馬 曄， 萬伯順

上海市健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院普通外科，上海 201899

原發(fā)性小腸惡性腫瘤的發(fā)病率不足消化道惡性腫瘤的1%[1]。由于小腸惡性腫瘤常無典型臨床表現(xiàn)易被漏診。而小腸同時合并消化道其他部位惡性腫瘤更為罕見。本院近期收治1例乙結腸癌合并小腸癌患者，現(xiàn)將其診治經(jīng)過報告如下。

1 病例資料

患者女性，57歲，農民，因上腹痛、腹脹6個月入院?；颊咦匀朐呵?個月無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛伴腹脹，呈間歇性，與進食無明顯關系，無惡心嘔吐，無反酸燒心，無腰背部放射痛，無腹瀉，排便量少，偶有黑便，無里急后重，有排氣。無家族遺傳病史、既往無手術外傷史及其他慢性疾病史。6個月來因癥狀反復發(fā)作至外院就診，查胃鏡未見異常，癥狀未見緩解。2018年2月28日來我院就診，腹部增強 CT提示：十二指腸降段及空腸近段腸壁增厚，占位性病變待排查；降結腸局部腸壁增厚，占位性病變待排查(圖1)。門診行胃腸鏡檢查，胃鏡探查至十二指腸降部，未發(fā)現(xiàn)明顯腫塊；腸鏡提示：距肛門20 cm可見一大小約1.2 cm的隆起型腫塊，表明粗糙、糜爛、質硬。病理示(距肛20 cm)腺癌Ⅱ級。腫瘤指標癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199(CA199)正常。門診擬以結腸癌、十二指腸占位待排收住入院。

圖1 腹部增強CT提示降結腸占位性病變

患者入院后完善術前準備，于2018年3月14日在全麻下行腹腔鏡下結腸癌根治術。術中探查發(fā)現(xiàn)：小腸距曲氏韌帶下方50 cm占位病變，繞腸1周，阻塞腸腔。距腫瘤上下10 cm切除包括腫瘤在內的部分小腸及周圍腸系膜組織，行小腸側側吻合，術后恢復良好。術后病理提示：小腸中分化腺癌(潰瘍型，腫塊大小2 cm×2 cm×1 cm)，癌組織侵及漿膜層，上、下切緣(-)，累及脈管、神經(jīng)，檢出淋巴結未見癌轉移0/4(圖2A)；免疫組化：人類表皮生長因子受體2(HER-2，-)。結腸中分化腺癌(潰瘍型，腫塊大小1 cm×1 cm×0.3 cm)，癌組織侵及淺肌層，上、下切緣(-)，累及脈管、神經(jīng)，檢出淋巴結見癌轉移2/14(圖2B)；免疫組化：錯配修復基因MLH1(+)、PSM2(+)、MSH2(+)、 MSH6(+)，p53(-)，Ki67(80%+)，Her-2(+)，CD31(血管，+)。患者術后經(jīng)全腸外營養(yǎng)支持等對癥治療后逐漸恢復飲食，切口拆線后出院。術后予以FOLFOX6 3周方案化療8次，隨訪1年，1年后復查電子結腸鏡及上下腹增強CT，腸鏡未見異常，腹部增強CT未提示小腸腸壁增厚及其他異常，CEA、CA199均正常。

圖2 術后小腸(A)及結腸(B)病理結果

2 討 論

在我國，結直腸癌的發(fā)病率居惡性腫瘤發(fā)病譜的第3位[2]，僅次于肺癌和胃癌，且近來年呈持續(xù)增長趨勢。結腸癌主要經(jīng)淋巴轉移，也可通過血行轉移至肝、肺、骨或直接轉移至鄰近器官，脫落的癌細胞可能發(fā)生種植轉移[3]。而小腸惡性腫瘤的發(fā)病率較低，不足胃腸道惡性腫瘤的1%，多為原發(fā)性腫瘤，也可直接轉移至胰腺、結腸、胃，但罕見[4]。本例患者術后病理雖提示小腸和結腸腫瘤類型均為中分化腺癌，但沒有明確轉移依據(jù)，考慮小腸和乙結腸腫瘤均為原發(fā)性腫瘤的可能性較大。根據(jù)Warren提出的多原發(fā)癌(MPC)的診斷標準[5]，本病例可能為發(fā)病率極低的同時性MPC。MPC的發(fā)生可能與患者的腫瘤易感性和致癌因素的持續(xù)刺激有關，其治療以手術+化(放)療為主，且預后不同于復發(fā)或轉移癌[5]。

隨著大腸癌篩查的普及以及電子結腸鏡技術的廣泛應用，結腸癌的檢出率獲得很大提高。此外，結腸癌患者往往伴有便血、排便習慣改變、腸梗阻等較為典型的臨床表現(xiàn)，不易漏診。但本例患者不伴有排便習慣改變或便血等典型的大腸癌臨床表現(xiàn)，結腸癌為行腸鏡檢查后偶然發(fā)現(xiàn)。由于小腸癌無特異性的癥狀和體征，且小腸鏡檢查因技術要求高等原因在基層醫(yī)院無法開展，導致小腸腫瘤的漏診率較高。

因此，對于確診了1處腫瘤的消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者，術前應仔細詢問病史、完善檢查，術中應仔細探查腹腔其他部位，排除轉移及MPC的可能。