查明明 李順 蔡浩荻 趙敏 袁康 劉銳 劉新峰

前循環(huán)急性大血管閉塞性卒中患者血管內(nèi)支架取栓的有效性已被多項大型臨床試驗證實[1-5]，接受取栓治療的患者有46.0%取得了良好預(yù)后[6]。對于急性大腦中動脈M2段閉塞患者，取栓治療的獲益仍缺乏高效的證據(jù)[7]。大腦中動脈M2段是大腦中動脈的遠(yuǎn)端分支，比M1段的管徑更細(xì)、血管壁更薄，對M2段血管內(nèi)取栓治療的研究結(jié)果尚存在爭議。本研究擬初步探討在前循環(huán)急性缺血性卒中患者中，急性大腦中動脈M2段閉塞患者血管內(nèi)治療的效果及安全性，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2014年1月至2019年2月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院卒中數(shù)據(jù)庫中注冊的大腦中動脈M2段閉塞的急性缺血性卒中患者19例，均接受支架取栓治療，診斷符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)DSA證實為大腦中動脈M2段閉塞(閉塞血管起源上干17例、下干2例，伴有顳下前動脈11例)。19例患者中，男12例，女7例；年齡48～83歲，中位年齡69(51，75)歲；合并心房顫動9例，高血壓病15例，糖尿病6例，冠心病史4例，卒中史2例[此次發(fā)病前改良Rankin量表(mRS)評分均為1分]，吸煙史8例；入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分5～28分，中位評分為15(11，22)分；Alberta卒中項目早期CT評分(Alberta stroke program early CT score,ASPECTS)3～10分，中位評分為8(6，9)分；急性卒中Org 10172治療試驗(trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST)病因分型為大動脈粥樣硬化型9例，心源性栓塞10例；收縮壓中位數(shù)為145(126，160) mmHg；支架取栓前溶栓6例，其中5例使用重組組織型纖溶酶原激活劑，1例使用尿激酶。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)發(fā)病時NIHSS評分≥5分；(3)DSA證實為大腦中動脈M2段閉塞，M2段的定義依據(jù)分支模式，即M1段分叉后的分支，弧形環(huán)繞島葉前端進(jìn)入外側(cè)溝[9]；(4)行M2段支架取栓術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病前mRS評分≥2分；(2)患有惡性腫瘤、重要臟器功能不全等疾病。

1.3 研究方法及評價標(biāo)準(zhǔn)

收集所有患者的基線及臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病到入院時間、ASPECTS[10]、TOAST卒中分型[11]、入院時NIHSS評分、血壓、心腦血管疾病危險因素、吸煙及飲酒史等。

糖尿病、高血壓病的評價參照中華醫(yī)學(xué)會制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[12-13]，冠心病、心房顫動、卒中史依據(jù)患者既往史及臨床疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)確定。根據(jù)術(shù)后72 h內(nèi)CT掃描確定有無顱內(nèi)出血，依據(jù)海德堡評分標(biāo)準(zhǔn)確定癥狀性顱內(nèi)出血，將符合以下任一項定義為癥狀性顱內(nèi)出血：(1)NIHSS評分突然增加>4分；(2)NIHSS評分中單項增加>2 分；(3)病情惡化致氣管插管、去骨瓣減壓術(shù)、腦室外引流術(shù)等；(4)病情惡化不能用顱內(nèi)出血以外的原因解釋[14]。

1.4 手術(shù)方法

使用改良Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺。給予2%利多卡因局部麻醉，置入8 F血管鞘成功后，靜脈給予肝素2 000 U。將8 F或6 F導(dǎo)引導(dǎo)管[Cordis，強生(上海)醫(yī)療器材有限公司]置于C1段末端，將微導(dǎo)絲(波士頓科學(xué)公司，美國)緩慢穿過顱內(nèi)閉塞段，沿微導(dǎo)絲將Navien中間導(dǎo)管(EV3公司，美國)置于C4段，沿微導(dǎo)絲跟進(jìn)微導(dǎo)管(EV3公司，美國)并將其頭端送過血栓部位，經(jīng)DSA證實位于血管真腔。經(jīng)微導(dǎo)管送入Solitaire取栓支架(EV3公司，美國)置于閉塞段血管管腔內(nèi)，定位準(zhǔn)確后釋放支架，停留5 min后將支架與微導(dǎo)管一同撤回進(jìn)行取栓，以上步驟可重復(fù)操作。根據(jù)手術(shù)最后一次影像學(xué)結(jié)果，參照改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，血管成功再通定義為mTICI 2b～3級[15]。當(dāng)取栓≥2次仍存在血管閉塞或重度狹窄時，加用球囊擴張(波士頓科學(xué)公司，美國)，術(shù)后予以替羅非班血管內(nèi)抗血小板聚集治療。

1.5 療效及隨訪評價

通過DSA評估患者術(shù)中側(cè)支循環(huán)的建立，0～1分定義為側(cè)支循環(huán)較差，2～3分定義為側(cè)支循環(huán)中等，4分定義為側(cè)支循環(huán)良好[16]。分別于術(shù)后24 h和出院時評估患者NIHSS評分；通過門診及電話隨訪患者90 d時mRS評分，臨床預(yù)后良好定義為mRS評分0～2 分，預(yù)后不良定義為mRS評分3～6 分，其中6分代表死亡[17]。記錄術(shù)后顱內(nèi)出血、癥狀性顱內(nèi)出血及死亡等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

