方海名 張 明 桑裴銘 陳斌輝 顧仕榮 盧良杰

經(jīng)椎板間入路全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥是近年來發(fā)展起來的一項新技術(shù)。Ruetten等[1]于2006年首次報道采用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)摘除突出的椎間盤組織。PEID手術(shù)入路的解剖為脊柱外科醫(yī)師所熟悉，且具有術(shù)中透視少，不受高髂嵴、椎間孔容積、背根神經(jīng)節(jié)和出行神經(jīng)根限制等優(yōu)點[2]，故經(jīng)椎板間入路全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在近些年發(fā)展十分迅速。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年6月—2016年7月間在寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬李惠利醫(yī)院行經(jīng)椎板間入路全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療的患者84例，男44例、女40例，年齡22～81歲，平均年齡為(35.8±17.8)歲。所有患者術(shù)前均有不同程度的腰痛伴下肢疼痛，行腰椎正側(cè)位、腰椎過伸過屈位X線檢查和CT、MRI檢查，診斷為腰椎間盤突出癥，其中L4至L5節(jié)段突出3例、L5至S1節(jié)段突出81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)腰腿痛經(jīng)保守治療3個月以上無明顯好轉(zhuǎn)；MRI檢查結(jié)果與患者癥狀、體征相符合；中央型或旁中央型腰椎間盤突出；X線檢查見L4至L5或L5至S1椎板間隙>1 cm；腰椎動力位片顯示,無明顯腰椎不穩(wěn)、單節(jié)段病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎管狹窄;腰椎滑脫,或不穩(wěn)定;腰椎間盤椎間孔型,或極外側(cè)型突出;游離、脫垂、鈣化型腰椎間盤突出;有馬尾神經(jīng)損傷癥狀;凝血功能障礙;無法耐受手術(shù);多節(jié)段病變。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行全身麻醉，取俯臥位。經(jīng)C臂機透視確定病變椎板間隙，于病變節(jié)段棘突旁開5 mm處作一長約7 mm的縱形實線作為體表標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾，切開皮膚和淺深筋膜，置入鉛筆頭狀擴張管至黃韌帶表面，沿擴張管旋入工作管道。經(jīng)C臂機透視再次確定病變節(jié)段，置入脊柱內(nèi)鏡，在鏡下用打孔鉗切除部分黃韌帶，探查神經(jīng)根、硬膜囊和椎間隙位置，進入椎管后咬除下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣骨質(zhì)，顯露移行神經(jīng)根外側(cè)緣，行椎間盤摘除，不強行推擠神經(jīng)根和硬膜囊，以減少對神經(jīng)根的刺激和損傷。椎間盤摘除步驟：見神經(jīng)根腋下突出的髓核組織和受壓的神經(jīng)根，松解突出或脫出的髓核組織，用髓核鉗將其取出，應(yīng)用射頻電極消融絮狀髓核，取出部分髓核后，旋轉(zhuǎn)傾斜工作管道至神經(jīng)根肩部，旋轉(zhuǎn)手法應(yīng)輕柔，將稍松弛的神經(jīng)根推向內(nèi)側(cè)，尋找殘余的髓核組織，從神經(jīng)根肩上摘除殘余的髓核組織。神經(jīng)根肩上減壓與神經(jīng)根腋下減壓形成“會師”， 探查并摘除神經(jīng)根腋下可能殘余的髓核組織。嚴(yán)密止血，探查神經(jīng)根和硬膜囊無明顯受壓后取出套管，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后2 h內(nèi)需絕對臥床，給予甲鈷胺、甲潑尼龍、甘露醇等對癥治療以減少神經(jīng)手術(shù)后的反應(yīng)。術(shù)后2 h后患者可開始在腰圍保護下下床活動，并囑其術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力勞動，減少彎腰、持重物和久坐等活動。

1.4 臨床療效評估 分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3和10個月采用疼痛VAS評分評估患者腰腿痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估腰椎功能[3-4]。

