戴 蕾 趙麗娜 董 武

子癇前期(PE)對母親及胎兒均會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響，是孕婦圍生期死亡的主要原因，并可導(dǎo)致包括腦癱、新生兒呼吸窘迫綜合征在內(nèi)的多種不良胎兒結(jié)局[1～3]。目前PE的病因尚未明確，其發(fā)生、發(fā)展可能與肥胖、高血壓、糖尿病等多種危險(xiǎn)因素相關(guān)[1]。研究表明，VEGF與PEDF間的不平衡是PE發(fā)病的重要因素之一[4]。PEDF是具有抗增殖和促凋亡活性的內(nèi)源性血管生成抑制劑，VEGF是一種二聚體蛋白，可促進(jìn)血管新生，還能增加血管的通透性[5,6]。目前應(yīng)用PEDF及VEGF預(yù)測PE發(fā)生的相關(guān)研究相對較少，其應(yīng)用價(jià)值尚未十分明確。因此，本研究通過比較PE孕婦與正常孕婦的臨床資料和孕早期血清PEDF、VEGF水平及PEDF/VEGF值等情況，以分析其中影響PE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及其對PE發(fā)生預(yù)測的診斷效能。

資料與方法

1.研究對象及分組：將2016年1月～2018年1月于筆者醫(yī)院行早期產(chǎn)檢并分娩的398例孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②規(guī)律產(chǎn)檢；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有高血壓病史；②合并嚴(yán)重心臟、腦、腎臟疾病；③合并自身免疫系統(tǒng)疾?。虎馨槿砀腥拘约膊?；⑤伴嚴(yán)重精神-神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究獲得筆者醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)同意，全部孕婦均對研究知情，并在知情同意書上簽字。依據(jù)妊娠結(jié)局和《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》中PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①妊娠20周后出現(xiàn)血壓升高，收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg并伴有尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐≥0.3或隨機(jī)尿蛋白≥(+)等情況中的任一種；②無蛋白尿但伴有以下任意一種的心臟、肺、肝臟、腎臟等重要靶器官損害，或伴血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的異常，或累及胎盤-胎兒等，將398例孕婦中確診為PE的86例孕婦歸為子癇前期組，剩余的312例正常孕婦歸為對照組。

2.臨床資料分析：收集兩組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、BMI和血糖異常人數(shù)情況。

3.血清指標(biāo)檢查：抽取兩組孕婦孕早期(10～12周)的空腹靜脈晨血4ml，置于無抗凝劑的試管中，待其自然凝固30min后，在4℃環(huán)境下以3000r/min的轉(zhuǎn)速離心處理10min，收集血清，置于-80℃的冰箱中保存?zhèn)溆茫捎肊LISA法檢測血清中的sFlt-1、PLGF、VEGF及PEDF水平，并計(jì)算PEDF/VEGF值，儀器及試劑盒為深圳晶美生物有效公司產(chǎn)品，操作過程嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行。

結(jié) 果

1.兩組孕婦臨床資料的比較：兩組孕婦年齡、孕產(chǎn)次相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，子癇前期組的BMI值及血糖異常人數(shù)明顯高于對照組(P均<0.05)，詳見表1。

表1 兩組孕婦一般資料的比較

2.兩組孕婦孕早期血清sFlt-1及PLGF水平的比較：子癇前期組孕早期的sFlt-1高于對照組(P<0.05)，PLGF低于對照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組孕婦孕早期血清sFlt-1、PLGF水平的比較

3.兩組孕婦孕早期血清PEDF、VEGF水平及PEDF/VEGF值比較：子癇前期組的PEDF及PEDF/VEGF值均明顯高于對照組(P<0.05)，VEGF明顯低于對照組(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組孕婦孕早期血清PEDF、VEGF水平及PEDF/VEGF值比較

4.PE發(fā)生的多因素分析：多因素Logistic回歸分析顯示sFlt-1、PEDF、PEDF/VEGF值及BMI均是PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而PLGF及VEGF則是其保護(hù)因素，詳見表4。

表4 PE發(fā)生的多因素分析

5.不同指標(biāo)預(yù)測PE的ROC曲線分析：ROC曲線分析顯示，PEDF/VEGF值預(yù)測PE的AUC明顯高于sFlt-1、PEDF及BMI(P均<0.05)，其最佳截點(diǎn)為>1.4，此時(shí)其敏感度和特異性分別為83.7%和92.6%，詳見圖1、表5。

圖1 不同指標(biāo)預(yù)測PE的ROC曲線

表5 不同指標(biāo)預(yù)測PE的曲線下面積

討 論

PE的發(fā)病機(jī)制尚不明確，胎盤的娩出是目前PE唯一有效的治療方式，而對有PE風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行篩查及早期鑒定，可及時(shí)對具有患病風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)前保健、管理和治療，以降低PE的發(fā)生率[4]。PE的篩查包括評估臨床風(fēng)險(xiǎn)因素如年齡、BMI及家族史等，但最近一項(xiàng)國際研究團(tuán)隊(duì)的研究項(xiàng)目證實(shí)臨床風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測PE的預(yù)測能力不高[8]。PEDF是目前已知的作用最強(qiáng)的血管生成抑制劑，VEGF則是最重要的血管生成調(diào)節(jié)因子[9，10]。江敏等[9]研究結(jié)果表明，孕20周前孕婦體內(nèi)的PEDF水平升高，提示PEDF可能與PE的發(fā)病密切相關(guān)。陶婭玲等[11]研究則認(rèn)為VEGF水平能預(yù)測PE的發(fā)生，且VEGF水平與PE的病情程度呈負(fù)相關(guān)。

