鄒兆華 馮鈺 任慧蓮

618000德陽(yáng)市人民醫(yī)院血液凈化中心，四川德陽(yáng)

對(duì)于終末期腎病的治療，維持性血液透析是一種主要的手段，對(duì)提高患者生存率有重要意義[1]。血液透析需通過(guò)透析器建立體外循環(huán)，而血液透析尤其是維持性血液透析患者常見(jiàn)的問(wèn)題之一便是透析器內(nèi)凝血[2]。如果血液循環(huán)回路及濾器出現(xiàn)凝血?jiǎng)t會(huì)降低透析器對(duì)尿素和肌酐的清除率，影響血液透析治療的質(zhì)量。出現(xiàn)3 級(jí)凝血時(shí)需要更換透析器及管路或提前下機(jī)，甚至導(dǎo)致患者血液無(wú)法回輸體內(nèi)，加重其貧血[3]。并且凝血后透析器的丟棄也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，保證血液透析過(guò)程順利進(jìn)行，減少凝血的發(fā)生，對(duì)保證透析治療效果，提高患者生活質(zhì)量及生存率起著不容忽視的作用。我院總結(jié)了血液透析體外循環(huán)凝血的原因，并實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施，開(kāi)展新技術(shù)，取得了顯著的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年9月-2018年12月收治維持性血液透析患者180 例，①納入標(biāo)準(zhǔn)：維持性血液透析患者；意識(shí)清楚能配合治療者；知情同意者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史或老年性癡呆癥者；合并嚴(yán)重心肺疾病者。以2018年5月實(shí)施干預(yù)為分界線，分為兩組各90例。觀察組男49例，女41 例；年齡24～70 歲，平均(48.63±11.55)歲；原發(fā)病中糖尿病腎病36例，高血壓腎病29例，慢性腎小球腎炎15例，多囊腎性腎病10例。對(duì)照組男41 例，女49 例；年齡22～75 歲，平均(49.25±12.23)歲；高血壓腎病30 例，多囊腎性腎病9 例，原發(fā)病中糖尿病腎病35例，慢性腎小球腎炎16例。兩組患者的血液透析治療模式均為4 h/次，3次/周。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：⑴對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括傳統(tǒng)的透析器和管路預(yù)充；規(guī)范化的血透室操作流程和應(yīng)急處理；內(nèi)瘺與導(dǎo)管的護(hù)理指導(dǎo)；常規(guī)的健康教育；對(duì)無(wú)肝素患者，在管路預(yù)充完畢后，用肝素閉路循環(huán)，透析過(guò)程中每30～60 min 沖洗生理鹽水100～200 mL 以觀察凝血情況。⑵觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，開(kāi)展新技術(shù)，包括以下幾個(gè)方面：①建立凝血登記本：對(duì)登記的凝血患者進(jìn)行原因分析，并根據(jù)原因采取針對(duì)性護(hù)理措施，并通過(guò)凝血登記反饋，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。②開(kāi)展密閉式管路循環(huán)聯(lián)合模擬超濾：在透析器及管路預(yù)充完畢后，統(tǒng)一進(jìn)行密閉式管路循環(huán)聯(lián)合模擬超濾，避免預(yù)充不充分、管路循環(huán)方式不正確引起的凝血。規(guī)范血透室操作流程，加強(qiáng)護(hù)士操作培訓(xùn)，避免護(hù)士操作不當(dāng)引起的凝血。③開(kāi)展局部枸櫞酸鈉抗凝：避免了無(wú)肝素透析引起凝血的長(zhǎng)期難題，同時(shí)也解決了無(wú)肝素透析可能造成的超濾不準(zhǔn)確和透析不充分的問(wèn)題。④實(shí)時(shí)調(diào)整抗凝劑量：根據(jù)凝血登記情況，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，調(diào)整患者抗凝劑量，避免抗凝劑不足引起的凝血。⑤實(shí)施內(nèi)瘺分級(jí)護(hù)理：根據(jù)內(nèi)瘺穿刺難度的級(jí)別安排相應(yīng)級(jí)別的護(hù)士進(jìn)行穿刺，提高穿刺成功率，避免穿刺不當(dāng)引起的血流量不足，造成不必要的凝血。對(duì)于穿刺特別困難的內(nèi)瘺，借助彩照引導(dǎo)下進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺。⑥個(gè)體化護(hù)理措施。針對(duì)血液高凝狀態(tài)者，透析前了解患者的各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)實(shí)際情況準(zhǔn)確計(jì)算抗凝劑量。同時(shí)分析引起高凝的具體因素，從源頭上避免凝血的發(fā)生。針對(duì)內(nèi)瘺功能較差者，科學(xué)指導(dǎo)患者進(jìn)行內(nèi)瘺鍛煉，合理用藥以及重點(diǎn)護(hù)理。