1.5 術(shù)后并發(fā)癥情況 記錄麻醉蘇醒過程中患者是否出現(xiàn)煩躁不安，記錄隨訪期間患者有無硬脊膜和神經(jīng)根損傷、下肢肌力下降、切口感染、下肢麻木等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間38～76 min，平均手術(shù)時間為(55.1±10.3) min。術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后10個月的疼痛VAS評分分別為(3.7±1.6)、(1.7±1.0)、(0.4±0.1)、(0.4±0.1)分，腰椎ODI分別為28.1±9.2、14.2±8.2、4.0±1.1、2.8±0.3， 術(shù)后1周、術(shù)后3和10個月的疼痛VAS評分和ODI均顯著低于術(shù)前(P值均<0.01)， 術(shù)后3和10個月的疼痛VAS評分和ODI均顯著低于術(shù)后1周(P值均<0.01)， 術(shù)后3、10個月間疼痛VAS評分和ODI的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。典型病例見圖1。

2例患者在麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)煩躁不安、胡言亂語，經(jīng)鎮(zhèn)靜等對癥處理后緩解。術(shù)后患者均無馬尾神經(jīng)損傷癥狀(若有馬尾損傷癥狀術(shù)后即刻即可發(fā)現(xiàn))。隨訪期間無患者發(fā)生硬脊膜和神經(jīng)根損傷、下肢肌力下降、切口感染；下肢麻木13例，給予營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，術(shù)后10個月隨訪時下肢麻木消失9例，好轉(zhuǎn)2例，無明顯緩解2例。術(shù)后無1例患者復(fù)發(fā)。

A 術(shù)前MRI檢查示，L5至S1椎間盤向右后側(cè)突出 B 術(shù)中照片，已置入工作套管 C 內(nèi)鏡下見已摘除突出的腰椎間盤組織，神經(jīng)根無明顯受壓 D 術(shù)后10個月MRI檢查示，L5至S1椎間盤無明顯突出圖1 患者，女，35歲，腰痛伴右下肢疼痛4個月

3 討 論

L5椎板在L5至S1椎間隙的懸垂與其他腰椎椎間隙相比，產(chǎn)生了L5至S1水平較大的椎板間窗，為經(jīng)椎板間入路全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)提供了天然空間。因此，經(jīng)椎板間入路全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)主要應(yīng)用于L5至S1節(jié)段，也可應(yīng)用于椎板間窗較寬的腰L4至L5節(jié)段。有研究[5]明確了腰神經(jīng)根起點與相應(yīng)椎間隙的解剖位置關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在75%的標(biāo)本中S1神經(jīng)根的起點位于L5至S1椎間隙上方，25%位于椎間隙水平，未發(fā)現(xiàn)有低于椎間隙水平發(fā)出的神經(jīng)根。另有研究[6]發(fā)現(xiàn)，S1神經(jīng)根從硬膜囊發(fā)出的起始角度平均為17.9°±5.8°。S1神經(jīng)根的起始角度(從L5至S1節(jié)段發(fā)出)與其他節(jié)段發(fā)出神經(jīng)根的角度相比較小，其特殊性決定了L5至S1椎間盤突出以腋下型最為常見。經(jīng)椎板間入路全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)處理L5至S1腋下型椎間盤突出時，易損傷神經(jīng)根和硬膜囊。因此，采用經(jīng)椎板間入路全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腋下型腰椎間盤突出中，建議工作套管經(jīng)過黃韌帶破口進入椎管內(nèi)時，不應(yīng)立即、直接進入腋下部位，而應(yīng)置于黃韌帶與神經(jīng)根、硬脊膜之間的硬膜外間隙，在脊柱內(nèi)鏡下觀察、分辨清楚神經(jīng)根、硬脊膜、突出髓核三者之間的關(guān)系，再摘除髓核致壓物；如果突出的髓核組織較大，強行摘除可能會損傷神經(jīng)根，可先分離髓核組織，并用打孔鉗將髓核組織分塊摘除、減壓，以減少對神經(jīng)根和硬膜囊的損傷。

