徐翊，朱國(guó)超，陳凈，李瑞雪，廖鐵，曾葉

(1.武漢市第六醫(yī)院 江漢大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430015；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院 武漢婦幼保健院，湖北 武漢 430015)

腹腔鏡手術(shù)近年來(lái)獲得廣泛開展，其與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，很多傳統(tǒng)手術(shù)已被腹腔鏡手術(shù)替代。但近年來(lái)臨床研究不斷揭示，腹腔鏡技術(shù)并非絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可控，由于病人一般情況較差，接受麻醉及手術(shù)打擊后依然能引發(fā)多種并發(fā)癥，其中腹腔鏡手術(shù)對(duì)病人造成的術(shù)后譫妄(postoperative delirium， PD)近年來(lái)不斷見諸報(bào)道[1-2]。PD主要發(fā)生在術(shù)后第1～5天[3]，可導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、影響生活質(zhì)量，并與術(shù)后近期、遠(yuǎn)期死亡率呈正相關(guān)。在非心臟手術(shù)中，胸部和腹部手術(shù)PD發(fā)生率較高[4]，腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生PD的發(fā)生率為15%～35%，尤其合并有多種基礎(chǔ)疾病的老年病人[5-6]，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比其發(fā)生率無(wú)顯著差異[7-9]。本文旨在探討腹腔鏡術(shù)后發(fā)生PD的影響因素，為早期診斷、早期治療提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集武漢市第六醫(yī)院于2016年5月至2018年1月期間收治的腹腔鏡手術(shù)病人為研究對(duì)象。共納入803例病例。

1.納入標(biāo)準(zhǔn) ①住院期間與院方不存在診療糾紛、手術(shù)指征明確；②術(shù)前意識(shí)正常：經(jīng)由意識(shí)模糊評(píng)估法(confusion assessment method，CAM)評(píng)定；③無(wú)相關(guān)麻醉藥品過(guò)敏史。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) ①腹腔鏡手術(shù)失敗后采取開放式手術(shù)；②合并精神、心理疾患導(dǎo)致認(rèn)知功能受損；③長(zhǎng)期服用影響精神狀態(tài)藥物；④文化程度過(guò)低，不具備基本認(rèn)知能力；⑤伴隨語(yǔ)言、視覺障礙以至于無(wú)法正常交流，不能配合檢查；⑥無(wú)法使用普通話進(jìn)行流暢交流，易于造成溝通誤差；⑦既往顱腦外傷病史。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn) 遵從美國(guó)精神病協(xié)會(huì)(American Psychiatric Association，APA)第Ⅳ版《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM)發(fā)布的CAM標(biāo)準(zhǔn)[10]，PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①意識(shí)顯著改變或出現(xiàn)認(rèn)知障礙，且不能用既往合并疾病解釋；②認(rèn)識(shí)環(huán)境的清晰度降低，伴有注意力集中、持久或變換目標(biāo)能力降低；③于術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，并在一天內(nèi)有所波動(dòng)；④基于病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查表明是一般軀體情況的直接生理性后果。此外，本研究所錄入既往病史的診斷依據(jù)如下：①糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)于2014年發(fā)布的糖尿病診療指南[11]；②腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)于2010年發(fā)布的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[12]；③高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)于2010年發(fā)布的《中國(guó)高血壓防治指南》[13]；④高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì)于2007年發(fā)布的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[14]。

4.倫理學(xué)審批 本隊(duì)列研究符合《赫爾辛基宣言》及中國(guó)臨床試驗(yàn)研究的相關(guān)法規(guī)，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所納入的腹腔鏡手術(shù)病人均由病人本人或授權(quán)家屬簽署知情同意書，獲取知情同意書的過(guò)程均符合臨床試驗(yàn)研究的質(zhì)量管理規(guī)范要求。

