熊婷婷， 王莉莉， 金玲艷， 姚毅真， 周建文

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院麻醉科，上海 200240

可彎曲喉罩的通氣管內(nèi)壁含有鋼絲，如加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管一樣，具有抗折和抗扭曲的特性，在頭頸、上軀干及上肢手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。但由于可彎曲喉罩的獨(dú)特設(shè)計(jì)，徒手置入時(shí)較普通喉罩有難度，且容易發(fā)生喉罩前端扭轉(zhuǎn)或打折等情況。傳統(tǒng)的放置方法為標(biāo)準(zhǔn)手指引導(dǎo)法[1]：用示、中兩指夾住通氣管與通氣罩連接處，開(kāi)口向下頜，前端緊貼門(mén)齒內(nèi)側(cè)，喉罩背面緊貼硬腭由示指推入，至通氣罩嵌合在咽腔內(nèi)不能再前進(jìn)為止?；颊呱囿w肥大或操作者手指相對(duì)短小時(shí)，該過(guò)程中可能發(fā)生喉罩置入困難，或喉罩對(duì)位不佳甚至喉罩反轉(zhuǎn)。本研究探討了使用壓舌板輔助可彎曲喉罩放置(專利號(hào)：ZL201721668966.8)的可行性，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：[2017]倫審第[094]號(hào))，患者本人簽署知情同意書(shū)。選取擇期擬于可彎曲喉罩全麻下手術(shù)的患者64例，排除存在精神疾病、口咽部及頸部占位或有放療史、存在哮喘及不穩(wěn)定性心絞痛、6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死以及不能理解研究方案的患者?；颊逜SA Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡18～80歲，體質(zhì)量40～90 kg, 體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2，性別不限。采用隨機(jī)數(shù)字和信封盲法將患者分為標(biāo)準(zhǔn)手指引導(dǎo)組和壓舌板輔助組(圖1)，每組32例。

圖1 壓舌板輔助可彎曲喉罩置入法

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，無(wú)術(shù)前用藥。患者入室后進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放外周靜脈。根據(jù)體質(zhì)量選擇大小合適的可彎曲喉罩(30～50 kg：3號(hào)；50～70 kg：4 號(hào)；70～100 kg：5號(hào))?；颊卟捎妙^頸部中立位。麻醉誘導(dǎo)：依次經(jīng)靜脈給予舒芬太尼0.1～0.3 μg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.3～0.6 mg/kg，待患者意識(shí)和睫毛反射消失、下頜松弛后放置可彎曲喉罩(TFX公司，美國(guó))。麻醉誘導(dǎo)后，采用標(biāo)準(zhǔn)手指引導(dǎo)法或壓舌板輔助法置入喉罩，并記錄喉罩置入時(shí)間及放置次數(shù)。

置管后，在測(cè)壓儀(Covidine公司，德國(guó))監(jiān)測(cè)下給套囊充氣，并將套囊壓力控制在40 cmH2O[2]；然后接麻醉機(jī)(Primus麻醉機(jī)，Drager公司，德國(guó))行機(jī)械通氣，通氣模式：容量控制，氧流量2 L/min、潮氣量8～10 mL/kg、呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2。觀察容量控制呼吸下，患者的氣道峰壓及呼出CO2波形。確定患者通氣滿意后，將呼吸模式調(diào)為手動(dòng)，測(cè)定喉罩通氣下的口咽部泄露壓：將通氣環(huán)路的呼氣活瓣壓力調(diào)至30 cmH2O、氧流量調(diào)至3 L/min，氣道壓力逐漸升高至平臺(tái)時(shí)的壓力即為漏氣壓。漏氣壓達(dá)30 cmH2O時(shí)則停止測(cè)量。用纖維支氣管鏡(Karl Stoze，德國(guó))觀察喉罩對(duì)位情況，并對(duì)纖維支氣管鏡外接的顯示屏，進(jìn)行手機(jī)拍照留存。照片導(dǎo)出后進(jìn)行對(duì)應(yīng)隨機(jī)號(hào)的編號(hào)。

術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉維持，術(shù)畢自然蘇醒后拔除喉罩，送術(shù)后恢復(fù)室繼續(xù)觀察，出室前評(píng)估咽痛情況。術(shù)后24 h進(jìn)行第2次咽痛隨訪。將纖維支氣管鏡視野照片集中交由不參與研究的麻醉醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分：1分為兩側(cè)聲帶未見(jiàn)；2分為兩側(cè)聲帶和前會(huì)厭可見(jiàn)；3分為兩側(cè)聲帶和后會(huì)厭可見(jiàn)；4分為僅兩側(cè)聲帶可見(jiàn)[3]。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料比較 兩組各剔除1例患者。結(jié)果(表1)表明：兩組患者性別、年齡和BMI構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者纖維支氣管鏡視野評(píng)分比較 結(jié)果(表2)顯示：壓舌板輔助組纖維支氣管鏡視野評(píng)分1分者少于標(biāo)準(zhǔn)手指引導(dǎo)組，評(píng)分4分者多于標(biāo)準(zhǔn)手指引導(dǎo)組(Z=-4.241，P<0.001)。

表2 兩組患者纖維支氣管鏡視野評(píng)分比較 n(%)

