陳莉 彭凌 王福祥 楊柳青 孟令香 吳慧珊

518000深圳市第三人民醫(yī)院感染科，廣東深圳

水痘是水痘-帶狀皰疹病毒感染所致的常見傳染病，會出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹呈多種形態(tài)(四世同堂：斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂)、呈向心性分布等臨床表現(xiàn)，可有皮疹繼發(fā)細(xì)菌感染、肺炎、肝炎、腦炎等并發(fā)癥。預(yù)后一般良好，但少數(shù)患者的病情較為危重，可能會誘發(fā)死亡[1]。膿毒癥易導(dǎo)致血壓下降、心率增快、少尿等表現(xiàn)或多器官衰竭，是重癥患者死亡的主要原因之一，其病死率可達20%～50%[2]。現(xiàn)將我院收治的4 例重癥水痘合并膿毒血癥的臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)導(dǎo)致發(fā)展為重癥的相關(guān)因素，為進一步防治提供參考。

資料與方法

2015年1月-2019年5月收治重癥水痘患者4 例。除1 例為4 歲男童外，其他3 例均為女性，年齡28～33 歲。均有“水痘”患者接觸史。有基礎(chǔ)疾病2 例，既往有“過敏性紫癜、慢性乙型病毒性肝炎”病史1例；另1例有“天皰瘡”病史9 個月，起病前口服強的松35 mg/d。均未接種過水痘疫苗。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病例符合水痘診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。重癥水痘出現(xiàn)肺炎、肝炎、腦炎、膿毒血癥、血小板減少、凝血功能異常等表現(xiàn)。

方法：①研究方法：統(tǒng)計重癥水痘合并膿毒血癥患者4 例的資料，主要包括臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、并發(fā)癥情況，分析發(fā)展為重癥的因素，并對其治療方法及轉(zhuǎn)歸情況進行探討。②病原菌鑒定：細(xì)菌培養(yǎng)嚴(yán)格依照《臨床檢驗操作規(guī)程》實施，部分藥敏采用K-B 紙片法，按NCCLS 標(biāo)準(zhǔn)解讀結(jié)果。其他鑒定及藥敏采用3D型微生物鑒定儀。③治療方法：一般治療：發(fā)熱給予物理降溫，必要時藥物退熱；皮疹涂抹更昔洛韋軟膏，膿皰予百多邦軟膏涂抹；抗病毒：阿昔洛韋5～10 mg/kg，8 h/次；調(diào)節(jié)免疫：丙種球蛋白20～40 mg/(kg·d)靜脈滴注3～5 d；抗菌：予萬古霉素、莫西沙星、美羅培南等治療；對癥治療：血小板＜3×109/L，有出血傾向，輸注血小板；出現(xiàn)肝損傷，輸注復(fù)方甘草酸苷或異甘草酸鎂；合并休克，給予多巴胺或腎上腺素升壓治療。

結(jié) 果

臨床表現(xiàn)：均有發(fā)熱，體溫＞39℃，伴畏寒及寒戰(zhàn)，全身皮疹，腹痛1例，皮膚瘀點及瘀斑2 例，心率及呼吸增快、血壓下降等休克表現(xiàn)2例。

實驗室檢查：血培養(yǎng)均確定患者入院前120 min內(nèi)未使用任何抗菌藥物前抽取，見表1。

血培養(yǎng)：例1為溶血葡萄球菌，例2為沙門氏菌；腹水培養(yǎng)：例2 肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種。

并發(fā)癥：膿毒血癥4 例，肝損傷及肺炎各3 例；休克、血小板減少及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)各2 例；下肢靜脈血栓及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)各1例。

表1 實驗室檢查結(jié)果

治療后轉(zhuǎn)歸情況：經(jīng)積極搶救后患者治愈出院3 例，例2 第3 天轉(zhuǎn)ICU 治療15 d后死亡。

討 論

水痘-帶狀皰疹病毒核心為雙鏈DNA，人是自然界唯一宿主。傳染性強，一般兒童多見，容易在幼兒園、學(xué)校內(nèi)流行，成人少見。已有的數(shù)據(jù)表明，肝功能損傷、肺感染以及心肌炎、腦炎均為重癥水痘的并發(fā)癥[4-5]。一般就診及時，預(yù)后好，但是仍有3%的患兒可繼發(fā)為重癥水痘，導(dǎo)致多器官功能受損，最終危及生命。分析4 例患者發(fā)展為重癥水痘及合并膿毒血癥相關(guān)因素：例1，男，4 歲，全身皰疹有瘙癢感，抓撓皮膚破潰誘發(fā)感染，導(dǎo)致皰疹脫痂后落疤以及局部皮膚組織感染[6]，發(fā)生膿毒血癥。例2，女，28 歲，因感染水痘造成免疫低下，后出現(xiàn)播散，波及呼吸道、腸道、肺、肝等，受累臟器局灶性壞死，加上患者有“慢性乙肝及過敏性紫癜”病史，迅速出現(xiàn)血小板急劇減少、DIC，同時感染傷寒(血培養(yǎng)陽性)，出現(xiàn)肝衰竭、肺部感染并發(fā)ARDS、膽道感染及繼發(fā)性腹膜炎(腹水培養(yǎng)陽性)，最終死于感染。例3，女，33 歲，因“天皰瘡”使用糖皮質(zhì)激素，具有抑制免疫反應(yīng)作用，能抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞干擾素的合成，促使病毒在體內(nèi)增殖及擴散[7]，繼發(fā)肺炎、膿毒血癥及DIC，在感染科重癥監(jiān)護病房搶救24 d。例4，女，32歲，發(fā)熱、皮疹10 d 入院，皮膚可見較多膿皰，CD4 細(xì)胞計數(shù)259 個/μL，合并肺部感染、膿毒血癥?？偨Y(jié)以上可見，未做好皮膚護理、合并其他嚴(yán)重感染、使用糖皮質(zhì)激素、延誤就診時間是其重癥水痘、膿毒血癥的主要原因。

在本院門診水痘患者以兒童居多，基本病程3 d之內(nèi)就診，政府及學(xué)校高度重視，出現(xiàn)流行時及時停課。成人患者一般未積極就診。重癥水痘發(fā)生后，累及多個組織和器官，無法自行痊愈，嚴(yán)重時甚至?xí)T發(fā)死亡[8-9]，給家庭帶來較大損失，建議在水痘流行季節(jié)及時接種水痘疫苗，另外與水痘患者注意呼吸道及接觸隔離，一旦患水痘后積極到醫(yī)院醫(yī)治，接受健康教育，做好皮膚護理，避免病情加重。