楊正海，王章鳳

（1.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖 231000；2.蕪湖市眼科醫(yī)院，安徽蕪湖 231000）

糖尿病足 (Diabetic Foot，DF)是糖尿病患者嚴(yán)重而又常見的并發(fā)癥，而足部的感染又加重糖尿病足病變，是對生命和肢體的重要威脅[1]。糖尿病足感染(Diabetic Foot?Infection，DFI)顯著增加截肢的可能性，幾乎是無糖尿病患者的155倍[2]，我國DF患者截肢率為21%～66%，是糖尿病患者非外傷截肢的首位原因[3]。最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，與患有糖尿病但沒有足部疾病的人相比，患有糖尿病伴足部疾病的人更害怕截肢而不是死亡[4]。故控制DFI能夠有效降低患者的恐懼感及截肢率；而控制感染有賴于病變部位病原菌的檢測及藥敏結(jié)果。該研究回顧性分析該地區(qū)DFI病原菌的種類及耐藥性，旨在為臨床經(jīng)驗治療DFI提供依據(jù)。該文以2017年1月—2018年12月為研究時段，現(xiàn)報道如下。

1. 材料與方法

1.1 菌株來源

來自該院臨床送檢糖尿病足創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陽性的菌種（去除同一患者分離出的重復(fù)菌株）。

1.2 儀器與試劑

采用VITER-2 Compact微生物鑒定儀對菌種進(jìn)行鑒定和藥敏實驗，上?？片敿喂菊婢幟粼嚰垪l進(jìn)行真菌藥敏實驗?？琉B(yǎng)菌的藥敏實驗采用Kirby Bauer（KB）紙片擴(kuò)散法進(jìn)行測定，所用的藥敏紙片購自北京天壇藥物開發(fā)公司，結(jié)果依據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）規(guī)則進(jìn)行判讀[5]。

1.3 質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌為ACTT 25923、大腸埃希菌為ATCC 25922，均購自衛(wèi)計委臨床檢驗中心。

1.4 統(tǒng)計方法

采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測軟件WHONET 5.6進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

2. 結(jié)果

2.1 菌株分布

送檢的219例標(biāo)本有115例檢出病原菌，陽性率52.5%，共檢出病原菌133株，其中97份標(biāo)本是單菌種感染，18份標(biāo)本是雙菌種混合感染，檢出革蘭陽性球菌 55株（41.3%），革蘭陰性桿菌 73株（54.9%），真菌5株（3.8%）。具體病原菌構(gòu)成，見表1。

表1 病原菌構(gòu)成比

2.2 革蘭陽性球菌的耐藥率

26株金黃色葡萄球菌中檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）12株，陽性率46.2%；未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。腸球菌屬中，屎腸球菌的耐藥性明顯比糞腸球菌要更高，且檢出1株對利奈唑胺耐藥；所有檢出的腸球菌對萬古霉素均敏感。主要革蘭陽性球菌耐藥情況，見表2。

表2 主要革蘭陽性球菌對常用抗生素耐藥率

2.3 革蘭陰性桿菌的耐藥率

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌的檢出為60.9%；鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物具有極高的耐藥性。主要革蘭陰性桿菌的耐藥性情況，見表3。

抗菌藥物 大腸埃希菌（n=23）奇異變形桿菌（n=14）銅綠假單胞菌（n=13）肺炎克雷伯菌（n=7）鮑曼不動桿菌（n=5）氨芐西林氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢唑啉頭孢他啶頭孢曲松頭孢吡肟氨曲南亞胺培南阿米卡星慶大霉素妥布霉素左氧氟沙星環(huán)丙沙星復(fù)方新諾明78.3 65.2 4.3 83.6 43.5 60.9 34.8 60.9 4.3 8.7 39.1 13.0 47.8 52.2 56.5 64.3 48.3 3.1 78.6 14.3 35.7 3.1 21.4 3.1 0.0 21.4 14.3 14.3 14.3 57.1 100.0 92.3 15.4 100.0 76.9 30.8 23.1-23.1 7.7 7.7 7.7 15.4 15.4 92.3 100.0 28.6 14.3 100.0 28.6 28.6 14.3 28.6 0.0 0.0 14.3 0.0 14.3 14.3 28.6 100.0 80.0 60.0 100 80.0 100 80.0 100 80.0 80.0 80.0 60.0 60.0 80.0 80.0

2.4 真菌的耐藥率

檢出的真菌對常用抗真菌藥物 （5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑）較敏感，僅1株近平滑假絲酵母菌對伊曲康唑耐藥，其余均敏感。

3 討論

糖尿病足感染(Diabetic foot infection，DFI)顯著增加截肢的可能性，幾乎是無糖尿病患者的155倍。故控制DFI能夠有效降低患者的截肢率，提高患者的生活質(zhì)量。在皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2017—2018年219例送檢標(biāo)本有115例檢出病原菌，陽性率52.5%，共檢出病原菌133株；其中革蘭陰性桿菌、革蘭陽球菌和真菌分別占比54.9%、41.3%、3.8%，與相關(guān)報道相近[6]。分離的前5位病原菌為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌，分別占比 19.5%、17.3%、11.3%、10.5%、9.8%。值得注意的是凝固酶陰性葡萄球菌為人體皮膚的正常菌群，故采集創(chuàng)面分泌物時易污染，造成假陽性，提示應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)本的采集規(guī)范，降低污染率；對于培養(yǎng)出的凝固酶陰性葡萄球菌，檢驗科應(yīng)與臨床科室加強溝通，通過病人其他檢測指標(biāo)綜合判斷是否為致病菌。藥敏結(jié)果顯示，MRSA的檢出率為46.2%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。糞腸球菌對常用的抗菌藥物具有很高的敏感性，但屎腸球菌具有很高的耐藥性，同時檢出1株屎腸球菌對利奈唑胺耐藥，說明該院應(yīng)加強屎腸球的檢測與感染防控。

該院糖尿病足感染的大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs檢出率為60.9%，此類菌株通常為多重耐藥株，更值得擔(dān)憂的是編碼ESBLs的耐藥基因可通過質(zhì)粒介導(dǎo)在細(xì)菌間傳播[7]，導(dǎo)致耐藥基因的播散，因此臨床工作中應(yīng)加大產(chǎn)ESBLs菌株的監(jiān)測。大腸埃希菌對氨基糖苷類耐藥性較低，為39.1%，對碳青霉烯類耐藥性僅為4.3%。奇異變形桿菌和肺炎克雷伯菌對多種抗生素耐藥性普遍較低，僅對氨芐西林和頭孢唑啉耐藥性較高。非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主；其中銅綠假單胞菌對喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥率較低，但對碳青霉烯類耐藥率達(dá)到23.1%，應(yīng)引起重視。鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物具有極高的耐藥性，可能與檢出的菌株太少，藥敏結(jié)果不具有普遍性有關(guān)。

2017—2018 年該院糖尿病足感染真菌檢出率僅為3.8%，且對常用抗真菌藥物具有較高的敏感性，但真菌引起的感染常繼發(fā)于大量長期運用抗菌藥物，病人免疫力低下，故極大增加了患者的病死率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床不應(yīng)忽視真菌性感染。

綜上所述，分析糖尿病足感染病原菌構(gòu)成及其耐藥性，尤其對耐藥菌株的監(jiān)控，能夠為臨床在感染發(fā)生時早期合理經(jīng)驗選用抗菌藥物，降低患者截肢率，減輕病人心理負(fù)擔(dān)，以及防止耐藥菌院內(nèi)播散提供一定的科學(xué)依據(jù)。