李海靜 朱敏麗 黃玉梅 姜 娜 林振浪

隨著早產(chǎn)兒極低出生體重兒和超低出生體重兒的存活率逐漸上升，早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)和營養(yǎng)需求問題日益凸顯，由于早產(chǎn)兒的各器官發(fā)育尚未成熟，生活能力較差，所以容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。喂養(yǎng)不耐受絕大多數(shù)是良性過程，但也可能是壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)的早期表現(xiàn)。NEC是一種最嚴(yán)重的和不可預(yù)知的早產(chǎn)兒并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅早產(chǎn)兒生命及生存質(zhì)量。若不及時(shí)治療將引發(fā)多器官壞死，其病死率高達(dá)20%～50%[1]。因此，研究NEC早期預(yù)測敏感指標(biāo)，與喂養(yǎng)不耐受相鑒別，對(duì)NEC早期診斷、降低早產(chǎn)兒尤其是極低和超低出生體重兒的病死率有著非常重要的臨床意義[2]。

對(duì)象與方法

1.入選標(biāo)準(zhǔn):2015年1月～2016年12月收住筆者醫(yī)院新生兒科的GA≤34周且BW≤2500g的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，分為3組，即發(fā)生NEC患兒作為NEC組，同期臨床發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，最終排除NEC的患兒作為喂養(yǎng)不耐受組，以及喂養(yǎng)良好的患兒作為對(duì)照組。NEC 診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉、黏液血便等疑似癥狀，結(jié)合腹部平片、穿刺或手術(shù)結(jié)果，其診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參照第4 版《實(shí)用新生兒學(xué)》改良Bell分期標(biāo)準(zhǔn)[3]。喂養(yǎng)不耐受參考美國兒科學(xué)會(huì)2003年喂養(yǎng)不耐受臨床指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃殘余量增加(大于前次喂養(yǎng)量的50%，或不止一次的前次喂養(yǎng)量大于30%，或大于每日喂養(yǎng)總量的10%)，或存在腹脹，或血便(必須除外血培養(yǎng)陽性的敗血癥及被X 線片證實(shí)為NEC)。3組患兒性別、胎齡、出生體重相匹配。

2.研究方法：(1)標(biāo)本收集：發(fā)生NEC和喂養(yǎng)不耐受組在臨床診斷24h內(nèi)、第5天收集尿液、糞便標(biāo)本各1份。對(duì)照組按同期入院、胎齡、出生體重相近的原則，在相同時(shí)間點(diǎn)收集尿液、糞便標(biāo)本各1份。(2)標(biāo)本貯存：尿液標(biāo)本至少留取6ml，置于標(biāo)有容積刻度的塑料管內(nèi)密封，留取標(biāo)本后24h內(nèi)將其凍存至-80℃冰箱內(nèi)備用。糞便標(biāo)本約2～3g，置于送檢糞常規(guī)的塑料瓶內(nèi)密封，留取標(biāo)本后24h內(nèi)凍存至-20℃冰箱備用。(3)標(biāo)本檢測:采用定量酶聯(lián)免疫吸附方法(ELISA)檢測尿液腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinal fatty acid binding protein，IFABP)和糞鈣衛(wèi)蛋白(fecal calprotectin，F(xiàn)C)濃度。

