盧一艷 齊長海 李 方 侯 芳 郝志紅 翟喜超

腹膜假黏液瘤(pesudomyxoma peritonei, PMP)是一種罕見的疾病，指在腹腔內(nèi)生長的腫瘤性黏液上皮緩慢、持續(xù)地產(chǎn)生黏液從而導(dǎo)致腹腔內(nèi)大量膠凍樣黏液性腹腔積液形成的一種疾病。1842年Rokitansky等首次報道本疾病，1884年Werth首次提出腹膜假黏液瘤這一命名，他們報道伴有卵巢黏液腺癌的PMP。而1901年Frankel報道了合并闌尾囊腫的PMP。關(guān)于本疾病的起源和病理命名一直爭論不休。目前認(rèn)為PMP大部分起源于闌尾，也有關(guān)于其他部位來源的PMP的個案報道，分別是大腸、胰腺、胃、膽管、膀胱以及來源于畸胎瘤中的消化道上皮等。2010年WHO將PMP按病理形態(tài)分為低級別及高級別[1]。PMP的復(fù)發(fā)率高，Gough等[2]隨訪56例PMP患者12年，顯示復(fù)發(fā)率為52%～76%，其中50%發(fā)生于2.5年之內(nèi)。本研究回顧筆者醫(yī)院收治的復(fù)發(fā)性PMP病例，分析影響復(fù)發(fā)間隔時間的臨床病理學(xué)因素，以期指導(dǎo)臨床。

材料與方法

1.材料收集:選取筆者醫(yī)院收治的手術(shù)次數(shù)≥2次的PMP患者，每次均取得組織學(xué)標(biāo)本，并經(jīng)病理確診為PMP的病例共計74例。

2.方法：回顧分析74例復(fù)發(fā)性PMP的臨床資料，包括患者年齡、性別、右半結(jié)腸切除與否、筆者醫(yī)院第1次手術(shù)術(shù)后腹膜播散或種植指數(shù)(peritoneal cancer index，PCI)、復(fù)發(fā)間隔時間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)中/后腹腔內(nèi)灌注化療(perioperative intraperitoneal chemotherapy, PIC)與否、全身化療與否。根據(jù)WHO 2010年消化系統(tǒng)腫瘤中對PMP級別的分類標(biāo)準(zhǔn)，低級別PMP病理特征是腫瘤細(xì)胞呈條索狀或小島狀，細(xì)胞稀少，甚至無上皮細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞單層排列，有時可見乳頭簇狀結(jié)構(gòu)，核小而規(guī)則，輕度異型增生，核分裂象罕見；高級別PMP的特征是上皮細(xì)胞比較多，可見周圍器官廣泛浸潤，至少可見局灶重度異型增生，部分病例可見印戒細(xì)胞，核分裂象常見，可見病理性核分裂象。據(jù)此回顧分析病理切片，將74例PMP分為低級別及高級別(所有病例均經(jīng)雙盲閱片)。

結(jié) 果

1.間隔時間相關(guān)性分析:74例復(fù)發(fā)PMP中，其中男性36例，女性38例，患者年齡27～76歲，平均年齡55歲；復(fù)發(fā)間隔時間4～72個月，平均間隔時間為19.72個月，按復(fù)發(fā)間隔時間平均數(shù)將間隔時間分為≤20個月(n=40)及>20個月(n=34)；低級別PMP共50例，高級別24例，其中高級別中有印戒細(xì)胞7例；之前外院手術(shù)已行右半結(jié)腸切除或第1次筆者醫(yī)院手術(shù)時行右半結(jié)腸切除共48例，未行右半切除26例，僅行闌尾切除者25例，余1例因腹腔感染放棄右半結(jié)腸及闌尾切除，僅行腹腔減瘤術(shù)；第1次手術(shù)未檢出淋巴結(jié)者60例，檢出淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移者13例，檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者1例；筆者醫(yī)院第1次手術(shù)無術(shù)后PCI評分者27例，有術(shù)后PCI評分者47例，評分7～29分，平均評分為15.06±4.81分；經(jīng)過PIC者共68例，未行PIC者6例，其中3例因腹腔情況不允許，放棄PIC，另3例家屬拒絕PIC。27例在外院行全身系統(tǒng)性的化療，47例未行系統(tǒng)化療。Spearman秩和相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)：復(fù)發(fā)間隔時間同病理級別相關(guān)系數(shù)為-0.349，呈負(fù)相關(guān)(P=0.002)；同全身系統(tǒng)性化療相關(guān)系數(shù)為-0.248，呈負(fù)相關(guān)(P=0.033)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與性別(P=0.804)、年齡(P=0.800)、右半結(jié)腸切除與否(P=0.116)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否(P=0.124)、第一次術(shù)后PCI(P=0.093)以及是否行PIC(P=0.137)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 74例復(fù)發(fā)性腹膜假黏液瘤復(fù)發(fā)間隔時間影響因素

