王 希，張瑞作，蔣 麗，呂榜權(quán)

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧 530002）

子宮脫垂是指子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外［1］。本病好發(fā)于產(chǎn)后婦女，產(chǎn)后子宮脫垂主要是分娩造成宮頸、子宮韌帶的損傷及分娩后支持組織未恢復(fù)正常而引起，是婦科的常見病，產(chǎn)后子宮脫垂的發(fā)生率約為50%［2］，子宮脫垂合并陰道前壁或陰道后壁同時脫垂的發(fā)生率為67%～100%［3-4］，嚴(yán)重影響著婦女的生活質(zhì)量，造成患者生理、心理及社會功能的退縮。子宮脫垂在中醫(yī)診斷為“陰脫”“陰挺”“陰痔”等，常見氣虛、腎虛兩證，或因分娩用力過度，致氣虛下陷、系胞無力而致［5］?，幩帯皨D康外熏方”是根據(jù)廣西地區(qū)瑤族民間傳統(tǒng)用藥習(xí)慣，結(jié)合瑤醫(yī)藥和中醫(yī)藥理論，針對產(chǎn)后疾病形成的處方，前期臨床實踐表明，該方對于產(chǎn)后子宮脫垂具有很好的療效。筆者開展瑤藥婦康外熏方治療產(chǎn)后子宮脫垂的臨床研究，進(jìn)一步驗證其療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所納入的研究對象200例均來源于2017年1月至12月間我院盆底康復(fù)中心門診，產(chǎn)后復(fù)查結(jié)果提示為Ⅰ度子宮脫垂的患者。遵照自愿原則，將患者分為對照組100例、試驗組100例。試驗組年齡18～41歲（27.4±6.1）歲；病程1～3個月者66例，4～6個月者18例，7～12個月者16例；盆底Ⅰ類肌力：0級18例、1級20例、2級32例、3級25例、4級5例，盆底Ⅱ類肌力：0級8例、1級17例、2級26例、3級41例、4級8例。對照組年齡20～41歲（27.7±5.4）歲；病程1～3個月者63例，病程4～6個月22例，病程7～12個月者15例；盆底Ⅰ類肌力：0級22例、1級19例、2級28例、3級26例、4級5例，盆底Ⅱ類肌力：0級7例、1級16例、2級27例、3級43例、4級7例。兩組患者的年齡、病程、盆底肌肉力量分級等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合子宮脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，具有不同程度腰骶部疼痛或下墜感，行走、勞動、下蹲或排便等腹壓活動時加重。②產(chǎn)后一年內(nèi)，且診斷為POP-Q分度Ⅰ度子宮脫垂。③中醫(yī)辨證屬陰挺（氣虛證），符合《中醫(yī)婦科學(xué)》［6］診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.子宮脫出陰道口外，或從正常位置下移；b.小便頻數(shù)，面色少華，帶下量多且色白質(zhì)?。籧.自汗、神倦乏力、小腹下墜；d.舌淡胖、苔薄、脈弦薄。符合第1項及其他1～2項即可確診。④年齡在18～40周歲。⑤首次發(fā)病，尚未接受系統(tǒng)治療，分娩方式不限。⑥患者自愿加入本臨床試驗，理解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮脫垂達(dá)Ⅱ～Ⅲ度，經(jīng)臨床評估需進(jìn)行手術(shù)治療的患者；②由于大量胸腹水或由于腹部腫瘤壓迫所導(dǎo)致的子宮脫垂者；③合并子宮黏膜下肌瘤、宮頸腫瘤、宮頸延長、陰道壁囊腫者；④合并使用雌激素治療的患者；⑤合并心、肺、肝、腎、腦或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑥精神病患者；⑦過敏性體質(zhì)或?qū)Ρ驹囼炈蟹絼┲谐煞钟羞^敏史者；⑧計劃妊娠、妊娠期、哺乳期婦女；⑨近1個月內(nèi)參與過，或者正在參與其它臨床試驗的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 試驗組 予瑤藥“婦康外熏方”治療。處方：走馬胎30 g，走馬風(fēng)15 g，仙茅30 g，五倍子20 g，蛇床子30 g。取上述藥材加水8～10倍，煎煮至加水量的三分之一，取藥液，熏洗外陰部，先熏后洗（洗液溫度38～42℃）。每天1劑，15 d為1個療程，每月進(jìn)行1個療程治療，月經(jīng)期避免治療，共治療3個療程。同時囑患者保持大便通暢，避免加重腹壓的活動（如舉重、深蹲、仰臥起坐等），減少站立時間。

