河南省鞏義瑞康醫(yī)院（451200）謝國林

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是由多種原因引起的急性彌漫性肺部炎性反應(yīng)，臨床上以頑固性低氧血癥為特點(diǎn)。病理特點(diǎn)為彌漫性肺泡損傷，肺泡塌陷，肺部順應(yīng)性降低[1]。機(jī)械通氣治療是其有效的治療方法，隨著認(rèn)識的不斷深入，以往臨床上常采用較高的呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)來改善氧和，實(shí)現(xiàn)肺復(fù)張。然而高PEEP并不能改善ARDS患者預(yù)后[2]，由于ARDS患者肺部病變的不均一性，PEEP并不能很好的實(shí)現(xiàn)肺復(fù)張。重度ARDS的機(jī)械通氣由以往的盡量保留自主呼吸，轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾骱粑^強(qiáng)時打掉自主呼吸，采用控制通氣[3]，但其死亡率仍然居高不下，重度ARDS的死亡風(fēng)險高達(dá)45%。現(xiàn)將我科的觀察結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究開展于2014年4月～2017年12月期間入住我院ICU的重度ARDS患者80例，符合重度ARDS柏林定義診斷標(biāo)準(zhǔn)，PO2/FIO2＜100，PEEP>5cmH2O，給以有創(chuàng)機(jī)械通氣治療>24h，血流動力學(xué)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定，胸部損傷，脊柱損傷，近期頜面部及腹部手術(shù)，妊娠等。所有患者均經(jīng)過嚴(yán)格的檢查和診斷，采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分成兩組：對照組40例，其中男性24例，女性16例，患者年齡18～69歲，平均（52.89±3.56）歲，平均體重（65.33±2.21）kg。PEEP水平（7.26±2.51）cmH2O，氧合指數(shù)（82.28±1.45）；觀察組中共納入研究對象40例，男23例、女17例，患者年齡分布范圍為17～70歲，平均年齡（53.21±3.82）歲，平均體重（65.48±2.14）kg。PEEP水平（7.32±2.48）cmH2O，氧合指數(shù)（82.33±1.16）。初步分析和比對兩組患者的一般信息，兩組間差異不明顯，P＞0.05。

1.2 方法 經(jīng)過12～24h穩(wěn)定后，進(jìn)行隨機(jī)分組。對照組：在治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上給以充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，自主呼吸過強(qiáng)時加肌松治療，采用壓力控制通氣模式，PCO2維持在35～45mmHg，吸氣壓力10～16cmH2O，吸氣時間1.0～1.2S，PEEP6～10cmH2O，SPO2>90%。觀察組入組后第1h即轉(zhuǎn)為俯臥位并持續(xù)>6h，其他治療及呼吸機(jī)設(shè)置要求同對照組，頭部墊特殊模具，胸部墊海綿墊，以胸部、前額為主要受力面，避免壓迫口鼻，保持人工氣道通暢。終止俯臥位標(biāo)準(zhǔn)：人工氣道脫出或移位，心率上升>20次/分，MAP升高或下降>20mmHg，出現(xiàn)明顯壓傷或臨床醫(yī)師認(rèn)為需終止的其他情況。兩組患者當(dāng)氧合指數(shù)>100時停用肌松劑，逐步誘導(dǎo)患者自主呼吸；氧合指數(shù)>200時結(jié)合原發(fā)病治療情況給以SBT，直至拔除人工氣道。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者機(jī)械通氣期間的氧合指數(shù)，機(jī)械通氣時間，入住ICU時間及28d死亡率的變化，壓瘡、人工氣道脫出等不良事件，同時做好詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計分析 SPSS20.0行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用表示，t檢驗(yàn)，計數(shù)資料（%）表示，x2檢驗(yàn)，P＜0.05時，數(shù)據(jù)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氧合指數(shù) 治療后觀察組患者的氧合指數(shù)升高幅度明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，見附表1。

2.2 臨床效果 觀察組患者的死亡率比對照組顯著降低（P＜0.05），機(jī)械通氣時間及入住ICU時間也明顯縮短（P＜0.01）。在不良事件發(fā)生率上，觀察組較對照組無明顯增高（P＞0.05）：其中發(fā)生前額部壓瘡2例，發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管脫出1例；對照組發(fā)生骶尾部壓瘡2例。詳見附表2。

3 討論

ARDS是ICU永恒的話題，也是難題，從AECC到2012柏林定義，從小潮氣量到控制平臺壓，再到控制跨肺壓，從低水平PEEP到高水平PEEP，再到PEEP不能改善預(yù)后，從盡量保留自主呼吸到依據(jù)ARDS嚴(yán)重程度決定是否保留自主呼吸，從保護(hù)性通氣策略到超級肺保護(hù)通氣策略，從ECCO2R治療到ECMO治療，人們對ARDS的認(rèn)識在不斷提高，治療方法也在不斷的調(diào)整[4][5]。

附表1 兩組患者的氧合指數(shù)升高幅度比較

附表2 兩組機(jī)械通氣時間、入住ICU時間、28天死亡人數(shù)及不良事件比較

本文結(jié)果顯示治療后觀察組患者的氧合指數(shù)升高幅度明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05；觀察組患者的死亡率比對照組顯著降低（P＜0.05），機(jī)械通氣時間及入住ICU時間也明顯縮短（P＜0.01）。與相關(guān)研究結(jié)果相符[6][7]。俯臥位通氣通過改善V/Q比例，實(shí)現(xiàn)肺復(fù)張，降低跨肺壓，實(shí)現(xiàn)肺保護(hù)，引流痰液等原理，其相對于仰臥位通氣能夠明顯改善氧合指數(shù)，縮短機(jī)械通氣時間，為原發(fā)病的治療爭取更多時間，逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展趨勢，改善患者預(yù)后，尤其是在基層醫(yī)院，沒有更高端設(shè)備（ECMO）的前提下顯得尤為重要。觀察組在不良事件發(fā)生率較對照組無明顯增高（P＞0.05）。表明肺保護(hù)通氣策略加上俯臥位通氣治療ARDS，安全可靠。

之所以俯臥位通氣沒有廣泛推廣，本人認(rèn)為目前俯臥位通氣缺乏統(tǒng)一的操作實(shí)施流程及經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，實(shí)施需要特殊的護(hù)具，較多的護(hù)理人員及更多的經(jīng)驗(yàn)，在全國ICU專業(yè)人員嚴(yán)重不足的前提下，實(shí)施起來需要更大的勇氣。

綜上所述，俯臥位通氣能夠改善重度ARDS患者氧合指數(shù)及預(yù)后，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床廣泛推廣，但需要更大規(guī)模的多中心隨機(jī)對照研究及統(tǒng)一的操作流程。