2.Logisic分析：高級別與低級別比較，復(fù)發(fā)間隔時間短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011)，病理級別可作為影響復(fù)發(fā)間隔時間的影響因素。而行全身化療與未行全身化療對復(fù)發(fā)間隔時間的影響比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.132)。高級別中有、無印戒細(xì)胞與復(fù)發(fā)間隔時間相關(guān)性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.630)，詳見表2。

表2 Logistic回歸分析

討 論

腹膜假黏液瘤呈低度惡性，進(jìn)展緩慢，但易復(fù)發(fā)且致死,不通過淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移，進(jìn)展主要在腹腔。Witkamp等[3]應(yīng)用傳統(tǒng)的手術(shù)方法治療PMP，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)80%。牛磊等[4]分析52例PMP，術(shù)后復(fù)發(fā)行≥2次手術(shù)的19例，1例多達(dá)8次。常見的致死原因是反復(fù)復(fù)發(fā)導(dǎo)致的腸梗阻、感染等。本研究74例復(fù)發(fā)PMP中，于筆者醫(yī)院首次手術(shù)33例，其中1例手術(shù)4次，余41例均在外院行次數(shù)不等手術(shù)，經(jīng)筆者醫(yī)院手術(shù)后又再次復(fù)發(fā)。本研究分析復(fù)發(fā)性PMP復(fù)發(fā)間隔時間的影響因素，以期指導(dǎo)臨床。

腹膜假黏液瘤這一名稱是臨床描述性診斷，為臨床綜合征，自報道本疾病以來，一直將其統(tǒng)一稱為腹膜假黏液瘤。1995年Ronnett[5]根據(jù)病理形態(tài)將PMP分為腹膜彌漫性黏液性腺瘤病(disseminatedperitoneal adenomucinosis，DPAM)、腹膜黏液性腺癌病(peritoneal mucinous careinomatosis，PMCA)、伴有中間型形態(tài)的PMCA(PMCA with intermendiate or discordant features，PMCA-I/D)3種亞型。并對其進(jìn)行長期隨訪發(fā)現(xiàn)PMCA-I/D與PMCA患者的5年和10年生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故將兩者合并后同DPAM比較，發(fā)現(xiàn)合并后患者的預(yù)后明顯差于DPAM[6]。自此大部分研究者支持應(yīng)對PMP分級，以體現(xiàn)不同預(yù)后。但對何種形態(tài)學(xué)改變該入組PMCA-I/D，不同觀察者存在分歧。Pai等[7]分析101例伴有闌尾黏液性腫瘤的PMP，發(fā)現(xiàn)DPAM與PMCA-I/D患者的生存期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故將兩者合并后稱為低級別病變，同時將PMCA定義為高級別病變，發(fā)現(xiàn)低級別預(yù)后明顯好于高級別。大部分研究者最終認(rèn)為PMP應(yīng)分為兩級，但對低級別及高級別的命名亦存在分歧。2010年WHO延續(xù)原命名，仍將其稱為腹膜假黏液瘤，但主張根據(jù)上皮形態(tài)分為低級別及高級別，認(rèn)為低級別與高級別是連續(xù)的譜系，同時指出DPMA、PMCA-I/D、PMCA術(shù)語并不能反映疾病本質(zhì)和生物學(xué)行為，應(yīng)避免使用。本研究采用WHO 2010年分類方法，雙盲閱片將PMP分為低級別及高級別，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：復(fù)發(fā)間隔時間同病理級別呈負(fù)相關(guān)，高級別與低級別比較，復(fù)發(fā)間隔時間短；病理級別是影響復(fù)發(fā)間隔時間的因素。

一般認(rèn)為腺癌中，印戒細(xì)胞的存在體現(xiàn)更為不良的預(yù)后，而本研究高級別PMP中7例有印戒細(xì)胞，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)有、無印戒細(xì)胞與復(fù)發(fā)間隔時間相關(guān)性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與含有印戒細(xì)胞的病例少，或?qū)τ〗浼?xì)胞與杯狀細(xì)胞類癌(goblet cell caminoid，GCC)的區(qū)別認(rèn)識不同導(dǎo)致。GCC的形態(tài)與印戒細(xì)胞癌無法區(qū)分，但GCC預(yù)后介于一般類癌和腺癌之間，美國SEER數(shù)據(jù)庫顯示1973～2001年闌尾GCC的5年存活率是76%，而印戒細(xì)胞預(yù)后差于一般腺癌[8]。對于高級別中印戒細(xì)胞的意義有待于進(jìn)一步研究。

