譚雄 賴應龍 李金潔 梅波 趙永生 費俊杰 首云藍

（四川省南充市川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院心胸外科 四川 南充 637000）

隨著社會發(fā)展，完全電視胸腔鏡（C-VATS）及VAMT逐步成熟并應用于多種胸腔疾病及胸外傷的診斷和治療[1]。由于VAMT在肺葉切除較傳統(tǒng)開胸肺葉切除上具有切口小、肌肉離斷少、術后恢復快、疼痛較輕、手術切口美觀、住院時間短等優(yōu)點，越來越被廣大患者及臨床外科醫(yī)生所接受和認可[2]。自2005年1月—2013年9月，我院分別用兩種手術方式施行肺葉切除各65例，比較VAMT組與TAMT組肺葉切除在手術時間、淋巴結清掃數目、平均出血量、引流量、術后引流管放置時間、術后并發(fā)癥、術后疼痛評分、術后住院時間等方面的差異，評價兩種手術方式在肺葉切除中的臨床應用價值和體會。

1.資料與方法

1.1 一般資料

VAMT組65例，男39例，女26例，年齡17～77歲，平均年齡53.5±12.7歲，肺癌35例，其中鱗狀細胞癌18例，腺癌13例，神經內分泌癌2例，腺鱗癌1例，小細胞癌1例，TNM分期：Ⅰa期13例、Ⅰb期8例、Ⅱa期7例、Ⅱb期5例、Ⅲa期2例，肺膿腫12例，肺結核7例，支氣管擴張6例，肺不張2例，炎性假瘤、肺血管瘤、肺動靜脈瘺各1例。TAMT組65例，男44例，女21例，年齡8～81歲，平均年齡53.0±14.6歲，肺癌35例，其中鱗狀細胞癌18例，腺癌16例，粘液腺癌1例，TNM分期：Ⅰa期12例、Ⅰb期7例、Ⅱa期9例、Ⅱb期4例、Ⅲa期3例，肺膿腫12例，肺結核7例，支氣管擴張5例，肺不張、肺大泡、自發(fā)性氣胸、炎性假瘤、肺軟骨瘤、肺動靜脈瘺各1例。排除既往有胸膜炎、影像學檢查有明顯胸膜粘連的病人。所有患者術前均行胸部頭顱CT、全身骨掃描、頸腹部超聲檢查均無遠處轉移，并行肺功能檢查可耐受肺葉切除術。

1.2 方法

兩組患者均采用雙腔氣管插管，全身靜脈復合麻醉，取健側標準側臥位，進胸后健側單肺通氣。VAMT組手術切口位于腋中線第7肋間隙做長約1.5cm的切口作為電視胸腔鏡輔助光源孔，探查胸腔有無粘連，明確病變所在位置、大小、浸潤范圍以及葉裂發(fā)育情況，若是肺癌還要觀察胸膜和肺內有無轉移病灶。根據擬行切除肺葉的位置取不同肋間隙切口，本組患者上葉切除于第3肋間隙、中葉及下葉切除于第4肋間隙取長約8～10cm的切口，逐層分開皮下組織，不切斷背闊肌及胸大肌，用皮膚拉鉤將其向前后牽拉，沿著前鋸肌肌纖維方向縱向鈍性分離進胸，不剪斷肋骨，用中號開胸器撐開肋骨。在電視胸腔鏡光源的輔助及使用常規(guī)開胸器械下完成手術。TAMT組先在腋中線第8肋間隙做長約1.0cm的切口探查胸腔有無粘連，根據病變的大小于第4肋間隙取長約8～11cm的切口，因為此手術切口靠近肺門有利于在直視下解剖肺動脈、肺靜脈以及支氣管[3]，余操作步驟同上。VAMT組用進口一次性腔鏡切割縫合器處理肺靜脈、肺動脈、支氣管殘端以及葉間裂，肺癌患者常規(guī)進行系統(tǒng)淋巴結清掃。TAMT組用慕絲線處理肺靜脈、肺動脈、支氣管殘端，用微喬線處理葉間裂，肺癌患者也常規(guī)進行系統(tǒng)淋巴結清掃。

1.3 觀察指標

分別統(tǒng)計兩組患者的手術時間、淋巴結清掃數目、平均出血量、引流量、術后引流管放置時間、術后并發(fā)癥、術后疼痛評分、疼痛藥物的使用情況、術后住院時間。疼痛程度用視覺模擬評分法作為參考標準[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理

