馮 健，鄧摯璽

長(zhǎng)安醫(yī)院麻醉科(西安 710016)

術(shù)后疼痛能夠?qū)е轮峦匆蜃铀降奶嵘?，?yán)重影響患者的機(jī)體功能，并能對(duì)心肺等臟器功能造成較大的影響，其不僅給予患者心理負(fù)擔(dān)和身體上痛苦，而且使患者胃腸道功能、心肺功能、凝血功能、內(nèi)分泌代謝等出現(xiàn)異常。術(shù)后疼痛能夠加重或引起機(jī)體術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)患者的康復(fù)時(shí)間，通過(guò)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，能夠減輕疼痛對(duì)機(jī)體的影響，使之處于患者能夠忍受的范圍內(nèi)，同時(shí)有助于使術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率降低。膠質(zhì)瘤(Glioma，GL)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最主要惡性腫瘤之一，據(jù)流行病學(xué)資料顯示[1]，該類腫瘤每年的患病率在6.4/100000人，手術(shù)是目前最有效的手段之一，而術(shù)后的鎮(zhèn)痛也是臨床上非常關(guān)注的重點(diǎn)。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的方案很多，但是右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)+舒芬太尼與Dex +地佐辛鎮(zhèn)痛效果的對(duì)比研究較少，Dex主要適用于重病監(jiān)護(hù)治療期間開始插管和使用呼吸機(jī)患者的鎮(zhèn)靜，舒芬太尼主要作用于μ阿片受體，用作鎮(zhèn)痛藥[2]。地佐辛主是κ受體激動(dòng)劑，也是μ受體拮抗劑，成癮性小。本研究納入GL患者90例，以期了解探究Dex聯(lián)合舒芬太尼與Dex聯(lián)合地佐辛在GL患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。

資料和方法

1 一般資料 納入在我院自2017年2月至2018年2月間進(jìn)行治療的GL患者90例作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，按照住院號(hào)排序后取隨機(jī)數(shù)字排序前45例為A組，后45例為B組，其中A組男性29例，女性16例，年齡在33～62歲間，平均為(52.8±3.0)歲，病程在5個(gè)月至2年間，平均為(1.1±0.3)年；B組男性27例，女性18例，年齡34～63歲，平均(53.1±3.1)歲，病程在6個(gè)月至2.4年間，平均為(1.2±0.4)年，A組和B組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入組患者均滿足《2012版中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南》[3]中相關(guān)內(nèi)容，具備手術(shù)指征且擇期行手術(shù)治療者，身體狀況能夠承受手術(shù)創(chuàng)傷患者，患者本人或家屬對(duì)本次實(shí)驗(yàn)知情且自愿參與臨床研究者；近1個(gè)月內(nèi)未使用其他止痛/鎮(zhèn)靜藥物者；研究符合倫理道德。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病，伴有精神疾病患者，伴有其他部位臟器惡性腫瘤患者；對(duì)實(shí)驗(yàn)使用鎮(zhèn)痛劑有過(guò)敏反應(yīng)者，伴有心臟、肝臟等重要臟器功能障礙者；依從性差，不配合或者拒絕參加研究者。

2 研究方法 兩組患者術(shù)前均行全身麻醉。

2.1 A組：手術(shù)結(jié)束前約30 min，采用Dex+舒芬太尼經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛泵治療，配制標(biāo)準(zhǔn)：Dex(國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)2.0 μg/kg+舒芬太尼注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256)200 ml，進(jìn)行靜脈滴注，按壓劑量為0.54 ml/次，鎮(zhèn)痛48 h。

2.2 B組：在手術(shù)結(jié)束前約30 min，Dex+地佐辛經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛泵治療。Dex使用劑量同A組，同時(shí)聯(lián)合將10 mg地佐辛(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080329)配制成為200 ml生理鹽水溶液后，進(jìn)行靜脈滴注，滴注方法同A組。

3 觀察指標(biāo) ①A組和B組患者的喚醒時(shí)間比較:術(shù)后由責(zé)任護(hù)士密切觀察患者的喚醒時(shí)間，做好準(zhǔn)確的記錄，計(jì)算兩組患者平均值；②血液中致痛因子水平變化:分別于術(shù)前、術(shù)后24 h以及術(shù)后48 h時(shí)抽取患者靜脈血，離心后取血清，測(cè)定A組和B組血清中致痛因子水平，包括5-羥色胺、P物質(zhì)。③鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分:對(duì)A 組和B組分別于術(shù)后6～48 h使用視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale/score，VAS)和Ramsay評(píng)分比較兩組患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜情況。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：分值范圍0-10分，其中0分表示患者無(wú)疼痛存在，10分為疼痛難以忍受，以至睡眠和飲食受到嚴(yán)重影響。Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：1分表示患者處于煩躁?duì)顟B(tài)，6分表示患者處于深度睡眠狀態(tài)，即使進(jìn)行輕微刺激，患者也未有任何反應(yīng)。④不良反應(yīng):記錄A組和B組患者術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 A、B組術(shù)后喚醒時(shí)間比較 A組患者喚醒時(shí)間為(18.14±1.63)h，B組為(13.74±2.02)h，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.371，P<0.05)。