結(jié) 果

1.一般情況:本研究最終符合標(biāo)準(zhǔn)的患兒每組納入30例早產(chǎn)兒，NEC組平均胎齡29.8±2.1周，出生體重1382.7±458.8g，其中，男性21例，女性9例；喂養(yǎng)不耐受組平均胎齡30.2±2.4周，出生體重1618.6±503.6g，其中，男性19例，女性11例；對(duì)照組平均胎齡30.8±2.5周，出生體重1628.2±525.2g，其中，男性20例，女性10例。3組患兒在胎齡、出生體重、性別比例方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。喂養(yǎng)不耐受組僅表現(xiàn)為腹脹、奶潴留，后期經(jīng)緩慢喂養(yǎng)均預(yù)后良好。NEC組中早期以喂養(yǎng)不耐受為主要表現(xiàn)者有10例，占33.3%，最終確診為NEC。根據(jù)Bell分期，Ⅰ期3例，臨床表現(xiàn)為腹脹，肉眼血便或少許黏液血便，糞便常規(guī)隱血陽性，經(jīng)抗感染、保守治療有效；Ⅱ期8例表現(xiàn)為合并輕度酸中毒，腹部觸痛，腸梗阻，經(jīng)抗感染、內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)；Ⅲ期19例，其中發(fā)生腸穿孔11例，10例外科行腹穿血性液或內(nèi)科保守治療無效需要手術(shù)干預(yù)，共經(jīng)手術(shù)治療19例，最終治愈28例，家屬因病情重放棄治療死亡2例。對(duì)照組為同期住院的早產(chǎn)兒，奶喂養(yǎng)良好、加奶順利。

2.NEC組、喂養(yǎng)不耐受組和對(duì)照組IFABP濃度變化情況:3組IFABP濃度檢測結(jié)果顯示，NEC組在第1天即明顯升高，平均為8.821±1.551ng/ml，第5天時(shí)達(dá)到11.103±1.718ng/ml，顯著高于喂養(yǎng)不耐受組和對(duì)照組，與喂養(yǎng)不耐受組和對(duì)照組的第1天和第5天比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.751、15.126，P均=0.000；t=20.702、20.963，P均=0.000)；但第1天和第5天喂養(yǎng)不耐受組與對(duì)照組IFABP濃度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.708，0.794)；將NEC組第1天和第5天 IFABP濃度進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，提示NEC組第1天和第5天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.186，P=0.000，表1)。

表1 3組患兒IFABP濃度的變化 (ng/ml)

3.NEC組、喂養(yǎng)不耐受組和對(duì)照組FC濃度變化情況:3組FC濃度檢測結(jié)果顯示，NEC組在第1天即明顯升高，平均為303.34±59.72μg/g，第5天時(shí)達(dá)到458.05±121.08μg/g，顯著高于喂養(yǎng)不耐受組和對(duì)照組，與喂養(yǎng)不耐受組、對(duì)照組第1天和第5天比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.599、9.068，P均=0.000；t=13.384、13.815，P均=0.000)；但第1天和第5天喂養(yǎng)不耐受組與對(duì)照組FC濃度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.597，0.796)；將NEC組第1天和第5天FC濃度進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，提示NEC組第1天和第5天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.256，P=0.000，表2)。

表2 3組患兒FC濃度的變化 (μg/g)

討 論

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是新生兒期常見的危重胃腸道疾病之一，其發(fā)生率及病死率均較高，嚴(yán)重威脅新生兒的生命，已成為新生兒疾病中最為棘手的問題之一[4，5]。本組患兒中發(fā)生NEC的30例患兒病情進(jìn)展快，需要手術(shù)干預(yù)19例，最終因腸壞死嚴(yán)重，死亡2例，病死率高。該疾病一旦發(fā)病將嚴(yán)重影響患兒正常生理功能，若得不到及時(shí)治療將導(dǎo)致患兒死亡，因此對(duì) NEC 患兒早發(fā)現(xiàn)、早治療具有重要意義[6]。同時(shí)早產(chǎn)兒由于各器官發(fā)育尚未成熟，生活能力較差，易容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。有國外流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在出生體重≤1500g的發(fā)生NEC的早產(chǎn)兒中，早期以喂養(yǎng)不耐受為主要表現(xiàn)者占81%[7]。喂養(yǎng)不耐受可對(duì)早產(chǎn)兒的發(fā)育造成諸多不良影響，如喂養(yǎng)不耐受后期常可發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎等[8]。本研究中早期以喂養(yǎng)不耐受為主要表現(xiàn)者有10例，最終確診為NEC占33.3%，低于國外報(bào)道。因此，尋找能早期診斷NEC并與喂養(yǎng)不耐受鑒別的檢測指標(biāo)有重要的臨床意義。