1.3.2 對照組 指導(dǎo)進(jìn)行肛提肌收縮訓(xùn)練，即凱格爾訓(xùn)練［1］：用力收縮盆底肌肉，單次持續(xù)3 s以上，每次訓(xùn)練10～15 min，每日2～3次。同時囑患者保持大便通暢，避免加重腹壓的活動（如舉重、深蹲、仰臥起坐等），減少站立時間。

1.4 觀察指標(biāo)和療效標(biāo)準(zhǔn) 各組患者于治療開始前及治療3個療程后進(jìn)行婦科檢查，觀察子宮位置、評估盆底肌肌力；治療期間如出現(xiàn)藥物引起的不良反應(yīng)，應(yīng)隨時記錄。

1.4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)［7］顯效：宮頸與處女膜緣間隔大于4 cm；有效：宮頸與處女膜緣之間距離增大，但小于4 cm；無效：宮頸與處女膜緣之間距離無明顯變化。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 盆底肌肌電位和盆底肌肌力 按照法國國家衛(wèi)生診斷論證局（ANAES）會陰肌肉測試標(biāo)準(zhǔn)（GRRUG）［8］將盆底肌肌力分為Ⅰ類肌力和Ⅱ類肌力，均為0～5級共6級，盆底肌肌力詳細(xì)分級標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。

表1 盆底肌肌力分級

1.4.3 日常生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量 采用盆底功能影響問卷表（PFIQ-7）和盆底癥狀影響量表（PFDI-20）對患者的日常生活質(zhì)量進(jìn)行評價［9］，用重度盆腔器官脫垂-尿失禁、性生活問卷（PISQ）對患者的性生活質(zhì)量進(jìn)行評價［10］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Microsoft Excel 2007錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行整理，采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)性變量符合正態(tài)分布的采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗；二分類變量及無序多分類變量采用χ2檢驗；有序多分類變量采用秩和檢驗，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 試驗組總有效率為97.00%，對照組為37.00%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），試驗組顯著優(yōu)于對照組。詳見表2。

2.2 兩組治療后盆底肌力比較 治療后，試驗組與對照組患者Ⅰ類與Ⅱ類盆底肌力比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），試驗組患者Ⅰ類和Ⅱ類盆底肌力均顯著優(yōu)于對照組。詳見表3。

表2 兩組療效比較 （例）

表3 兩組治療后盆底肌力分級情況比較 （例）

2.3 兩組日常生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量比較 治療前兩組患者PFIQ-7評分、PFDI-20評分和PISQ評分無顯著差異（P＞0.05），治療后試驗組患者PFIQ-7評分、PFDI-20評分和PISQ評分均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組日常生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量比較 （分，）

表4 兩組日常生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n試驗組對照組100 100 PFIQ-7評分治療前56.38± 9.98 58.52±11.50治療后23.41±11.26①②53.05±12.80 PFDI-20評分治療前67.84±19.50 68.31±20.47治療后13.66± 8.43①②32.54±12.79 PISQ評分治療前64.56±12.71 64.90±12.45治療后73.38±10.21①②67.92±11.56

2.4 不良反應(yīng) 試驗組患者外陰皮膚未見損傷及過敏反應(yīng)，也無與中藥相關(guān)的全身不良反應(yīng)，表明瑤藥“婦康外熏方”的使用是安全無副作用的。

3 討論

隨著盆底解剖學(xué)理論的提出以及分子生物技術(shù)的發(fā)展，近年來，子宮脫垂的病因及發(fā)病機制逐漸明確，其中分娩是導(dǎo)致子宮脫垂等盆底器官膨出的公認(rèn)的高危因素，陰道分娩尤其是難產(chǎn)，能不同程度地?fù)p傷會陰神經(jīng)、肛提肌及盆內(nèi)筋膜等支持組織，導(dǎo)致生殖道脫垂、張力性尿失禁和糞失禁，且隨著分娩次數(shù)的增加而增加［11］。除分娩外，妊娠、遺傳因素、激素水平改變、機械性腹壓增加、醫(yī)源性因素、營養(yǎng)性因素等均是產(chǎn)后子宮脫垂的致病因素［12-16］。

