常薪霞， 張林杉， 夏明鋒， 卞 華， 顏紅梅

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200032

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是一種以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過(guò)度沉積為特征一組疾病，包括單純性非酒精性脂肪肝(non-alcoholic simple fatty liver, NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis, NASH)及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞肝癌[1]。研究[2-3]表明，肝內(nèi)脂肪沉積是胰島素抵抗發(fā)生的重要病理生理基礎(chǔ)之一，早期肝內(nèi)脂肪沉積與肥胖、高血壓、2型糖尿病及脂代謝紊亂密切相關(guān)，并能高度預(yù)測(cè)2型糖尿病及心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。并且，肥胖與糖代謝異常使NAFLD患者肝病相關(guān)病死率發(fā)生率上升10倍。因此及早診斷及治療糖代謝異?；颊叩姆蔷凭灾靖螌?duì)預(yù)防糖尿病的發(fā)生及改善肝病結(jié)局非常重要。不同程度的肝臟脂肪含量對(duì)糖脂代謝及肝臟疾病的影響不同，因此定量測(cè)定肝臟脂肪含量對(duì)確定脂肪肝的治療時(shí)機(jī)及程度非常關(guān)鍵。

目前在臨床上普遍采用B超來(lái)診斷脂肪肝，但這只能定性診斷脂肪肝。精確測(cè)定肝臟脂肪含量、并及早采取措施是臨床上診治脂肪肝的難題。肝臟病理活檢是定量診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但肝穿刺為有創(chuàng)檢查，多數(shù)患者難以接受，且不便于多次復(fù)查以評(píng)估病情。1H-MRS 是國(guó)際上公認(rèn)的無(wú)創(chuàng)定量方法，但因價(jià)格昂貴、技術(shù)要求高，目前在國(guó)內(nèi)仍未大規(guī)模開展。因此發(fā)現(xiàn)血清學(xué)診斷指標(biāo)等簡(jiǎn)單易復(fù)查指標(biāo)對(duì)于臨床上診治脂肪肝非常重要。

本課題組既往研究[4]發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者血紅蛋白水平高于非NAFLD患者；Xu等[5]采用血清蛋白組學(xué)表明，與對(duì)照組相比，NAFLD患者血紅蛋白α亞基蛋白峰上調(diào)。隨著血紅蛋白水平升高，NAFLD發(fā)生率逐漸升高，提示血紅蛋白對(duì)NAFLD可能具有一定的預(yù)測(cè)作用。本研究對(duì)2型糖尿病合并NAFLD患者回顧性地分析了血常規(guī)的一些指標(biāo)與肝臟脂肪含量的關(guān)系，探索糖尿病人群中與NAFLD發(fā)病密切相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)，為臨床上糖代謝異?；颊逳AFLD的預(yù)防及診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2013年6月至2015年1月經(jīng)彩超確診脂肪肝的患者，明確有糖尿病病史或本次入院行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)診斷為2型糖尿病的患者。排除有明確病因引起肝臟脂肪沉積的疾病，如酒精性、病毒性、甲狀腺功能減退/亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)醇功能減退/亢進(jìn)、生長(zhǎng)激素瘤等。測(cè)量受試者身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓等，行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、肝功能、血脂等。以1H質(zhì)子磁共振波譜方法(1H-MRS)精確測(cè)定肝臟脂肪含量。

1.2 病史資料收集及形體學(xué)參數(shù)的測(cè)量 收集受試者病史資料、飲酒史等，測(cè)量身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓。測(cè)量體質(zhì)量時(shí)需脫鞋、著單層薄衣。體質(zhì)量秤能精確到0.5 kg；測(cè)量身高精確到0.5 cm；測(cè)量腰圍的部位為肋弓下緣與髂線的中點(diǎn)連線一圈，精確到0.5 cm；測(cè)量臀圍的位置：股骨大轉(zhuǎn)子水平平行繞臀部一圈，精確到0.5 cm。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)。受試者在安靜狀態(tài)下測(cè)量血壓。

1.3 生化指標(biāo)的測(cè)定 抽取患者清晨空腹靜脈血，應(yīng)用XE-2100全自動(dòng)血液分析儀(Sysmex，日本)檢測(cè)血常規(guī)。紅細(xì)胞及血小板的檢測(cè)采用電阻抗法；白細(xì)胞的檢測(cè)采用流式法；血紅蛋白的檢測(cè)采用十二烷基硫酸鈉血紅蛋白測(cè)定法。應(yīng)用7170A型全自動(dòng)生化分析儀(日立，日本)測(cè)定血糖、血脂及肝臟相關(guān)酶，其中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)采用紫外乳酸脫氫酶法，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)采用液體酶法，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)的測(cè)定采用L-γ-谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺法，血糖的測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法。