2.3 兩組患者口咽部泄漏壓及置管時(shí)間比較 壓舌板輔助組口咽部泄露壓[(27.1±2.0)cmH2O]高于標(biāo)準(zhǔn)手指引導(dǎo)組[(24.2±3.1) cmH2O；t=-4.4742，P<0.001]。壓舌板輔助組置管時(shí)間[(29.8±5.3) s]長(zhǎng)于標(biāo)準(zhǔn)手指引導(dǎo)組[(13.7±2.5) s；t=-15.1710，P<0.001]。

2.4 兩組患者喉罩置入成功率比較 標(biāo)準(zhǔn)手指引導(dǎo)組有2例患者行二次喉罩置入，壓舌板輔助組無(wú)二次放置情況。壓舌板輔助組和標(biāo)準(zhǔn)手指引導(dǎo)組首次置管成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(100%vs93.55%)。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生咽痛。

2.5 兩組2例剔除患者情況 標(biāo)準(zhǔn)手指引導(dǎo)組有1例患者由于徒手放置困難，改用喉鏡輔助置入，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)予以剔除，該例患者發(fā)生了術(shù)后咽痛，術(shù)畢蘇醒即刻視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分2分、術(shù)后24 h VAS評(píng)分1分，未做特殊處理。壓舌板輔助組有1例患者由于壓舌板放置困難改用標(biāo)準(zhǔn)手指引導(dǎo)法放置喉罩，放置3次后成功，術(shù)畢拔除喉罩時(shí)喉罩背面帶血，患者蘇醒即刻VAS評(píng)分3分，術(shù)后24 h VAS評(píng)分1分，未做特殊處理。

3 討 論

本研究嘗試用壓舌板輔助改善可彎曲喉罩的置入過(guò)程，與標(biāo)準(zhǔn)手指引導(dǎo)法相比，壓舌板輔助放置時(shí)的纖維支氣管鏡視野評(píng)分更高，喉罩對(duì)位更好。BMI相對(duì)較高的患者使用壓舌板輔助置入法效果較好，提示對(duì)于舌體相對(duì)肥大的患者，壓舌板輔助放置可彎曲喉罩可能更有優(yōu)勢(shì)。此外，有的患者喉罩對(duì)位不佳，但仍能保證較好的口咽部密閉及較好的通氣效果，滿足手術(shù)需要，這可能是由于患者的肺順應(yīng)性好，氣道峰壓較低且低于口咽部密閉壓。

喉罩的密封性受套囊壓力[4]、喉罩對(duì)位[5]、頭頸部體位及喉罩型號(hào)的影響[6]。本研究中為了排除套囊壓力對(duì)口咽部密閉壓的影響，喉罩套囊充氣后均用套囊充氣測(cè)壓儀控制套囊的壓力在40 cmH2O[2]。不同的頭頸體位會(huì)對(duì)喉罩的口咽部密閉壓產(chǎn)生不同的影響[6]，本研究中，所有患者均采用頭頸部中立位。為避免喉罩型號(hào)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能的影響，本研究根據(jù)文獻(xiàn)[7]選擇BMI為18～30 kg/m2的患者，并根據(jù)患者體質(zhì)量及廠商推薦選擇喉罩。本研究發(fā)現(xiàn)，壓舌板輔助置入組口咽部泄露壓更高(P<0.001)，提示口咽部密閉性更優(yōu)。

術(shù)后咽痛與套囊壓力和喉罩置入操作損傷有關(guān)[8]。兩組患者中均發(fā)生1例咽痛，但由于2例患者均違背了研究方案，在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)予以剔除。其中，標(biāo)準(zhǔn)手指引導(dǎo)組中1例患者徒手放置困難，改用喉鏡輔助置入；壓舌板輔助組中1例患者壓舌板放置困難，改用標(biāo)準(zhǔn)手指引導(dǎo)法放置，放置3次。2例患者術(shù)后24 h咽痛評(píng)分均低于3分，均未做特殊處理。納入統(tǒng)計(jì)分析的62例患者均未發(fā)生術(shù)后咽痛情況；而且，標(biāo)準(zhǔn)手指引導(dǎo)放置喉罩與壓舌板輔助放置喉罩首次放置成功率均較高，分別為93.55%、100%。

本研究存在一定的局限性：(1)在試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)未考慮到張口度對(duì)口咽部密閉壓[9]和置入的影響，導(dǎo)致1例患者因張口度較小而壓舌板輔助置入失??；(2)雖然在患者選擇上采用了隨機(jī)和盲法，但對(duì)于操作者仍為開(kāi)放性試驗(yàn)，不能避免操作偏倚，但是標(biāo)準(zhǔn)手指引導(dǎo)組操作時(shí)間更短，可能提示操作偏倚性較??；(3)本研究選擇的患者BMI≤30 kg/m2，不能說(shuō)明該方法是否適用于BMI>30 kg/m2的患者。

綜上所述，壓舌板輔助法置入可彎曲喉罩可明顯提高喉罩對(duì)位準(zhǔn)確率，提高喉罩口咽部密閉性，且不增加術(shù)后咽痛的發(fā)生率。但是，1例張口度較小的患者壓舌板輔助置入喉罩失敗，可能提示壓舌板輔助法不適用于張口度小的患者。本研究為臨床放置可彎曲喉罩提供了一種新的方法，下一步將針對(duì)BMI>30 kg/m2的肥胖患者進(jìn)行研究。