目前西醫(yī)治療產(chǎn)后子宮脫垂常用的方法有手術(shù)治療和非手術(shù)治療，對于癥狀較嚴(yán)重的POP-Q分度為Ⅲ度的患者通常建議手術(shù)，達(dá)到緩解癥狀和恢復(fù)正常解剖的目的，對無癥狀或者癥狀較輕的POP-Q分度Ⅰ～Ⅱ度的子宮脫垂患者，臨床一般不主張手術(shù)，而是多采取保守治療，建議避免增加腹壓活動，保持大便通暢，減少站立時間以及進(jìn)行提肛肌收縮訓(xùn)練等［17］。近年流行運用生物反饋+盆底電刺激治療輕度產(chǎn)后子宮脫垂，有一定的治療效果，高軍等［18］對138例產(chǎn)后盆底功能障礙患者給予生物反饋聯(lián)合功能性電刺激治療，結(jié)果顯示患者子宮脫垂、性生活質(zhì)量等改善明顯。中醫(yī)治療氣陷證，以補中益氣、升陽舉陷為法，臨床治療仍采用口服湯藥或針灸按摩療法為主。熏蒸外治法是利用藥物煎煮后產(chǎn)生的蒸汽，通過熏蒸機體而達(dá)到治療目的的一種療法［19］，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“摩之浴之”之說，《理駢文》曾指出“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。

瑤藥“婦康外熏方”為廣西名中醫(yī)鄧家剛教授在繼承金秀瑤醫(yī)藥老專家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，經(jīng)過長期臨床總結(jié)而形成的有效驗方。瑤醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后疾病與體內(nèi)的五臟六腑、氣血有著密切的聯(lián)系，臟腑的氣血隨著生產(chǎn)大量流失，產(chǎn)時過度用力導(dǎo)致筋骨損傷，氣血枯竭則肌肉失養(yǎng)，故胞宮下脫、陰道干澀、外陰瘙癢。方中君藥走馬胎、走馬風(fēng)均為瑤藥特色藥材，能行氣活血，強筋健骨，燥濕止癢；仙茅、五倍子、蛇床子等具有溫陽舉陷、活血化瘀、收斂固脫的功效，適用于產(chǎn)后、婦科術(shù)后、人流后或過度勞作導(dǎo)致的盆腔臟器脫垂，瘀血阻滯，陰戶腫脹、疼痛，痔核或子戶脫出，瘙癢等疾病的臨床治療。本研究表明，產(chǎn)后Ⅰ度子宮脫垂患者經(jīng)“婦康外熏方”熏蒸外治法治療后療效顯著優(yōu)于僅進(jìn)行凱格爾訓(xùn)練的患者，與此同時患者的盆底肌肉力量也得到了明顯的改善，其日常生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量亦優(yōu)于對照組。廣西大部分基層醫(yī)院并不具備開展盆底手術(shù)的條件，引進(jìn)生物反饋+盆底電刺激儀器亦需要投入大量資金，治療過程中產(chǎn)生的費用也較為高昂，臨床上進(jìn)行推廣仍有一定的難度。價格便宜、治療方便、安全有效的治療方法，仍是臨床廣大患者的首選。本方中所涉及藥材均為廣西當(dāng)?shù)爻Ｒ娝幉?，獲取容易，價格低廉，治療所需熏蒸設(shè)備采購費用不高，治療過程無痛、無創(chuàng)，適宜在基層醫(yī)院進(jìn)行臨床推廣。

本研究尚存在不足之處，僅采用了瑤藥“婦康外熏方”熏蒸外治法與凱格爾訓(xùn)練進(jìn)行對比以證明其臨床療效，而對于瑤藥“婦康外熏方”與其他方法（如生物反饋+盆底電刺激、針灸、盆底按摩、磁療等）的聯(lián)合運用，在治療子宮脫垂上是否具有更好的臨床效果，以及此種方法對于POP-Q分度Ⅱ度、Ⅲ度的不愿意接受手術(shù)治療的患者療效如何，以及此種治療方法對于尿失禁、陰道前后壁膨出的患者療效如何，均是值得我們進(jìn)一步深入研究和探討的問題。