反而成了醫(yī)院的人才培訓(xùn)“基地”和“跳板”，也進一步加劇了基層醫(yī)療衛(wèi)生單位人才短缺。

（三）機制建設(shè)不足，影響分級診療的有序推進

一是未制定推行分級診療指導(dǎo)性意見和實施辦法。衛(wèi)生行政部門僅在口頭上倡導(dǎo)分級診療，沒有實質(zhì)性行動，各級醫(yī)院各自為戰(zhàn)，沒有形成統(tǒng)一協(xié)調(diào)、分工明確、轉(zhuǎn)診有序的分級診療機制。

二是信息化管理機制滯后滯約。各級醫(yī)院信息化發(fā)展不平衡，基層醫(yī)療單位發(fā)展相對滯后，信息管理系統(tǒng)簡單，運作不能保證。綜合性醫(yī)院與基層衛(wèi)生院沒有建設(shè)相對統(tǒng)一的軟件管理模塊和信息化互通平臺，無法實現(xiàn)資源共享。行政主管部門沒法監(jiān)管，首診在基層，雙向轉(zhuǎn)診工作推進乏力。

三是報銷機制引導(dǎo)作用未充分發(fā)揮。目前，醫(yī)保、農(nóng)醫(yī)?；颊咴诟骷夅t(yī)院報銷比例雖然有一定差距，但檔次不夠大。金字塔型的就診機制和報銷機制尚未形成，還不能夠在政策層面引導(dǎo)居民“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”的分級診療。

四是分級診療的監(jiān)督機制尚未建立。由于整個醫(yī)療系統(tǒng)分級診療指導(dǎo)意見、實施方案尚未出臺，因此分級診療監(jiān)督也無章可循，無從入手。各級醫(yī)療單位為了創(chuàng)收，無序收治患者，大醫(yī)院“抽水機現(xiàn)象”顯著，吸收了大量人才資源和各種本不屬于他們治療的患者，造成資源的及大浪費。

二、推進實施分級診療對策

（一）提高分級診療思想認識

一是開展健康知識宣傳教育。要向群眾廣泛宣傳各級醫(yī)院的功能定位、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項目、診療病種、專科開展情況、醫(yī)改政策、雙向轉(zhuǎn)診制度、報銷制度等相關(guān)知識，轉(zhuǎn)變居民就醫(yī)觀念，合理有序引導(dǎo)群眾分級診療。

二是增強分級診療意義認識。區(qū)級醫(yī)療單位管理者和醫(yī)務(wù)人員明確自身功能定位和服務(wù)項目，加強對基層醫(yī)療工作指導(dǎo)。區(qū)級醫(yī)院要設(shè)立分級診療科，合理分流就診患者，除急診患者外，其它患者均應(yīng)在社區(qū)、基層首診，上級醫(yī)院憑下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明，開通綠色通道，收住入院。

三是引導(dǎo)形成新的就醫(yī)模式。要改變傳統(tǒng)“患者選擇醫(yī)生”的模式，全面推行分級診療制度，合理利用各級醫(yī)療資源。要在政策層面引導(dǎo)群眾分級就醫(yī)，每個患者就診就必須先由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和基層衛(wèi)生院，逐級轉(zhuǎn)診分流（急診除外）。

（三）強化分級診療人才支撐

一是注重人才引進。通過調(diào)編制整結(jié)構(gòu)、將有限編制資源用于加強專業(yè)技術(shù)隊伍建設(shè)。積極探索分散招聘、專場招聘、院校招聘等多種形式，為基層招聘人才。應(yīng)在工資待遇、職稱晉升、聘任等方面給予政策傾斜，鼓勵醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層。

二是加強人才培養(yǎng)。要制定基層醫(yī)院人才進修學(xué)習(xí)制度，加大全科醫(yī)生定向培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培養(yǎng)力度，把基層醫(yī)生參加培訓(xùn)的情況納入績效考核指標。要建立基層醫(yī)院人才與區(qū)級醫(yī)院人才輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)機制，縮小基層人才與區(qū)級人才的醫(yī)療水平差距。

三是規(guī)范人才流動。要強化引進人才規(guī)范化管理，簽定服務(wù)合同，明確服務(wù)年限、履行的責任、義務(wù)，完善人才流動約束制約機制，在合同期內(nèi)嚴格控制人才的流動，防止在合同期內(nèi)人才單方違約，造成人員流失，特別是流動到市級大醫(yī)院。

（三）注重分級診療機制建設(shè)

一是建立分級診療制度機制。要實現(xiàn)患者利益有保障、醫(yī)?；鹂删S持、醫(yī)療事業(yè)能發(fā)展，分級診療需政策支持。應(yīng)由政府衛(wèi)生行政部門牽頭制定分級療工作指導(dǎo)意見，實施辦法。應(yīng)制定各級醫(yī)院診療的病種，雙向轉(zhuǎn)診標準，以及考核、評估的方法，制定雙向轉(zhuǎn)診的約束制約機制。

二是發(fā)揮經(jīng)濟杠桿引導(dǎo)作用。應(yīng)加大報銷比例的差距，用經(jīng)濟杠桿促進分級診療制度推進。對首診在大醫(yī)院、沒有按規(guī)定進行轉(zhuǎn)診審批的病人，要降低報銷比例。對首診在指定醫(yī)院，經(jīng)同意轉(zhuǎn)診病人，可優(yōu)先安排住院，并適當提高報銷比例，使一些慢性病、常見病、多發(fā)病病人留在基層，康復(fù)期病人、后續(xù)治療病人更多地“下轉(zhuǎn)”到基層。

三是加強分級診療監(jiān)督指導(dǎo)。衛(wèi)生行政部門應(yīng)牽頭建立統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通、信息共享、公開透明、使用便捷的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)。衛(wèi)生行政部門定期對各級醫(yī)院的分級診療工作開展督查，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改，確保各級醫(yī)院診治病種分流合理、就診有序，合理利用有限的醫(yī)療資源。

作者簡介：文鋒，（1966-），男，漢，重慶市南岸區(qū)人，本科，單位：中共重慶市璧山區(qū)委黨校。研究方向：社會學(xué)、區(qū)域經(jīng)濟。