有研究者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)考慮患兒為NEC時(shí)，在參照影像學(xué)檢查和其臨床表現(xiàn)的同時(shí)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如腸道損傷、特異反應(yīng)等，對(duì)NEC早期診斷很有幫助[9]。IFABP主要分布于小腸黏膜絨毛頂端細(xì)胞，器官特異性好[10]。在健康機(jī)體血液中的IFABP 濃度較低；但當(dāng)小腸黏膜受累時(shí)，細(xì)胞通透性增加，大量釋放入血，其血中濃度迅速增加，最終由腎臟清除排出體外[11]。腸道損傷是NEC發(fā)生、發(fā)展的共同病理改變[12]。IFABP在腸缺血15min后外周血中即可檢出，并持續(xù)升高，腸缺血60min后尿液中IFABP含量升高[13]。留取尿標(biāo)本可避免由于反復(fù)抽血造成的醫(yī)源性貧血和感染，易于檢測，故在新生兒科的臨床實(shí)踐中，尿IFABP是反應(yīng)腸缺血的良好指標(biāo)。秦嘉麗等[14]研究認(rèn)為血清IFABP≥2.165ng/ml可作為NEC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷敏感度為73.1%，特異性為88.5%。Aydemir等[15]通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清IFABP水平發(fā)現(xiàn)，重癥NEC患兒發(fā)病早期血清IFABP即明顯升高，認(rèn)為IFABP對(duì)疾病嚴(yán)重程度有預(yù)測作用。本研究發(fā)現(xiàn)NEC患兒的尿IFABP水平在發(fā)病后明顯高于無NEC患兒，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致，而喂養(yǎng)不耐受的患兒尿IFABP水平無明顯升高，兩者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

FC為感染發(fā)生時(shí)的保護(hù)蛋白，有研究指出，F(xiàn)C在糞便中的濃度最高，比血液中濃度約高5倍[16]。FC含量升高常提示腸道感染[17]。與其他系統(tǒng)比較，胃腸道損傷及產(chǎn)生的炎癥會(huì)使FC水平更高，而與其他早產(chǎn)兒比較，NEC早產(chǎn)兒具有較高的FC水平[18]。2012年荷蘭學(xué)者Reisinger等[19]研究了62例疑似NEC的患兒(29例最終確診為NEC)，發(fā)現(xiàn)兩種無創(chuàng)方法測定FC和尿液IFABP可以提高診斷NEC的敏感度和特異性，降低陰性似然比，有望成為早期診斷NEC的新方法。本研究發(fā)現(xiàn)，NEC組患兒的FC和尿液IFABP水平均顯著高于喂養(yǎng)不耐受組和喂養(yǎng)耐受組。NEC組患兒的FC和尿液IFABP水平在發(fā)病第1天和第5天較無NEC組明顯上升，而喂養(yǎng)不耐受組患兒在住院期間FC和尿液IFABP水平無明顯變化。喂養(yǎng)不耐受是胃腸道動(dòng)力缺乏所致，也可由感染等因素引起，可以是NEC的早期表現(xiàn)之一；而NEC是腸道炎性疾病，早產(chǎn)兒的腸道通透性升高，導(dǎo)致FC和尿液IFABP水平升高。從本研究結(jié)果可以看到，喂養(yǎng)不耐受組不管是FC水平還是尿液IFABP水平，均無顯著升高趨勢。

綜上所述，尿液IFABP和FC在NEC發(fā)生時(shí)即有升高，而喂養(yǎng)不耐受患兒無明顯升高，尿IFABP聯(lián)合FC檢測可能成為NEC早期診斷和鑒別喂養(yǎng)不耐受患兒的一個(gè)敏感而特異的指標(biāo)。尿IFABP聯(lián)合FC檢測在早期診斷NEC方面較傳統(tǒng)的檢查方法有更高的敏感度和特異性，可以作為早期診斷NEC的指標(biāo)。但本研究病例數(shù)量有限，為全面評(píng)價(jià)IFABP和FC在臨床早期發(fā)現(xiàn)NEC的價(jià)值，還需要擴(kuò)大樣本量和多中心臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。