隨著脊柱微創(chuàng)理念的不斷深入，脊柱手術(shù)器械的不斷發(fā)展，經(jīng)椎板間入路全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)迅速發(fā)展，其具有切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，可最大程度地保護椎旁肌、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶，減少醫(yī)源性損傷，維持脊柱正常序列。在脊柱內(nèi)鏡下摘除突出的椎間盤組織、減壓神經(jīng)根，可有效改善患者腰腿痛等臨床癥狀，且操作安全、療效確切。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后1周、術(shù)后3和10個月的疼痛VAS評分和ODI均顯著低于術(shù)前，術(shù)后3和10個月的疼痛VAS評分和ODI均顯著低于術(shù)后1周，術(shù)后3、10個月間疼痛VAS評分和ODI的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；表明經(jīng)椎板間入路全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療后，患者的腰腿痛癥狀和活動功能均較術(shù)前顯著改善，術(shù)后3、10個月時趨于正常。

李振宙等[7]對72例L5至S1非包含型腰椎間盤突出癥患者行PEID，術(shù)后隨訪12個月，MacNab評分優(yōu)良率為97%，神經(jīng)根功能明顯恢復(fù)，無神經(jīng)損傷、感染等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.4%。

PEID對黃韌帶和硬膜外脂肪的保護，減少了術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕形成，以及由其引起的神經(jīng)粘連癥狀的發(fā)生，該結(jié)果在翻修手術(shù)中得以證實[8]。由于可以不切除椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，PEID可降低術(shù)后腰椎不穩(wěn)定的發(fā)生率[9]。

經(jīng)椎板間入路全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥時，可取得非常好的臨床療效，但亦有相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的操作熟練程度、技術(shù)水平密切相關(guān)。常見的并發(fā)癥如下[10-13]。① 神經(jīng)根感覺異常：表現(xiàn)為神經(jīng)根所支配的區(qū)域痛覺過敏和感覺麻木，通常為一過性的。由于S1神經(jīng)根在椎管內(nèi)走行的距離較長，在進行經(jīng)椎板間入路全脊柱內(nèi)鏡操作時，易牽拉、推擠、損傷S1神經(jīng)節(jié)，特別對于關(guān)節(jié)突內(nèi)聚的患者。本研究中，有13例患者術(shù)后發(fā)生下肢麻木，均為在該技術(shù)開展的早期，由于手術(shù)醫(yī)師缺乏脊柱內(nèi)鏡操作經(jīng)驗，有時會強行推擠、牽拉、刺激神經(jīng)根，從而導(dǎo)致下肢麻木發(fā)生，經(jīng)對癥治療后可緩解。② 硬脊膜破裂：因硬脊膜粘連緊密，強行剝離、粗暴操作均可造成硬脊膜破裂。術(shù)中應(yīng)在脊柱內(nèi)鏡下仔細(xì)分辨組織結(jié)構(gòu)，輕柔操作，切忌超出內(nèi)鏡范圍盲目操作。③ 椎間隙感染、切口感染、不愈合：術(shù)中無菌操作規(guī)范、大量0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗術(shù)野均可降低感染發(fā)生率；在沖洗過程中應(yīng)注意0.9%氯化鈉溶液引流，防止浸濕手術(shù)鋪巾。④ 神經(jīng)根損傷：與術(shù)中粗暴操作、鏡下組織分辨不清、誤傷，以及摘除巨大的髓核組織時擠傷等有關(guān)，故應(yīng)注意術(shù)中操作。⑤ 根袖損傷：常見于腋下型腰椎間盤突出，在置入或移動工作套管時，如操作位置離神經(jīng)根與硬膜囊發(fā)出點較近則易造成根袖損傷。⑥ 減壓不充分、髓核殘留：與術(shù)者的操作熟練程度、MRI檢查時突出物大小的評估有關(guān)。⑦ 術(shù)后復(fù)發(fā)：是指腰椎間盤突出術(shù)后癥狀緩解至少6個月，其后出現(xiàn)同一節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)椎間盤再次突出。術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)者對椎間盤破口的處理、患者術(shù)后康復(fù)鍛煉和生活習(xí)慣有關(guān)。本研究中無1例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，也可能與病例數(shù)不多有關(guān)。⑧全身麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)煩躁不安：本研究中有2例患者在麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)煩躁不安，可能與術(shù)中0.9%氯化鈉溶液壓力過高，椎管內(nèi)高壓、顱高壓等有關(guān)，經(jīng)鎮(zhèn)靜等對癥處理后緩解。

綜上所述，經(jīng)椎板間入路全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)安全、有效，其治療腰椎間盤突出癥的療效佳，但仍需要繼續(xù)隨訪，觀察其長期療效。