1.4 NAFLD的診斷 根據(jù)《非酒精性脂肪性肝病與相關(guān)代謝紊亂診療共識(shí)》進(jìn)行診斷。病史及輔助檢查：排除大量飲酒史[男性：乙醇量>20 g/d(或大于140 g/周)；女性：乙醇量>10 g/d(>70 g/周)]；排除導(dǎo)致肝酶升高的其他肝臟疾病，如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、乳糜瀉、肝豆?fàn)詈俗冃?、感染及膽道疾病等；除外服用可能?dǎo)致脂肪肝的藥物，如糖皮質(zhì)激素、合成雌激素、三苯氧胺等；排除其他可能導(dǎo)致脂肪肝疾病，如炎癥性腸病、皮質(zhì)醇功能減退、垂體瘤、甲狀腺功能減退等。1H-MRS測(cè)定肝臟組織中水和肝細(xì)胞內(nèi)中三酰甘油：在肝臟右葉選取測(cè)定區(qū)域，避開肝內(nèi)血管及大膽管，取冠狀、矢狀和橫斷面各3 cm，根據(jù)脂肪峰和水峰來(lái)計(jì)算肝臟脂肪含量[1]。肝臟脂肪含量≥5.6%，即可診斷為脂肪肝。

2 結(jié) 果

2.1 受試者的一般臨床特征 共641例2型糖尿病合并脂肪肝患者納入分析，其中男性387例，女性254例。所有研究對(duì)象的平均年齡(57.9±14.0)歲，BMI(24.7±3.8) kg/m2，腰圍(90.1±10.8) cm，收縮壓(132.3±17.8) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓(81.2±9.5) mmHg，肝臟脂肪含量(21.56±16.90)%(表1)。

2.2 影響肝臟脂肪含量的單因素分析 對(duì)肝臟脂肪含量與多種因素相關(guān)性根據(jù)數(shù)據(jù)是否正態(tài)分布分別采用Pearson或Spearmen進(jìn)行單因素分析，結(jié)果表明：所有受試者中，BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、血脂、肝酶、空腹C肽及血常規(guī)指標(biāo)(如紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù))均與肝臟脂肪含量相關(guān)；女性受試者中，除體質(zhì)量、BMI、腰圍、肝酶、血脂、血糖等一般因素外，HFC與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)；男性受試者中，HFC與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白相關(guān)，而與白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)相關(guān)性。

表1 受試者的一般特征

非正態(tài)分布的參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析中經(jīng)過(guò)lg轉(zhuǎn)換后進(jìn)行分析，以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示. TC:總膽固醇;TG:三酰甘油;ALT:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;AST:天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;GGT:γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶;HFC:肝臟脂肪含量

2.3 影響肝臟脂肪含量的多元逐步回歸分析 在糖尿病合并脂肪肝受試者中，以肝臟脂肪含量為應(yīng)變量，以腰圍、BMI、血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血脂譜、肝酶、血肌酐水平、HOMA-IR、血紅蛋白為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果表明：校正了年齡、BMI、腰圍后，ALT及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)是影響肝臟脂肪含量的獨(dú)立因素(表2)。按性別分組，進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果表明：對(duì)于男性受試者，ALT、腰圍和血紅蛋白增加是影響肝臟脂肪含量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且血紅蛋白對(duì)肝臟脂肪含量的影響僅次于腰圍(表3)；對(duì)于女性受試者，ALT和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增加是影響肝臟脂肪含量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)肝臟脂肪含量的影響僅次于ALT(表4)。

表2 所有受試者肝臟脂肪含量影響因素的逐步多元回歸分析

校正年齡、體質(zhì)指數(shù)、腰圍. ALT: 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

表3 男性受試者肝臟脂肪含量影響因素的逐步多元回歸分析

校正年齡、體質(zhì)指數(shù)、腰圍. ALT: 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

表4 女性受試者肝臟脂肪含量影響因素的逐步多元回歸分析

校正年齡、體質(zhì)指數(shù)、腰圍. ALT: 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，在2型糖尿病伴有NAFLD患者中，血常規(guī)指標(biāo)(如紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等)與肝臟脂肪含量相關(guān)。進(jìn)一步多因素分析結(jié)果表明，除BMI、腰圍等脂肪肝常見的影響肝臟脂肪含量的因素外，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白也是影響2型糖尿病患者肝臟脂肪含量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

NAFLD目前已經(jīng)成為全球流行的代謝相關(guān)疾病，全球的發(fā)病率達(dá)25.24%[6]。在美國(guó)，NAFLD患者大約有750萬(wàn)至1 000萬(wàn)。在亞洲，NAFLD的患病率為27.4%。NAFLD能預(yù)測(cè)2型糖尿病及代謝綜合征的發(fā)生。不同程度肝臟脂肪含量對(duì)糖脂代謝及肝臟結(jié)局的影響不同。本課題組既往研究[2]的超聲定量測(cè)定結(jié)果表明，當(dāng)肝臟脂肪含量大于或等于10%，代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；當(dāng)肝臟脂肪含量≥20%，頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，定量測(cè)定肝臟脂肪含量對(duì)脂肪肝患者的診治至關(guān)重要。

