王輝 蘇先旭 黃夢君 高茜 高燕玲

（都江堰市人民醫(yī)院腫瘤科 四川 都江堰 611830）

D-二聚體為纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，可反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進，當(dāng)血漿D-二聚體水平升高，血漿纖維蛋白原被大量消耗，會導(dǎo)致血漿纖維蛋白原補償性生成[1]，而腫瘤細胞能促使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，凝血酶能將纖維蛋白原水解為纖維蛋白，從而促使血栓形成[2]。D-二聚體在預(yù)測靜脈血栓栓塞癥、動脈粥樣硬化、心房顫動、主動脈夾層及心力衰竭等心血管疾病中具有重要的臨床價值。近年來，D-二聚體的監(jiān)測在喉癌、結(jié)直腸癌、肺癌等惡性腫瘤患者也顯示出重要意義，不僅用于預(yù)測血栓，還可以從某種程度上反應(yīng)腫瘤的轉(zhuǎn)移[3]、預(yù)后。有學(xué)者認為腫瘤是一種血栓性疾病，腫瘤細胞可以通過多種途徑直接或間接參與并促進機體凝血，因此癌癥患者體內(nèi)存在著異常的凝血狀態(tài)。一項納入18項研究共計36種生物標志物關(guān)于肺癌的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)D-二聚體是靜脈血栓栓塞癥的最強、最可重復(fù)預(yù)測因子，因此，凝血功能檢測早已成為腫瘤患者入院后常規(guī)檢測。

1.資料與方法

1.1 納入標準和排除標準

納入標準：（1）確診惡性腫瘤，且需要住院化療者；（2）未有深靜脈血栓病史者；（3）入院下肢靜脈彩超檢查無血栓者。

排除標準：（1）抗凝患者；（2）入院下肢靜脈彩超檢查有血栓者；（3）有深靜脈血栓病史者。

1.2 資料來源

本研究共納入2017年10月—2018年9月本院腫瘤內(nèi)科收治的432例符合標準的化療患者，住院期間發(fā)生靜脈血栓的51例為觀察組，未發(fā)生深靜脈血栓的381例患者為對照組。所有入組患者入院24小時內(nèi)及出院24小時內(nèi)行下肢靜脈彩超檢查、Ay評分與D-二聚體檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS21.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用卡方檢驗、計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗，α=0.05為檢驗標準。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者D-二聚體值的比較

兩組患者化療前（入院24小時內(nèi)）D-二聚體水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組出院前24小時內(nèi)D-二聚體水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。比較，兩組患者化療前后的D-二聚體值，對照組和觀察組的D-二聚體水平均升高，但觀察組化療后的D-二聚體值升高顯著（P＜0.05），見表2；觀察組患者入院后24小時內(nèi)和出院前24小時內(nèi)的D-二聚體值＞1.44mg/L的人數(shù)比例均高于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表3、表4。

表2 兩組患者的D-二聚體值比較（±s，mg/L）

表2 兩組患者的D-二聚體值比較（±s，mg/L）

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表3 兩組患者入院后24小時內(nèi)D-二聚體值分布比較（%）

表4 兩組患者出院前24小時內(nèi)D-二聚體值分布比較（%）

2.3 D-二聚體對化療患者深靜脈血栓的診斷效果

D-二聚體與彩色多普勒超聲診斷一致性較好，其敏感度為98.0%，特異性95.5%，符合率為95.8%；同時，D-二聚體與Ay評分診斷一致性較好，其敏感度為94.1%，特異性95.3%，符合率為95.1%。見表5、表6。

表5 超聲與D-二聚體檢測結(jié)果比較（例）

表6 Ay評分與D-二聚體檢測結(jié)果比較（例）

3.討論

靜脈血栓栓塞癥是惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一，一項癌癥患者的尸檢報告結(jié)果顯示，VTE的發(fā)生率達50%。因腫瘤的隱匿性，部分腫瘤甚至以VTE為首發(fā)癥狀。為減少化療藥物引起的靜脈炎，在我科化療的腫瘤患者都使用了中心靜脈置管，而導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率也高達9%。因此，監(jiān)測患者D-二聚體水平，評估患者血栓風(fēng)險尤為重要。

據(jù)表2，入院24小時內(nèi)的D-二聚體監(jiān)測中，觀察組高于對照組，但差異不顯著，而出院24小時內(nèi)觀察組的D-二聚體水平顯著高于對照組。再比較同組患者的化療前后D-二聚體水平發(fā)現(xiàn)，兩組患者化療后的D-二聚體水平均升高，且觀察組升高顯著。惡性腫瘤化療患者發(fā)生靜脈血栓栓塞可能與以下因素有關(guān)：（1）中心靜脈置管本身可以導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷；（2）化療藥物大多具有細胞毒性，可能會破壞血管內(nèi)皮細胞引起血管炎性反應(yīng)，進一步導(dǎo)致血栓；（3）化療后骨髓抑制等使患者全身乏力，免疫力下降，肢體活動減少等也會使血液粘滯度增加；（4）化療的胃腸道毒性反應(yīng)如嚴重的嘔吐、腹瀉、食欲減少等也可能使得血液粘滯度增高；（5）一些化療方案由于腎上腺糖皮質(zhì)激素的使用血液粘滯度增加；（6）惡性腫瘤患者本身處于血液高凝狀態(tài)。

D-二聚體值檢測結(jié)果的正常水平為＜0.55mg/L，≥0.55mg/L為陽性結(jié)果，≥1.44ug/ml為預(yù)防標準。因此，在研究D-二聚體值分布時以0.55和1.44為界設(shè)置了3個組別。據(jù)表3、表4，對照組患者D-二聚體值大多分布在0.55～1.44mg/L之間，而觀察組患者D-二聚體值大多分布在＞1.44mg/L，尚青龍等研究結(jié)果顯示骨折患者術(shù)后發(fā)生血栓的患者D-二聚體值大多＞1.6mg/L。

既往腫瘤科使用Khorana評分模型進行VTE風(fēng)險評估，發(fā)現(xiàn)其對血栓的評估價值不高?；仡櫦韧呀?jīng)發(fā)生血栓的12例病人資料，發(fā)現(xiàn)只有2例達到評分標準，另外有1例未達到評分標準發(fā)生肺栓塞死亡。最新的Ay評分里面加入了D-二聚體≥1.44ug/ml這一預(yù)防標準，而既往發(fā)生血栓的12例病人中，D-二聚體均＞1.44ug/ml。據(jù)表5、表6，D-二聚體與彩超、Ay評分的診斷符合率均高于95%，可見兩者方法的診斷一致性較好。

綜上，D-二聚體檢測可作為腫瘤患者化療期間靜脈血栓栓塞癥的診斷因子，還關(guān)于D-二聚體水平能否反應(yīng)實體瘤的惡性程度，有待于進一步研究。