二、研究方法

登記所納入病人的一般情況如性別、年齡、文化層次、手術(shù)類別、既往史等基本情況，并記載手術(shù)分級(jí)、是否術(shù)前恐懼、氣腹角度、術(shù)前是否使用右美托咪啶、麻醉方式、手術(shù)耗時(shí)、麻醉誘導(dǎo)中血氧飽和度(SpO2)、麻醉維持用藥、術(shù)中是否低血壓、術(shù)中出血量、氣腹后二氧化碳分壓(PaCO2)、蘇醒期情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況。使用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)定停止麻藥給予1 h后病人的鎮(zhèn)靜程度，并檢測(cè)術(shù)后6 h內(nèi)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)的含量。將上述指標(biāo)作為病人腹腔鏡手術(shù)期間繼發(fā)PD的潛在影響因素，并以病人是否于術(shù)后3 d內(nèi)繼發(fā)PD為因變量，上述潛在影響因素為自變量，通過(guò)組間比較及多因素Logistic回歸分析研究繼發(fā)PD的獨(dú)立影響因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般情況

經(jīng)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入803例接受腹腔鏡手術(shù)病人，按照數(shù)量排列依次為膽囊結(jié)石、闌尾炎、消化道腫瘤、腹股溝疝、消化道穿孔、膽總管結(jié)石、腸梗阻及其他手術(shù)。其中63例病人于腹腔鏡術(shù)后3 d內(nèi)繼發(fā)PD，剩余740例病人于術(shù)后3 d內(nèi)意識(shí)狀態(tài)正常。兩組病人的手術(shù)類型構(gòu)成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，資料具有可比性，可以進(jìn)行下階段臨床研究，詳見表1。

表1 不同組別病人基線資料的比較[例(%)]

二、不同意識(shí)組病人組間資料的比較

就病人腹腔鏡圍手術(shù)期各項(xiàng)影響因素及相關(guān)既往史與病人是否存在意識(shí)差異進(jìn)行比較，不同意識(shí)組間比較顯示：年齡構(gòu)成、合并腦梗死、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉、術(shù)中氣腹角度、手術(shù)耗時(shí)、麻醉誘導(dǎo)中低SpO2、氣腹后PaCO2、蘇醒期躁動(dòng)、NSE(術(shù)后6 h內(nèi))、Ramsay評(píng)分(術(shù)后1 h)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其余因素相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳情見表2。

表2 不同意識(shí)組病人組間資料的比較[例(%)]

表2(續(xù))

注：PCEA.病人硬膜外自控鎮(zhèn)痛；PCIA.病人自控靜脈鎮(zhèn)痛

三、影響繼發(fā)PD的多因素Logistic回歸分析

將上述具有顯著差異性的因素作為自變量，代入多因素Logistic回歸分析模型，以條件法基于條件參數(shù)似然比的結(jié)果，逐步剔除變量建立回歸模型。結(jié)果顯示年齡構(gòu)成、合并腦梗死、全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉、術(shù)中氣腹角度、麻醉誘導(dǎo)中低SpO2、NSE(術(shù)后6 h內(nèi))進(jìn)入回歸模型(P<0.05)，其中全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉為獨(dú)立保護(hù)因素[OR=1.327，95%置信區(qū)間(CI)：(1.140，1.776)，P<0.05]；年齡構(gòu)成、合并腦梗死、術(shù)中氣腹角度、麻醉誘導(dǎo)中低SpO2、術(shù)后6 h內(nèi)NSE含量為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見表3。

表3 腹腔鏡手術(shù)繼發(fā)PD的多因素Logistic回歸分析

注：a.全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉

討 論

PD是一種急性波動(dòng)性的精神狀態(tài)改變，表現(xiàn)為意識(shí)水平下降和注意力障礙，包括急性發(fā)病和病情波動(dòng)性變化、注意力不集中、思維混亂、意識(shí)水平改變。PD的發(fā)生可受多種因素的影響，通常認(rèn)為腦組織退行性變、術(shù)后腦內(nèi)生化代謝、神經(jīng)遞質(zhì)含量改變、生理功能嚴(yán)重紊亂等因素是PD的發(fā)病基礎(chǔ)。由于當(dāng)前對(duì)于PD的治療方法沒(méi)有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展[15]，相應(yīng)療效欠佳，因此對(duì)于存在繼發(fā)PD高危風(fēng)險(xiǎn)的腹腔鏡手術(shù)病人進(jìn)行早期臨床干預(yù)，已然成為預(yù)防和延緩PD病理生理病程最有效、也是最為經(jīng)濟(jì)的治療策略。