兩組數據均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行錄入和統(tǒng)計分析。計量資料采用±s表示，組間均數的比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者分別用上述兩種手術方式均獲得成功，無中轉開胸，無手術死亡。兩組患者在性別、年齡、肺部病變等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料

2.2 兩組手術效果比較

VAMT組的手術時間100～230min，肺癌淋巴結清掃數目4～11枚，術中出血量100～430ml，術后引流量200～500ml，術后引流管放置時間2～6天，術后疼痛評分1～6分，止痛藥物的使用時間2～4天，術后住院時間5～12天。TAMT組的手術時間100～250min，肺癌淋巴結清掃數目3～11枚，術中出血量120～500ml，術后引流量200～550ml，術后引流管放置時間2～6天，術后疼痛評分1～6分，止痛藥物的使用時間2～5天，術后住院時間5～11天。兩組患者的淋巴結清掃數目、術中出血量、術后引流量、術后引流管放置時間、術后疼痛評分、止痛藥物的使用時間以及術后住院的時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而兩組患者的手術時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2、表3）。手術時間長可能有以下兩點原因：（1）由于手術切口小，沒有充足的照明，手術視野差；（2）沒有胸腔鏡的放大作用。以致在直視下對肺門及縱隔的解剖層次顯露不清楚，操作相對較困難，延長手術時間，但總體手術效果及預后與VAMT組相同。對其130例患者進行隨訪，隨訪3～60個月，其中60例肺部良性病變患者術后均健在，70例肺部惡性腫瘤患者手術后均接受規(guī)范化的術后輔助化療3～4次，胸腔鏡輔助小切口肺葉切除組的35例隨訪3～12個月8例，12～24個月13例，24～36個月10例，36～60個月4例，其中因肺癌復發(fā)或轉移而死亡5例：14.2%（5/35），腫瘤復發(fā)生存3例：8.5%（3/35），無瘤生存27例：77.1%（27/35）。無胸腔鏡輔助小切口肺葉切除組的35例隨訪3～12個月7例，12～24個月15例，24～36個月10例，36～60個月3例，其中因肺癌復發(fā)或轉移而死亡4例：11.4%（4/35），腫瘤復發(fā)生存4例：11.4%（3/35），無瘤生存27例：77.1%（27/35）。

表2 術中及術后情況比較（±s）

表2 術中及術后情況比較（±s）

注：a與VAMT組比較P＜0.05。

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表3 術后疼痛及用藥情況（±s）

表3 術后疼痛及用藥情況（±s）

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3.討論

胸腔鏡技術于1992年引進我國，隨著醫(yī)務工作者對微創(chuàng)外科手術觀念的認識以及患者對微創(chuàng)外科手術的理解和接受，使C-VATS及VAMT逐步成熟并應用于多種胸腔疾病及胸外傷的診斷和治療[5]。

胸腔鏡輔助小切口肺葉切除對于肺部良性病變優(yōu)勢已成為胸外科醫(yī)生的共識[6]，然而胸腔鏡用于肺癌患者的系統(tǒng)淋巴結清掃方面一直存在爭議。其遠期效果及術后5年的生存率與開胸手術的差異無統(tǒng)計學意義[7]。近年來，在有條件的醫(yī)院胸腔鏡輔助小切口肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結清掃已成為可切除的非小細胞肺癌的標準手術方式[5]。在美國NCCN肺癌診斷治療指南中，已正式成為美國治療非小細胞肺癌無禁忌的根治性手術方式[8]。

VAMT在肺葉切除比較依賴電視胸腔鏡以及一次性耗材如腔鏡切割縫合器、釘倉等高值材料。本研究在不使用電視胸腔鏡輔助下經患側胸壁第四肋間隙行小切口進胸性肺葉切除與VAMT肺葉切除有相同的手術效果，除手術時間稍長外。TAMT組在使用常規(guī)的胸外科手術器械就能完成肺葉切除，同樣具備電視胸腔鏡輔助小切口的手術安全、手術創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、對肺功能影響小、對免疫功能影響小、術后并發(fā)癥少、更美觀等優(yōu)點。其相對于電視胸腔鏡具有操作簡單，費用低廉等特點，加上醫(yī)療保險制度對高質耗材的限制，對于一些無胸腔鏡的基層醫(yī)院以及經濟相對落后的地區(qū)是值得開展的手術方式。