程芬蘭

（青海省心腦血管病?？漆t(yī)院院感科 青海 西寧 810012）

呼吸機(jī)指通過氣管切開插管或氣管插管等人工氣道持續(xù)地輔助呼吸的設(shè)備[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性感染是一種常見的醫(yī)院內(nèi)感染，在機(jī)械通氣患者中十分常見，其對(duì)患者造成的影響也十分嚴(yán)重[2]。隨著呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用，呼吸機(jī)相關(guān)性感染的發(fā)病率逐年增加，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、并發(fā)癥增多、醫(yī)療費(fèi)用增加，嚴(yán)重影響患者的生命安全及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。呼吸機(jī)相關(guān)性感染，是指患者行機(jī)械通氣48h后至拔管48h后出現(xiàn)感染，使患者發(fā)生脫機(jī)困難，導(dǎo)致住院時(shí)間和住院費(fèi)用增加，嚴(yán)重者甚至發(fā)生死亡[3]。降低其發(fā)病率及病死率關(guān)鍵在于采取科學(xué)有效的干預(yù)策略。

要因集束干預(yù)策略是一系列經(jīng)循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施，針對(duì)發(fā)生的原因來處理某種難治臨床疾患的一種方法。也是提高醫(yī)療質(zhì)量和患者治療效果的一種結(jié)構(gòu)化方法[4]?？杉娝L，相互彌補(bǔ)，從而增進(jìn)療效，達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。同時(shí)，要因集束干預(yù)策略也是對(duì)危重癥患者醫(yī)療質(zhì)量管理理念的一種體現(xiàn)。將分散的管理方法歸納、系統(tǒng)化，并促進(jìn)不同學(xué)科間的系統(tǒng)性的合作，填補(bǔ)了指南與臨床實(shí)踐的間隙。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)組織起來的要因集束干預(yù)策略與傳統(tǒng)干預(yù)策略相比，優(yōu)勢(shì)突出。我們?cè)谔剿餍缘貞?yīng)用于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性感染的臨床實(shí)踐中，取得了較好的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年4月—2018年3月收治的未實(shí)施要因集束干預(yù)策略患者447例，2018年4月—2019年3月ICU收治的已實(shí)施要因集束干預(yù)策略患者424例，進(jìn)行呼呼吸機(jī)相關(guān)性感染發(fā)生情況的比較。

1.2 方法

1.2.1 組建要因集束管理團(tuán)隊(duì) 由ICU室主任、護(hù)士長為主要負(fù)責(zé)人，院感科專職人員、ICU室醫(yī)生、護(hù)士組成的要因集束管理團(tuán)隊(duì)。其職責(zé)為設(shè)計(jì)規(guī)范化操作、管理流程等預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，院感科專職人員對(duì)各成員的操作行為進(jìn)行督查。

1.2.2 人員培訓(xùn)及教育 對(duì)要因集束管理團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，考試合格者擬定干預(yù)策略，參考呼吸機(jī)相關(guān)性感染患者的特點(diǎn)制定有針對(duì)性的干預(yù)策略，做好相應(yīng)記錄，實(shí)施全程監(jiān)督檢查，加強(qiáng)感染控制質(zhì)量。對(duì)新入ICU人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，如呼吸機(jī)使用指征、妥善固定管道、保持管道通暢、口腔護(hù)理、吸痰、手衛(wèi)生等。