19例患者發(fā)病至穿刺時間137～545 min，中位時間為265(184，347) min，穿刺至再通時間為42～163 min，中位時間為75(58，98) min；17例患者僅使用取栓支架，2例患者聯(lián)合使用球囊再通，中位取栓次數(shù)為1(1，2)次；成功再通占比為16/19，3例為mTICI分級2a級；9例患者合并應(yīng)用動脈替羅非班。術(shù)后24 h NIHSS評分1～30分，中位評分為17(4，21)分，出院時NIHSS評分1～30分，中位評分為11(2，15)分。7例患者發(fā)生顱內(nèi)出血，其中1例為癥狀性顱內(nèi)出血，另12例未發(fā)生顱內(nèi)出血。

90 d時隨訪，死亡3例，包括腦疝形成、糖尿病腎病導(dǎo)致腎功能不全、腦出血各1例。mRS評分中位數(shù)為2(1，4)分，預(yù)后良好占比為11/19(mRS評分1分6例、mRS評分2分5例)，包括成功再通者10例；預(yù)后不良占比為8/19(mRS評分3分2例、4分3例、6分3例)，包括成功再通者6例。

典型病例男，81歲，因“突發(fā)言語不清伴右側(cè)肢體無力2 h”于2018年2月28日入住東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院。既往高血壓病史6年，最高200/100 mmHg。入院體格檢查：血壓176/80 mmHg，右側(cè)鼻唇溝變淺，右上肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力Ⅲ級，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級，雙側(cè)肌張力正常，雙側(cè)腱反射(++)，左側(cè)病理征陰性，右側(cè)病理征可疑陽性。入院NIHSS評分12分，頭部CT掃描示無出血病灶(圖1a)，CT血管成像示左側(cè)大腦中動脈M2段閉塞(圖1b，1c)。予以尼卡地平控制血壓后行靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓(發(fā)病時間<2 h)。急診DSA，示左側(cè)大腦中動脈M2段閉塞，可見顳下前動脈(圖1d)，右側(cè)后交通動脈開放(圖1e)，右側(cè)頸內(nèi)動脈通過右側(cè)后交通動脈向右側(cè)大腦后動脈供血。遂行左側(cè)大腦中動脈M2段閉塞血管再通術(shù)。將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置于左側(cè)頸內(nèi)動脈 C4段，0.356 mm微導(dǎo)絲帶Rebar微導(dǎo)管，將微導(dǎo)管開口送至左側(cè)大腦中動脈M2段，造影證實在血管真腔內(nèi)。給予替羅非班5 ml，DSA示左側(cè)大腦中動脈M2段遠(yuǎn)端血管未顯影。將4 mm×20 mm Solitaire取栓支架沿微導(dǎo)絲送至左側(cè)大腦中動脈M2段(圖1f)，釋放支架，DSA示血管再通。留置支架約5 min，撤出微導(dǎo)管及取栓支架，DSA證實血管再通，mTICI分級3級(圖1g)。支架取栓術(shù)后7 d，復(fù)查頭部MRI+MR血管成像檢查，示左側(cè)顳葉亞急性腦梗死(圖1h)，MR血管成像未見明顯異常，證實血管完全再通，無再次閉塞(圖1i)?？刂蒲獕海g(shù)后24 h NIHSS評分為17分，出院NIHSS評分為4分。術(shù)后90 d mRS評分為1分。

3 討論

臨床試驗表明，發(fā)病6 h內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中患者行血管內(nèi)取栓治療安全有效[1-6]。但這些研究大多為M1段或顱內(nèi)段頸內(nèi)動脈，而M2段閉塞的研究較少。對M2段閉塞的最佳治療方法，目前仍無定論[18]。多項研究結(jié)果顯示，M2段取栓成功再通率為67.6%～93.3%，良好預(yù)后比例為50.0%～98.1%[19-26]。本研究取栓成功再通占比為16/19，與文獻(xiàn)報道相當(dāng)。

相較于M1段，M2段取栓有更好的預(yù)后良好率和更低的病死率[19]。Coutinho等[21]研究表明，M2段取栓相較M1段有更短的手術(shù)時間和更低的取栓次數(shù)，其不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。M2段取栓與更好的功能獨立、更高的血管再通率相關(guān)，M2段與M1段取栓成功再通率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[9]。

相對于靜脈溶栓，M2段取栓有著更好的臨床預(yù)后，且顱內(nèi)出血發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[22]。血管內(nèi)取栓治療M2段閉塞可降低死亡率與提高患者的預(yù)后良好率[25]。本研究19例M2段取栓術(shù)后，11例良好預(yù)后患者中成功再通占10例；8例不良預(yù)后患者中成功再通占6例，提示成功再通與遠(yuǎn)期預(yù)后可能存在聯(lián)系。但M2段取栓術(shù)可能增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險[9，27]。Saber等[9]的Meta分析表明，M2段取栓術(shù)后出血的風(fēng)險高于M1段(15.0%比4.7%，OR=3.39,95%CI：2.31～4.98，P<0.01)。本組19例患者中，7例發(fā)生了顱內(nèi)出血，包括1例癥狀性顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血的原因可能與M2段的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，作為M1段的分支血管，M2段管徑更細(xì)，血管迂曲，支架不易展開，取栓時更易受到損傷而導(dǎo)致顱內(nèi)出血，目前尚無針對M2段血管閉塞的取栓支架，直徑相對較大的支架也可增大顱內(nèi)出血的風(fēng)險。

綜上所述，對大腦中動脈 M2段閉塞急性缺血性卒中患者行支架取栓治療的初步分析認(rèn)為，支架取栓治療安全、有效，但由于為單中心回顧性研究，樣本量較少，且為描述性分析，故結(jié)論有待于進(jìn)一步驗證。