云南省玉溪市人民醫(yī)院（650031）陳鴻云

心肌梗死和腦梗死兩者具有相似的的病理生理及發(fā)病機(jī)制，其合并發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，增加其死亡率?；诖?，本文就急性心肌梗死合并急性腦梗死的臨床特點(diǎn)、診治方法及其預(yù)后情況展開(kāi)分析與探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將8628例急性心肌梗死患者中出現(xiàn)急性腦梗死75例作為研究對(duì)象，男44例，女31例；其中7427例行PCI術(shù)的患者中，67例術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，未行PCI術(shù)為1201例中，發(fā)生腦梗死患者8例；年齡分布：36～77歲，平均(64.3±5.7)歲；67例伴有高血壓，56例伴有冠心病(其中13例為心率失常，21例為陳舊性心肌梗死)，31例伴有糖尿病，38例伴有高血脂癥。分別采用EXCEL2010軟件中random隨機(jī)函數(shù)生成一組隨機(jī)數(shù)字，按照隨機(jī)數(shù)字對(duì)同期我院收治住院的單純性急性心肌梗死、單純性急性腦梗死患者的病案號(hào)進(jìn)行排序，各納入前75例作為對(duì)照組（分別稱為單純AMI組和單純AIS組），分析兩組臨床資料。

1.2 記錄與檢查 記錄所有入選病例年齡、性別、體重、身高、入院心率及血壓；既往病史：高血壓病史、糖尿病史、心肌梗死病史、腦梗死病史、房顫病史、外周血管病史、吸煙史、飲酒史；首次檢測(cè)的紅細(xì)胞比容、血肌酐、血脂、心肌酶譜、KILLIP分級(jí)、心電圖判斷ST段變化及心肌梗死部位、手術(shù)記錄中狹窄＞50%的病變冠狀動(dòng)脈、頭顱MRI或CT判斷腦梗死部位。1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷為急性心肌梗死或急性腦梗死，急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)以中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)2001年修訂的“急性心肌梗死診斷和治療指南[1]”為準(zhǔn)，急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合“中國(guó)腦血管病防治指南”和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的“急性缺血性腦卒中診治指南2010[2]”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0分析，計(jì)量資料用表示，進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)及單因素ANOVA分析，兩兩比較采用LDS檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，并使用χ2檢驗(yàn)分析或Fisher確切概率法；多因素分析采用Logistic回歸向前逐步法；P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AIS合并AMI的影響因素分析 8628例急性心肌梗死患者中合并急性腦梗死患者75例(0.86%)，單純AMI組和單純AIS組比較，既往心肌梗死（MI）病史、既往腦梗死（IS）病史、外周血管病史（PAD）、血肌酐值（Cr）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）顯著降低、男性比例占比高，收縮壓與舒張壓顯著降低，病例組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。年齡、吸煙、心房顫動(dòng)、空腹血糖受損、糖耐量受損、糖尿病、收縮壓、HDL-C之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)附表1。

2.2 AMI合并AIS的危險(xiǎn)因素的多因素分析以是否為AMI合并AIS為因變量（否=0，是=1），單因素分析有顯著差異的因素為自變量，采用Forward：LR方法行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：男性、既往IS病史、血Cr為AMI合并AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，OR＞1），入院舒張壓為其保護(hù)性因素（P＜0.01，OR＜1）。

附表1 AMI合并AIS的危險(xiǎn)因素的單因素分析表

2.3 急性心肌梗死合并急性腦梗死的臨床特點(diǎn)分析 AMI合并AIS組與兩對(duì)照組比較，心功能較多出現(xiàn)不同程度的受損，即KILLIP分級(jí)≥Ⅱ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；75例AMI合并AIS患者中有67例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療（PCI）治療，AMI合并AIS中8例未行PCI治療，根據(jù)該部分患者分析冠狀動(dòng)脈病變情況，其中兩組冠狀動(dòng)脈三支病變患者所占比例分別為73.5%、52.0%，AMI合并AIS組顯著高于單純AMI死組（P＜0.05），而兩組肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白、心電圖改變、心肌梗死部位無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與單純AIS比較，AMI合并AIS患者較多表現(xiàn)為多發(fā)腦梗死，比例分別為46.4%、16.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），詳見(jiàn)附表2。

附表2 三組患者臨床特點(diǎn)的比較

3 討論

心肌梗死和腦梗死兩者具有共同的病理生理基礎(chǔ)，常?；椴l(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，增加死亡率。本研究共納入急性心肌梗死合并急性腦梗死75例，其在同期住院急性心肌梗死患者中發(fā)生率為0.86%，Wienbergen等研究表明急性心肌梗死合合并生急性腦梗死的發(fā)生率為1.2%[3]，Liao等納入9180例急性腦梗死患者，住院期間發(fā)生急性心肌梗死221例（2.3%）[4]。兩者合并生導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，死亡率達(dá)25～30%。在AMI合并AIS發(fā)展過(guò)程中，心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄，較低的血壓、較高的血液黏稠度可能導(dǎo)致血流緩慢，兩者共同作用誘發(fā)腦血管中血栓形成導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。本研究顯示AMI合并AIS組與兩對(duì)照組組比較，KILLIP分級(jí)Ⅱ級(jí)者33例（44%），心臟功能出現(xiàn)不同程度的受損。本研究單因素分析顯示AMI合并AIS既往多有心肌梗死病史、腦梗死病史及外周血管病史，且較多的表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈三支病變及多發(fā)腦梗死嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)的腦血管狹窄等，這反映了患者全身血管的病變嚴(yán)重程度。本研究AMI合并AIS患者表現(xiàn)出更高的血肌酐水平，一方面可能與患者心臟功能不全導(dǎo)致腎血流灌注不足有關(guān)，另一方面腎功能不全所致水鈉潴留進(jìn)一步加重心臟功能惡化，兩者共同導(dǎo)致腦血流緩慢誘發(fā)血栓形成。大量研究表明前壁心梗與腦梗死發(fā)生具有顯著關(guān)系，大面積的前壁心梗最易形成左室血栓，而下壁梗死血栓形成率較低。本研究中也顯示年齡、房顫、性別、入院舒張壓、既往腦梗病史、血肌酐水平為AMI合并AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

總之，對(duì)于男性、高齡、既往有心肌梗死病史、腦梗病史、外周血管病史、血肌酐異常、較低的高密度脂蛋白膽固醇及PCI證明多支血管病變、出現(xiàn)較低血壓的多發(fā)腦梗死患者，心肌梗死后具有較高的發(fā)生急性腦梗死的概率，需要積極加強(qiáng)抗血小板及抗凝、適當(dāng)升壓保證腦灌注等有效治療，從而預(yù)防AMI合并AIS的發(fā)生，從而提高患者的生存質(zhì)量。