1.2.3 制定管理方案 醫(yī)務(wù)人員按規(guī)范嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生，執(zhí)行無菌技術(shù)操作，定期宣傳呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)，并對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性感染易感因素、規(guī)范人工氣道操作流程進(jìn)行考核，確保要因集束干預(yù)策略的實(shí)施。觀察床頭有無抬高30°、保持呼吸道通暢、做好口腔護(hù)理，評(píng)估患者的口腔狀況、預(yù)防誤吸及反流，標(biāo)準(zhǔn)化吸痰，定時(shí)檢查呼吸機(jī)管路及接水瓶環(huán)路、及時(shí)清理管道內(nèi)的冷凝水?；颊咴谶M(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，呼吸道中逆行的細(xì)菌會(huì)進(jìn)入呼吸機(jī)管道冷凝液中并繼續(xù)擴(kuò)散。由此可見，冷凝水是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的主要來源[5]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)2018年4月—2019年3月我院ICU收治的424例患者呼吸機(jī)相關(guān)性感染的發(fā)生情況，并與2017年4月—2018年3月收治的未實(shí)施要因集束干預(yù)策略447例患者進(jìn)行比較，要因集束干預(yù)策略實(shí)施后呼吸機(jī)相關(guān)性感染的發(fā)生明顯降低。

2.結(jié)果

要因集束干預(yù)策略實(shí)施前后呼吸機(jī)的使用率基本一致，但實(shí)施后呼吸機(jī)相關(guān)性感染的發(fā)生率從實(shí)施前的46.8‰下降至16.1‰。要因集束干預(yù)策略有利于預(yù)防和控制ICU呼吸機(jī)相關(guān)性感染，詳見下表。

表 要因集束干預(yù)策略實(shí)施前后呼吸機(jī)相關(guān)感染率比較

3.討論

對(duì)于呼吸機(jī)相關(guān)性感染的預(yù)防和控制，單純應(yīng)用常規(guī)干預(yù)策略存在明顯不足，發(fā)生感染的幾率較高，因此，采取要因集束干預(yù)策略，有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有層次，團(tuán)隊(duì)化地實(shí)施干預(yù)顯得十分重要。而且在實(shí)踐中也表現(xiàn)出良好的成績效。呼吸機(jī)相關(guān)性感染的要因集束干預(yù)策略就是一種有組織的控制方案，主要包括以下內(nèi)容：①原因干預(yù)管理策略；②流程干預(yù)管理策略；③預(yù)防相關(guān)感染干預(yù)策略；④環(huán)境干預(yù)管理策略；⑤藥物干預(yù)管理策略；⑥時(shí)間干預(yù)策略；⑦層次設(shè)計(jì)干預(yù)策略；⑧團(tuán)隊(duì)組織干預(yù)策略。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施要因集束干預(yù)策略1年來，有效降低了呼吸機(jī)相關(guān)性感染的發(fā)生率，縮短了待機(jī)時(shí)間，增加了撤機(jī)成功率，減少了患者住院天數(shù)，節(jié)約了醫(yī)療成本，減輕了患者的痛苦及額外的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保證患者生命安全，增加了患者的生活質(zhì)量。并有效提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，消毒隔離質(zhì)量及文書書寫質(zhì)量，更加提供了科學(xué)的客觀依據(jù)。不但增加了醫(yī)院的社會(huì)效益，且增加了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。機(jī)械通氣的普遍應(yīng)用使得呼吸機(jī)相關(guān)性感染的發(fā)生率不斷增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命安全。呼吸機(jī)相關(guān)性感染指患者撤掉呼吸機(jī)48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)性感染。也是機(jī)械通氣常見并發(fā)癥，可使病情惡化，導(dǎo)致院內(nèi)感染死亡。為降低呼吸機(jī)相關(guān)性感染的發(fā)生率及病死率，我院采取了要因集束策略管理，均取得了良好效果。院感科將要因集束干預(yù)策略應(yīng)用于呼吸機(jī)相關(guān)性感染預(yù)防中，降低了醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率。

要因集束干預(yù)策略的成功實(shí)施，更加需要ICU醫(yī)生、護(hù)士的團(tuán)隊(duì)合作，嚴(yán)密觀察，持續(xù)評(píng)估和不斷改進(jìn)。但由于本研究選取的樣本量較少，干預(yù)策略局限于主觀評(píng)價(jià)，缺乏系統(tǒng)的客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)，目前本研究尚處于起步階段，有必要進(jìn)一步探索，總結(jié)要因集束干預(yù)的最佳組合，以取得更好的臨床效果。