2 A、B組術(shù)后各時(shí)段血清致痛因子水平比較 術(shù)前A、B組患者血清致痛因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h、48 hA組和B組血清致痛因子水平均發(fā)生明顯變化(P<0.05)，其中術(shù)后各時(shí)段B組5羥色胺水平明顯高于A組，P物質(zhì)水平明顯低于A組(P<0.05)，見表1。

3 A、B組術(shù)后各時(shí)段的鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 術(shù)后6 h和12 h，A、B組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24 h和48 h，A組VAS評(píng)分明顯高于B組。術(shù)后6 h，A、B組Ramsay評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12 h、24 h和48 h時(shí)，B組患者Ramsay評(píng)分明顯低于A組(P<0.05)，見表2。

4 A、B組安全性比較 術(shù)后， A組出現(xiàn)4例(8.88%)不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)2例、皮膚瘙癢1例和頭暈1例；B組出現(xiàn)3例(6.67%)不良反應(yīng)，包括頭暈2例、皮膚瘙癢1例，A、B組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.155，P>0.05)。

表1 A、B組患者術(shù)后各時(shí)段血清致痛因子水平變化

注：同組與術(shù)前相比，△P<0.05。

表2 A、B組患者術(shù)后各時(shí)段鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

討 論

外科手術(shù)下使患者產(chǎn)生創(chuàng)傷，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體的傷害感受器受到刺激后，得以激活，同時(shí)，手術(shù)中產(chǎn)生的創(chuàng)傷也會(huì)引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的敏感化，進(jìn)而感受器的承受能力下降，患者在手術(shù)后往往對(duì)疼痛的感覺越發(fā)敏銳[6]。也有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中產(chǎn)生的創(chuàng)傷，能夠激活機(jī)體中炎癥因子的大量釋放且聚集，進(jìn)而使患者疼痛程度增加，因此對(duì)于手術(shù)患者，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)后的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行術(shù)后疼痛的緩解治療[7]。通過(guò)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，能夠明顯改善患者的疼痛評(píng)分，并能夠降低由疼痛產(chǎn)生的不良反應(yīng)發(fā)生率。目前臨床中有多種鎮(zhèn)痛方案可供選擇，其中Dex屬于一種α2腎上腺受體激動(dòng)劑[8]，其對(duì)于α2受體選擇能力強(qiáng)，研究發(fā)現(xiàn)，與可樂(lè)定相比，Dex對(duì)α2受體的選擇能力高出其8倍左右，且0.5 μg/kg的劑量下即能達(dá)到應(yīng)用效果[9-10]。但是目前在外科手術(shù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案中單一用藥的效果無(wú)法滿足要求，因此聯(lián)合用藥的方案逐漸成為趨勢(shì)。本次實(shí)驗(yàn)中比較舒芬太尼、地佐辛分別與Dex聯(lián)合方案在GL手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛價(jià)值[11]。

當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷后，5-羥色胺大量釋放，通過(guò)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的2A受體結(jié)合，進(jìn)而降低相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，在機(jī)體中起到一定的抑制疼痛作用[12-13]。P物質(zhì)屬于一種神經(jīng)肽，在機(jī)體中主要存在于神經(jīng)系統(tǒng)中，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)哺乳動(dòng)物受到創(chuàng)傷時(shí)，傳入神經(jīng)末梢通過(guò)釋放P物質(zhì)等興奮性遞質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體疼痛的發(fā)生[14-15]。本研究中，術(shù)后不同時(shí)間段，B組5羥色胺水平明顯高于A組，P物質(zhì)水平明顯低于A組，提示術(shù)后B組的疼痛水平明顯低于A組。同時(shí)，為了驗(yàn)證患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，我們對(duì)比了兩組患者術(shù)后各時(shí)段的疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分情況，結(jié)果顯示，術(shù)后24 h后，A組VAS評(píng)分明顯高于B組，術(shù)后12 h后，B組患者Ramsay評(píng)分明顯低于A組，這可能與Dex、地佐辛和舒芬太尼的藥性等具有一定的相關(guān)性。Dex在機(jī)體中具有較快的吸收能力，但有可能使患者出現(xiàn)心率減慢、呼吸抑制等情況，而舒芬太尼屬于芬太尼的衍生物[16-17]。地佐辛屬于一種k、u受體的阿片類拮抗劑，在注入患者機(jī)體后，不會(huì)導(dǎo)致依賴性的產(chǎn)生，在術(shù)后疼痛、癌性疼痛等中應(yīng)用廣泛，其對(duì)于激活全部的k受體，而對(duì)u受體為選擇性激活，在對(duì)δ受體則無(wú)激活作用[18。在對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的過(guò)程中，胃腸道反應(yīng)、頭暈、幻覺、心動(dòng)過(guò)速等均為臨床中常見的不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛過(guò)程中，藥物的安全性問(wèn)題一直是患者較為關(guān)注的焦點(diǎn) ，本研究中發(fā)現(xiàn)A、B兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，均具有較好的安全性。

因此，在GL手術(shù)后，與Dex聯(lián)合舒芬太尼相比，Dex聯(lián)合地佐辛對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者機(jī)體中血清致痛因子的水平改善情況更佳，且能夠起到較好的鎮(zhèn)痛作用，安全性好，值得推廣。