觀察指標(biāo)：①比較兩組患者凝血情況。凝血指標(biāo)：0級(jí)：無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血；1 級(jí)：透析器內(nèi)束狀凝血或?yàn)V網(wǎng)、動(dòng)、靜脈壺管壁見(jiàn)輕微凝血；2級(jí)：近半數(shù)血路及濾網(wǎng)或纖維凝血出現(xiàn)凝血塊；3級(jí)：靜脈壓明顯升高或需要更換透析器、血路管[4]。②比較兩組患者滿(mǎn)意度。滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)采用醫(yī)院自制的滿(mǎn)意度量表，總分100 分，80～100 分為非常滿(mǎn)意，60～79分為滿(mǎn)意，60分以下為不滿(mǎn)意。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者凝血情況比較：觀察組2級(jí)凝血率、3 級(jí)凝血率分別為5.61%、0.25%，均明顯低于對(duì)照組2 級(jí)凝血率13.3%、3 級(jí)凝血率0.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

兩組患者滿(mǎn)意度比較：觀察組滿(mǎn)意度為98.88%，對(duì)照組滿(mǎn)意度為90.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.982，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

討 論

維持性血液透析是慢性腎衰竭尿毒癥期患者的主要治療方法[5]，但是作為一種體外循環(huán)方式，往往伴隨著凝血的問(wèn)題。為了解決這一困擾，我院建立凝血登記本，對(duì)血透室患者進(jìn)行連續(xù)性的凝血記錄，實(shí)時(shí)調(diào)整抗凝劑量，保證持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。開(kāi)展密閉式管路循環(huán)聯(lián)合模擬超濾，相比傳統(tǒng)預(yù)沖有更大的優(yōu)越性，降低了治療過(guò)程中空氣報(bào)警的概率及空氣進(jìn)入體內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者透析充分性，提高了護(hù)士工作效率[6]。實(shí)施內(nèi)瘺分級(jí)護(hù)理，根據(jù)內(nèi)瘺級(jí)別進(jìn)行相應(yīng)的穿刺，避免越級(jí)穿刺，降低重復(fù)穿刺率，保證透析血流量充足[7]。實(shí)施彩超引導(dǎo)下疑難內(nèi)瘺穿刺能夠提高穿刺成功率，減輕患者痛苦，減少內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥，保障血液透析的正常進(jìn)行，減輕護(hù)理工作人員的心理壓力[8]。同時(shí)我院開(kāi)展局部枸櫞酸鈉抗凝，實(shí)施個(gè)體化護(hù)理措施，規(guī)范護(hù)理人員的操作，有利于降低血液透析體外循環(huán)凝血率。

本次研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組2 級(jí)凝血率、3級(jí)凝血率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明觀察組的治療方法能夠降低凝血的概率，減少患者血液的丟失，同時(shí)也避免了降低血液透析毒素清除率，提高了患者的生活質(zhì)量。觀察組患者滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，患者滿(mǎn)意度提升有利于改善醫(yī)護(hù)患之間的關(guān)系，構(gòu)建更加和諧的醫(yī)療環(huán)境。因此，本院實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施，開(kāi)展新技術(shù)，降低了血液透析體外循環(huán)凝血率，保障了治療安全，提高了患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣和應(yīng)用。

表1 兩組凝血情況比較[n(%)]

表2 觀察組與對(duì)照組護(hù)理滿(mǎn)意度比較[n(%)]