本文依據(jù)DSM-Ⅳ提出的CAM標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行腹腔鏡病人術(shù)后意識(shí)轉(zhuǎn)歸的篩選以辨別因變量，從而進(jìn)行Logistic回歸分析。本次研究發(fā)現(xiàn)年齡構(gòu)成、合并腦梗死、全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉、術(shù)中氣腹角度、麻醉誘導(dǎo)中低SpO2、術(shù)后6 h內(nèi)NSE含量是腹腔鏡病人術(shù)后繼發(fā)PD的獨(dú)立影響因素，其中全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉為獨(dú)立保護(hù)因素；年齡構(gòu)成、合并腦梗死、術(shù)中氣腹角度、麻醉誘導(dǎo)中低SpO2、術(shù)后6 h內(nèi)NSE含量為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。就其結(jié)果進(jìn)一步分析原因：①使用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉方案，通過(guò)硬膜外阻滯脊神經(jīng)根，能良好控制刺激信號(hào)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，用于抑制外周神經(jīng)及中樞神經(jīng)敏化[16]，維持麻醉恢復(fù)期的平穩(wěn)過(guò)渡，這亦是越來(lái)越多腹腔鏡手術(shù)采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉的原因之一。②隨著年齡增長(zhǎng)，組織器官功能逐漸衰退，并且多數(shù)患有不同程度的慢性病，對(duì)手術(shù)的耐受力和麻醉的承受力減退，導(dǎo)致術(shù)后瞬時(shí)記憶、認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)能力受損的概率增加。再者，高齡病人神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)轉(zhuǎn)效率降低，進(jìn)一步削弱了機(jī)體抵抗認(rèn)知受損的緩沖能力[17]。此外，相關(guān)臨床研究顯示高齡病人接受全身麻醉后術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率可以高達(dá)35%～60%[18]，亦使年齡因素成為繼發(fā)PD的佐證之一。③腹腔鏡手術(shù)后的呼吸功能下降或圍手術(shù)期對(duì)心肺循環(huán)的影響均可誘發(fā)低氧血癥[19]。本研究提示低氧血癥與PD有顯著的相關(guān)性，表明低氧血癥是術(shù)后早期大腦功能失凋的一種促發(fā)因子，可通過(guò)導(dǎo)致腦功能減退、代謝紊亂，引起煩躁、定向力障礙等意識(shí)障礙表現(xiàn)。④腹腔鏡手術(shù)的氣腹角度、頭低腳高使肺容量減少等因素均使病人血液PaCO2升高[20]。嚴(yán)重酸中毒可影響突觸神經(jīng)功能，并舒張腦血管、增高顱內(nèi)壓，促進(jìn)血管因子釋放而致動(dòng)-靜脈短路開放[21]，最終引起意識(shí)障礙。如通過(guò)合理調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，平衡肺內(nèi)分流及通氣血流比例，可促進(jìn)CO2排出，有效降低PD發(fā)生概率。⑤NSE只特異存在于神經(jīng)元胞質(zhì)中，用于催化磷酸甘油形成磷酸烯醇式丙酮酸，引起血腦屏障的通透性升高。當(dāng)腦組織的損傷因素導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞膜功能與結(jié)構(gòu)受損，NSE可被釋放至細(xì)胞間隙和腦脊液中，并穿過(guò)破損的血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)[22]，從而可被用做顱腦損傷的標(biāo)志物。本研究提示，隨著手術(shù)侵襲程度的加重，對(duì)腦組織損傷增強(qiáng)，病人更容易出現(xiàn)意識(shí)活動(dòng)的障礙。

綜上所述，存在上述PD高危因素的病人，臨床醫(yī)生應(yīng)予以充分警惕與重視，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)量表篩查，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，延緩PD的病情進(jìn)展，有效提高病人腹腔鏡術(shù)后的生活質(zhì)量。