本研究74例復(fù)發(fā)性PMP中，大部分網(wǎng)膜呈餅狀，腸管漿膜下淋巴管走行區(qū)域未檢出淋巴結(jié)者60例，檢出者14例，其中僅1例發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理級別為高級別PMP。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否與復(fù)發(fā)間隔時間相關(guān)性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由于PMP一般不經(jīng)過淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移，且本數(shù)據(jù)檢出的淋巴結(jié)數(shù)量相對較少，因而該數(shù)據(jù)的有效性尚待進(jìn)一步評估。

在治療上國外研究證實(shí)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductive sugery，CRS)聯(lián)合腹腔內(nèi)灌注化療(perioperative intraperitoneal chemotherapy，PIC)能改善PMP患者預(yù)后，延長生存時間，被推薦為標(biāo)準(zhǔn)治療方案[9]。近年來，Sugarbaker等[10]提倡超根治手術(shù)，切除受累的腹膜及臟器，包括常規(guī)胃竇切除、直腸、乙狀結(jié)腸或膽囊切除，此外，右半結(jié)腸切除也常施行，用超根治術(shù)輔以腹腔內(nèi)和全身化療，在他們的PMP病例中取得了極好的效果。Gough等[2]亦認(rèn)為完全性去瘤手術(shù)比次全去瘤手術(shù)患者復(fù)發(fā)晚(平均2.6年 vs 1.9年)。但由于超根治手術(shù)的復(fù)雜性和并發(fā)率極高，其合理性遭到懷疑。腹膜播散或種植指數(shù)(peritoneal cancer index，PCI)是由國際專家團(tuán)隊提出的用于描述來源于大腸癌或腹膜間皮瘤的癌癥腹膜播散程度的標(biāo)準(zhǔn)，同樣可以應(yīng)用于評估腹膜假黏液瘤病變的腹膜播散程度。

本研究發(fā)現(xiàn)，是否行右半結(jié)腸切除、筆者醫(yī)院第一次術(shù)后PCI評分與復(fù)發(fā)間隔時間相關(guān)性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究提示基于PMP惰性的生物學(xué)行為，不能片面追求手術(shù)的徹底性而勉強(qiáng)行超根治手術(shù)，導(dǎo)致臟器功能受損，這個結(jié)果與大部分的研究相悖，不能除外部分手術(shù)記錄中PCI評分的主觀性導(dǎo)致。本研究發(fā)現(xiàn)是否行PIC與復(fù)發(fā)間隔時間相關(guān)性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由于CRS+PIC聯(lián)合治療已被推薦為標(biāo)準(zhǔn)方案，對照組患者不愿意接受隨機(jī)化的對照，因而目前對PIC的研究只有觀察性研究。本研究數(shù)據(jù)亦存在相似的問題，經(jīng)過PIC治療者68例，未行PIC者6例，其中3例因腹腔情況不允許，放棄治療，另3例家屬拒絕PIC。PIC與復(fù)發(fā)間隔時間相關(guān)性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)論的有效性有待于多中心臨床隨機(jī)對照試驗來驗證。Gough等[2]認(rèn)為，腹腔化療的患者較全身化療有明顯的生存改善。全身系統(tǒng)性化療在PMP患者中并未被推崇，本研究27例均在外院行全身系統(tǒng)性的化療，是否行系統(tǒng)化療與復(fù)發(fā)間隔時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，然而得出的結(jié)論是呈負(fù)相關(guān)：行系統(tǒng)化療，復(fù)發(fā)間隔時間越近。而Logistic分析發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)化療與否并非是影響復(fù)發(fā)間隔時間的獨(dú)立的預(yù)后因素。因而筆者亦不提倡行全身系統(tǒng)化療。

綜上所述，對于復(fù)發(fā)性腹膜假黏液瘤應(yīng)積極對待，切不可輕易放棄治療，減瘤術(shù)聯(lián)合PIC仍為推薦的首選方法，不推薦使用全身系統(tǒng)化療，不能為追求低的PCI評分，而過分地?fù)p傷臟器功能；病理級別是影響復(fù)發(fā)間隔時間的重要因素，筆者亦提倡應(yīng)根據(jù)不同病理級別確定CRS減瘤范圍及PIC化療方案，包括化療藥物選擇、劑量、治療周期等，以延長復(fù)發(fā)間隔時間，改善患者生活質(zhì)量。