遲淞元

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林吉林 132000）

半月板損傷是一種常見膝關(guān)節(jié)疾病，損傷后膝關(guān)節(jié)功能下降、活動受限，嚴重者將影響生活和工作。膝關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，短時間內(nèi)可行功能鍛煉和日?；顒拥葍?yōu)點。喉罩全麻在臨床上是一種用于短小手術(shù)的麻醉方式[1]，與氣管插管全麻相比，置入時對咽喉刺激不明顯，心血管反應(yīng)較小[2]，目前已成為除氣管導(dǎo)管外最重要的氣道裝置[3-4]。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)北華大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準，獲得患者同意并簽署知情同意書。擇期全麻下行膝關(guān)節(jié)鏡半月板手術(shù)患者100例，性別不限，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡 20～55歲，體重 46～73 kg，不合并其他嚴重系統(tǒng)性疾病。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（喉罩組）和對照組（氣管插管組），每組50例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食8 h、禁水6 h。麻醉前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。入室后常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SPO2、和ECG，開放外周靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)均采用舒芬太尼 0.4 μg/kg、丙泊酚 2～2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈注射。待患者進入睡眠狀態(tài)且睫毛反射消失后，觀察組置入喉罩（LMA Supreme TM）。喉罩型號參考患者體重：46～50 kg 3 號；50～70 kg 4 號；70～73 kg 5號。機械通氣后，判斷喉罩位置是否良好：聽診雙肺呼吸音是否清晰、口內(nèi)有無異常氣流聲。如置入喉罩失敗則改為氣管插管。待肌松起效后，對照組進行氣管內(nèi)插管。麻醉維持均采用丙泊酚 4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.3～0.4 μg/（kg·h）靜脈泵注，并根據(jù)需要間斷追加順式阿曲庫銨維持肌松。術(shù)畢常規(guī)蘇醒，拔出喉罩或氣管導(dǎo)管。

2. 評價指標

評價觀察組喉罩使用情況，記錄兩組手術(shù)時間、拔罩（管）時間，記錄拔罩（管）前即刻（T0）、拔罩（管）后即刻（T1）、拔罩（管）后 5 min，（T2）的 HR 和 MAP，觀察兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況如口腔黏膜損傷、咽喉分泌物增多、術(shù)后聲嘶、咽喉疼痛等。

3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，成組比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，用百分率（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1

表1 兩組患者一般情況及手術(shù)時間的比較

觀察組的50例患者中，無一例出現(xiàn)上消化道反流和誤吸現(xiàn)象。一次置入喉罩且通氣良好者40例；通過咽后壁時受阻或者有輕微漏氣現(xiàn)象的7例；前端打折造成的氣道梗阻2例，經(jīng)調(diào)整后情況改善；使用失敗，氣管插管全麻完成手術(shù)僅有1例。見表2。

表2 觀察組喉罩使用情況

與對照組比較，觀察組拔罩（管）時間較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 拔喉罩（管）時間[（±s），min]

表3 拔喉罩（管）時間[（±s），min]

注：與對照組比較，*P＜0.05。

評價指標 觀察組（n=50） 對照組（n=50）拔罩（管）時間 （8.2±2.1）* 14.8±2.6

觀察組拔罩（管）前即刻和拔罩（管）后即刻HR和MAP均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者拔罩（管）前后血流動力學(xué)比較（±s）

表4 兩組患者拔罩（管）前后血流動力學(xué)比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

項目 觀察組T0 T1 T2images/BZ_168_806_1083_821_1100.png對照組T0 T1 T2 HR（次/min）MAP（mmHg）（85.6±5.3）*（83.6±4.5）*（87.2±4.0）*（89.3±7.2）*83.9±4.1 86.4±6.8 90.4±3.7 95.1±6.1 92.7±4.3 103.0±6.8 84.3±4.6 88.5±7.2

對比術(shù)后觀察組和對照組的不良反應(yīng)，包括患者口腔黏膜損傷、咽喉分泌物增多、術(shù)后聲嘶、咽喉疼痛等。觀察組咽喉分泌物增多和咽喉疼痛分發(fā)生例數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組和對照組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)的比較（例）

5 討論

喉罩麻醉是一種比較新的麻醉方式。自1983年喉罩面世以來，經(jīng)過多次改進和長時間的臨床應(yīng)用，已經(jīng)成為當前手術(shù)中應(yīng)用較多的一類氣道工具[5]。對比氣管插管麻醉，喉罩麻醉可達到相同的麻醉效果，且不需要置入喉鏡和暴露聲門，患者耐受度高，置入時刺激反應(yīng)較小，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，麻醉成功后患者可以實現(xiàn)自主呼吸，對心血管系統(tǒng)影響較小。總之，在臨床應(yīng)用中，喉罩麻醉的安全性較高。

氣管插管會直接刺激患者的咽喉和氣管，增強患者的交感神經(jīng)活動和刺激交感神經(jīng)分泌腎上腺素，增加心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率。喉罩麻醉患者對肌肉松弛和麻醉深度的要求不高?？梢怨?jié)約麻醉藥物的用量，使患者處于自主呼吸狀態(tài)，減少因肌松藥殘余導(dǎo)致的不良影響，避免術(shù)后低氧血癥的發(fā)生，保證患者生命安全，有利于術(shù)后康復(fù)。

喉罩的使用也會引起相關(guān)的并發(fā)癥，需要盡早采取預(yù)防措施[6]。使用時要觀察病人的潮氣量和PETCO2。在正壓通氣時，氣道壓應(yīng)控制在20 cmH2O一下，否則氣體很可能會進入胃內(nèi)或泄漏；在經(jīng)喉罩吸引分泌物時，要注意不能直接用痰吸管觸及喉部，避免發(fā)生喉痙攣[7]；須根據(jù)患者體重和口咽部解剖情況選擇合適的喉罩型號，以免發(fā)生口腔黏膜損傷、喉部疼痛等并發(fā)癥；若病人有誤吸危險，應(yīng)選擇氣管內(nèi)插管控制氣道。術(shù)中需要密切觀察患者的生命體征及呼吸參數(shù)，避免發(fā)生不良事件。

綜上所述，喉罩在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉中不僅可以減輕置入時對患者的刺激，而且對蘇醒期血流動力學(xué)的影響也較小。由于喉罩麻醉有效地縮短了蘇醒期的拔罩時間，對于降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率也有積極作用?？傊?，在臨床應(yīng)用中，在選擇合適的喉罩、把握好喉罩的適應(yīng)證與禁忌證的前提下，對于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉而言，喉罩應(yīng)用價值極高，值得廣泛應(yīng)用和推廣。