目前臨床上能定量檢測(cè)肝臟脂肪含量的手段包括1H-MRS及超聲定量[2]。1H-MRS需要特定的線圈及技術(shù)，目前國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)大醫(yī)院可以開展，而超聲定量相對(duì)簡(jiǎn)單、易操作，但仍需要特定模塊及公式進(jìn)行計(jì)算。如果能夠使用簡(jiǎn)單的血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行推測(cè)肝臟脂肪含量，這將對(duì)于在基層醫(yī)院或臨床上開展脂肪肝的研究更為簡(jiǎn)便。血清學(xué)指標(biāo)ALT、AST升高是NAFLD患者最主要的臨床表現(xiàn)，但是仍有將近78%的NAFLD患者不伴有肝酶的異常，ALT正常的NAFLD患者肝臟活檢也存在肝臟脂肪沉積和纖維化改變[7-8]。因此，僅以肝酶異常診斷NAFLD/NASH是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。厲有名等[5]對(duì)社區(qū)8 985例受試者進(jìn)行研究分析，結(jié)果表明NAFLD患者血清血紅蛋白水平高于對(duì)照人群，且血清血紅蛋白高者比低者更易發(fā)生NAFLD。進(jìn)一步分析表明，肝酶ALT、AST及GGT隨著血紅蛋白水平的增加而增加。這些結(jié)果提示血清血紅蛋白濃度與NAFLD顯著相關(guān)，且NAFLD發(fā)生率隨著血紅蛋白濃度升高而增加。本研究采用1H-MRS方法精確測(cè)定糖代謝異?；颊叩母闻K脂肪含量，分析血常規(guī)指標(biāo)與肝臟脂肪含量的關(guān)系，結(jié)果表明，在2型糖尿病伴有NAFLD患者中，隨著紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白水平的增加，肝臟脂肪含量也隨之升高，且除脂肪肝常見的伴發(fā)因素外，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白也是影響患者肝臟脂肪含量的危險(xiǎn)因素。

二次打擊學(xué)說(shuō)是NAFLD發(fā)病機(jī)制已被廣泛公認(rèn)。第1次打擊為代謝的改變，如胰島素抵抗、高血糖及高脂血癥導(dǎo)致肝臟脂肪沉積；第2次肝臟脂肪堆積易發(fā)生氧化應(yīng)激、脂質(zhì)過(guò)氧化損害，導(dǎo)致肝酶活性和線粒體功能受抑，肝星狀細(xì)胞激活、增殖，從而誘發(fā)肝細(xì)胞損傷、炎癥及纖維化[9-12]。近期越來(lái)越多的研究證明，長(zhǎng)期慢性低度炎癥在NAFLD的發(fā)病過(guò)程中也起著關(guān)鍵的作用[4]。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白(CRP)是亞臨床炎癥因子指標(biāo)。本課題既往研究[4]表明，上述指標(biāo)在NAFLD組均高于非NAFLD組，且肝酶水平與炎癥指標(biāo)正相關(guān)。鐵是人體合成血紅蛋白的必需元素，主要以血清鐵蛋白的形式儲(chǔ)存，這對(duì)體內(nèi)鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存及鐵代謝的調(diào)節(jié)有著重要的作用。同時(shí)，鐵蛋白(SF)是儲(chǔ)存鐵的主要部位。體內(nèi)鐵過(guò)載和許多疾病關(guān)系密切[13-15]。肝臟做為儲(chǔ)存鐵最多的部位，而成為鐵過(guò)多所致?lián)p傷的主要靶器官。鐵也是重要的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)促進(jìn)劑，過(guò)多的鐵誘導(dǎo)肝細(xì)胞線粒體的氧化應(yīng)激過(guò)程，產(chǎn)生自由基破壞肝細(xì)胞的細(xì)胞器，對(duì)溶酶體膜造成破壞，最終造成肝細(xì)胞死亡[16-17]。本課題組既往研究表明，血清鐵蛋白是NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。因此,人體內(nèi)鐵負(fù)荷是否為聯(lián)系糖代謝異?；颊咧醒t蛋白、NAFLD和NASH之間關(guān)系的重要因素，目前尚無(wú)定論，有待于進(jìn)一步深入的研究。

綜上所述，本研究結(jié)果表明在2型糖尿病伴有NAFLD患者中，除了體質(zhì)量、腰圍等一般因素外，隨著紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白水平的增加，肝臟脂肪含量也隨之升高。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白也是影響2型糖尿病患者肝臟脂肪含量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。關(guān)于鐵代謝異常是否為聯(lián)系血紅蛋白及NAFLD的中間過(guò)程，還有待于進(jìn)一步的研究。本研究為橫斷面調(diào)查，表明紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白對(duì)2型糖尿病合并NAFLD患者肝臟脂肪含量有影響，但在男性患者中為血紅蛋白增加，而在女性患者中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增加是影響肝臟脂肪含量的危險(xiǎn)因素，仍需進(jìn)一步的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及前瞻性研究。