根據(jù)目前對子癇發(fā)病機(jī)制的研究認(rèn)為，子癇前期分為兩個(gè)階段，第一階段是患者無明顯臨床癥狀，但胎盤血管已出現(xiàn)形成不良的病理表現(xiàn)。第二階段是胎盤功能損傷，胎盤合成受損并釋放多種循環(huán)因子，致使孕產(chǎn)婦出現(xiàn)子癇的臨床癥狀。在第一階段，孕婦體內(nèi)就可能存在胎盤血管發(fā)育不良的病理改變，因此理論上即可從孕婦體內(nèi)檢測出相應(yīng)的循環(huán)因子，且大量研究表明，孕早、中期的血清生化標(biāo)志物等在預(yù)測子癇前期方面具有重要意義[12]。為盡早對PE進(jìn)行有效預(yù)測，本研究分析了孕婦孕早期血清PEDF、VEGF水平及PEDF/VEGF值等指標(biāo)預(yù)測PE的診斷效能。

PEDF是具有多種生物作用的絲氨酸蛋白酶抑制劑，是一種有效的內(nèi)源性血管生成抑制劑[13，14]。研究表明，PEDF在健康孕婦的滋養(yǎng)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)高度表達(dá)，而PEDF表達(dá)水平下降會(huì)導(dǎo)致死胎及胎盤血管生成失衡[15]。有研究顯示，在PE組孕婦胎盤組織中的PEDF水平顯著上升，提示PEDF可能與PE的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[16]。VEGF被認(rèn)為是PE發(fā)病機(jī)制的重要分子系統(tǒng)之一，VEFG165是VEFG家族中最常見的同種型物質(zhì)，其與VEGFR-2受體相結(jié)合可以增加血管通透性，使血管舒張及血管合成[17,18]。有研究表明VEGF蛋白家族在PE的病理生理過程中發(fā)揮了重要作用，是具有高度臨床價(jià)值的PE的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物[17]。PLGF具有誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移并激活血管內(nèi)皮細(xì)胞的生物學(xué)特性，可促進(jìn)血管生成，并抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[19]。而sFlt-1可抑制并下調(diào)PLGF的生物活性，從而影響血管壁的完整性及通透性，導(dǎo)致血管生成障礙，此外，其還能阻斷VEGF的生物學(xué)效應(yīng)，具有抑制血管生長的作用。相關(guān)研究表明，子癇前期組孕婦血清中的sFlt-1明顯上升，提示sFlt-1可能參與了PE的病理生理過程。

本研究中兩組的對比結(jié)果顯示，PE組的BMI值、血糖異常人數(shù)、血清sFlt-1水平、血清PEDF水平及PEDF/VEGF值均明顯高于對照組(P<0.05)，血清PLGF和VEGF水平明顯低于對照組(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，sFlt-1、PEDF、PEDF/VEGF值及BMI是PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PLGF及VEGF則是其保護(hù)因素。ROC曲線分析顯示，PEDF/VEGF值預(yù)測PE的AUC明顯高于BMI、sFlt-1及PEDF(P<0.05)，其診斷的最佳截點(diǎn)為>1.4，此時(shí)其敏感度和特異性分別為83.7%和92.6%。結(jié)果分析認(rèn)為可能與PEDF及VEGF間存在的反饋機(jī)制相關(guān)，即VEGF可與VEGF-R受體相結(jié)合，使血管內(nèi)皮細(xì)胞分化，而PE孕婦體內(nèi)的VEGF水平下降，會(huì)阻礙內(nèi)皮細(xì)胞增生及浸潤；PEDF又可抑制血管緊張素Ⅱ上調(diào)VEGF，表明PEDF是VEGF的負(fù)性調(diào)節(jié)劑，PEDF的上調(diào)會(huì)使VEGF水平降低，使胎盤內(nèi)皮細(xì)胞增生、浸潤不良，阻礙胎盤形成。同時(shí)，采用二者的比值能夠獲得更大的差異性，故PEDF/VEGF值在預(yù)測PE發(fā)生方面具有較高的診斷效能。

綜上所述，孕早期的PEDF/VEGF值對預(yù)測PE的發(fā)生具有較高的診斷效能及臨床價(jià)值，可用于PE的預(yù)測。但本試驗(yàn)為單中心、小樣本研究，具有一定的局限性，因此應(yīng)繼續(xù)開展多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。此外，還應(yīng)對其他指標(biāo)的聯(lián)合檢測進(jìn)一步分析，以便比較其診斷效能，為臨床預(yù)測PE提供高效、敏感的預(yù)測指標(biāo)。