段建秀 劉旺興 楊桓

410000湖南省人民醫(yī)院血液凈化中心，湖南長沙

血液透析在急性腎功能衰竭患者的治療中有重要作用，其可維持酸堿度、水和電解質(zhì)的平衡，是一種重要的腎臟替代治療方法，可清除體內(nèi)代謝廢物、挽救患者生命[1]。對血液透析患者而言，抗凝技術(shù)可直接影響治療效果，目前，臨床常用的抗凝藥物術(shù)后可能導(dǎo)致出血加重等并發(fā)癥，且適應(yīng)證有限。臨床常使用肝素抗凝治療，近年來，枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)在血液凈化中的效果逐漸得到認(rèn)可[2]。對此，2017年1月-2018年8月收治血液凈化患者54 例，探討肝素側(cè)管與靜脈壺同時(shí)使用枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年8月收治血液凈化患者54 例。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)施血液凈化患者。②患者及其家屬均簽署知情同意書。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的低血壓、低氧血癥未能糾正。②中心靜脈置管血流不暢。③合并血系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤。④對枸櫞酸鈉過敏的患者。將患者隨機(jī)分為兩組各27 例。觀察組男15例，女12 例；年齡24～78 歲，平均(51.28±2.31)歲；疾病類型：慢性尿毒癥19 例，急性腎衰8 例。參照組男17 例，女10 例；年齡27～75 歲，平均(51.68±2.69)歲；疾病類型：慢性尿毒癥20 例，急性腎衰7 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：患者入院之后使用同樣的方式為所有患者建立動(dòng)靜脈血管通路：首先使用美國伯特accura 機(jī)器對患者的血液狀態(tài)和相關(guān)的指標(biāo)(包括靜脈壓增高、跨膜壓等)進(jìn)行觀察，確定其是否出現(xiàn)凝血。后為其建立血管通路，一般使用鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等，使用靜脈雙腔導(dǎo)管，使其在血液凈化治療中血流量更加穩(wěn)定；少數(shù)選取動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立血管通路。①對照組在此基礎(chǔ)上給予常規(guī)從肝素側(cè)管泵入枸櫞酸抗凝，給予濃度為4%的枸櫞酸溶液，速度為血流速的1.3～1.4倍。②觀察組實(shí)施肝素側(cè)管與靜脈壺同時(shí)泵入枸櫞酸鈉抗凝，給予濃度為4%的枸櫞酸鈉溶液，肝素側(cè)管以260 mL/min泵入，靜脈壺60 mL/min泵入；置換液的輸入速度2 000～4 000 mL/h。兩組患者均使用相同的置換液(同一廠家所生產(chǎn)的鈣鎂基礎(chǔ)液，Ca 1.60 mmol/L；Mg 0.979 mmol/L)。

表1 兩組靜脈壺凝血情況比較[(n(%)]

表2 兩組患者WBACT和APTT比較(±s，s)

表2 兩組患者WBACT和APTT比較(±s，s)

組別 n WBACT APTT觀察組 27 108.27±10.34 33.29±3.01參照組 27 126.08±10.98 39.64±3.27 t 6.136 7.424 P 0.000 0.000

表3 兩組Ca2+和pH比較(±s，mol/L)

表3 兩組Ca2+和pH比較(±s，mol/L)

組別 n Ca2+ pH觀察組 27 3.54±0.16 7.31±0.20參照組 27 4.38±0.24 7.82±0.44 t 15.132 5.483 P 0.000 0.000

觀察指標(biāo)：①記錄兩組患者靜脈壺凝血情況。②對兩組活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 和全血活化凝血時(shí)間(WBACT)進(jìn)行比較和觀察。③觀察兩組治療前后體外循環(huán)靜脈端離子鈣(Ca2+)和pH 情況。靜脈壺凝血情況分為無凝血、少許凝血、明顯凝血，靜脈壺凝血發(fā)生率=少許凝血+明顯凝血。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組靜脈壺凝血發(fā)生情況比較：觀察組靜脈壺凝血發(fā)生率為29.63%，低于參照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

兩組WBACT 和APTT 比較：觀察組WBACT(108.27±10.34)s 和APTT(33.29±3.01)s均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

兩組患者Ca2+和pH 比較：觀察組Ca2+(3.54±0.08)mol/L 和pH(7.31±0.20)均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

討 論

血液凈化一般應(yīng)用在重癥腎衰竭的治療當(dāng)中，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，血液透析在臨床上的應(yīng)用范圍也在逐漸擴(kuò)大。而在進(jìn)行血液凈化治療期間，抗凝是保證治療順利的重要條件，若在進(jìn)行血液凈化時(shí)，抗凝沒有得到有效的處置就會(huì)對患者的生命造成一定的威脅[3]。

目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗凝劑為肝素，抗凝效果較好，但在進(jìn)行血液凈化治療時(shí)需要頻繁地更換濾器，就會(huì)降低抗凝效果[4]。近年來，枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)逐漸被廣泛地應(yīng)用于臨床治療中。枸櫞酸鈉對Ca2+具有良好的絡(luò)合能力，是一種弱酸強(qiáng)堿鹽，其進(jìn)入體外循環(huán)后，可迅速結(jié)合于離子鈣，使局部Ca2+濃度降低，從而阻斷凝血過程，而當(dāng)血液回輸入自體后，通過將足量的Ca2+進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)充，可使瀑布反應(yīng)得以正常運(yùn)行，恢復(fù)機(jī)體凝血功能。相比于傳統(tǒng)肝素，枸櫞酸鈉對凝血機(jī)制的激活作用少，對改善危重患者全身炎癥反應(yīng)和機(jī)體體外循環(huán)生物相容性有顯著的效果[5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者靜脈壺凝血發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義(P＜0.05)；觀 察 組WBACT 和APTT均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組Ca2+和pH 均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，血液凈化治療采用肝素側(cè)管與靜脈壺同時(shí)泵入枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)效果顯著，可明顯降低凝血情況，值得推廣應(yīng)用。