賀劍，林科燦，張翔，王壘，羅柳平，曾永毅，黃堯，曾金華，劉景豐

(1.福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝膽胰腔鏡外科，福建 福州 350025；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科，福建 福州 350005；3.福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院放療科，福建 福州 350025)

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，約占膽管癌的50%～70%[1-3]。外科手術(shù)切除仍是目前HC的首選治療手段[1，4]，但其根治性切除率低、預(yù)后差[5-7]。影響其預(yù)后的主要因素有腫瘤分期、腫瘤分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[4，8-9]。既往文獻(xiàn)報(bào)道其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30%～60%[10-12]，而伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的5年生存率僅為15%[12-13]。淋巴結(jié)陽性比(positive lymph node ratio，LNR)是指陽性淋巴結(jié)數(shù)量與獲取到的淋巴結(jié)總數(shù)量的比值，其已被證實(shí)是胃腸道腫瘤(如胃癌、結(jié)直腸癌)術(shù)后總生存期(overall survival，OS)和無病生存期(disease free survival，DFS)的獨(dú)立預(yù)測因子[14-15]，但其對HC預(yù)后的影響現(xiàn)仍然存在爭議。本研究擬通過回顧性分析2015年1月至2019年5月福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院收治的47例行根治性外科手術(shù)治療的HC病人資料，探討LNR對HC預(yù)后的影響。

資料與方法

一、一般資料

2015年1月至2019年5月，本中心成功實(shí)施根治性外科手術(shù)切除的HC病人54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為HC；②術(shù)后病理學(xué)檢查確診為膽管腺癌且證實(shí)為R0切除；③無腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④臨床病理資料完善，可供于診斷和評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為非R0切除；③合并其他系統(tǒng)不可治愈的惡性腫瘤；④術(shù)后病理學(xué)檢查提示為其他腫瘤；⑤臨床病理資料缺失(包括病理未檢測到淋巴結(jié)及淋巴結(jié)描述不清)。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入組研究47例，排除7例。其中男性30例(63.8%)、女性17例(36.2%)，中位年齡63歲(38～84歲)。

二、方法

1.手術(shù)方法 選擇右肋緣下反“L”斜切口逐層進(jìn)入腹腔，探查無腹腔轉(zhuǎn)移病灶及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后；常規(guī)清掃區(qū)域淋巴結(jié)，包括肝門區(qū)、肝十二指腸韌帶、肝總動(dòng)脈周圍及胰頭后的淋巴結(jié)和神經(jīng)叢組織，整塊切除肝十二指腸韌帶內(nèi)除肝動(dòng)脈和門靜脈以外的全部組織，實(shí)現(xiàn)肝十二指腸韌帶的“骨骼化”；充分游離待切除部分肝臟，選擇預(yù)切除側(cè)區(qū)域血流阻斷方式，沿肝臟缺血線采用鉗夾法、超聲刀或超聲吸引刀離斷肝實(shí)質(zhì)，將標(biāo)本整塊切除；術(shù)中行快速冷凍切片病理學(xué)檢查明確切緣是否達(dá)到R0切除。將肝斷面膽管必要整形后，行肝管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。研究中對影像學(xué)檢查顯示有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大的病人，行腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間的腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃。

2.觀察指標(biāo) ①腫瘤特征：腫瘤Bismuth-Corlette分型、美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)腫瘤TNM分期(第8版)、腫瘤大小、血管侵犯等；②淋巴結(jié)清掃情況：淋巴結(jié)清掃總數(shù)量、淋巴結(jié)陽性數(shù)量及LNR；③術(shù)后并發(fā)癥情況；④隨訪和生存情況：復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移類型及時(shí)間，死亡時(shí)間，隨訪時(shí)間，中位無復(fù)發(fā)生存時(shí)間，1年及3年無復(fù)發(fā)生存率(recurrence-free survival，RFS)。

3.隨訪計(jì)劃 隨訪自外科手術(shù)切除結(jié)束后開始，采用電話隨訪、門診隨訪、住院復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后1個(gè)月隨訪1次，此后每2～3個(gè)月隨訪1次。隨訪期間定期復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、腹部彩超、腹部CT或MR等。總生存時(shí)間為手術(shù)時(shí)間到死亡時(shí)間或失訪時(shí)間，無復(fù)發(fā)時(shí)間為手術(shù)時(shí)間到腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)間或失訪時(shí)間。隨訪時(shí)間截至2019年7月或至病人死亡、失訪。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS(25.0版)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。分類變量以頻率和比率(%)表示，連續(xù)變量以中位數(shù)(范圍)表示。采用Kaplan-Meier生存曲線來評估影響RFS的變量。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型對在Kaplan-Meier單因素分析中顯示有顯著性差異的變量進(jìn)行多因素分析，并計(jì)算其風(fēng)險(xiǎn)比(HR)及95%置信區(qū)間(CI)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、隨訪情況

隨訪時(shí)間為2～46個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為19個(gè)月。失訪1例，隨訪率為97.9%。隨訪過程中9例病人死亡，死亡率19.1%；21例病人復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率44.7%，其中肝內(nèi)復(fù)發(fā)10例，肝內(nèi)復(fù)發(fā)、腹腔轉(zhuǎn)移9例，腹腔轉(zhuǎn)移1例，腰椎轉(zhuǎn)移1例。

二、病人特征

47例病人中，35例行左半肝+尾狀葉切除術(shù)，10例行右半肝+尾狀葉切除術(shù)，2例行擴(kuò)大左半肝切除+尾狀葉切除術(shù)，1例聯(lián)合行肝動(dòng)脈切除重建術(shù)，6例聯(lián)合行門靜脈切除重建術(shù)。47例病人中，無圍手術(shù)期死亡，2例發(fā)生膽漏，4例發(fā)生膽漏及腹腔感染，3例發(fā)生肺部感染，1例發(fā)生肺部感染及腹腔感染，2例發(fā)生腹腔感染及切口愈合不良，1例發(fā)生切口愈合不良，1例發(fā)生腹腔內(nèi)出血。其中腹腔內(nèi)出血于數(shù)字減影血管造影(DSA)下行出血?jiǎng)用}栓塞后，出血控制，其余并發(fā)癥經(jīng)保守治療后均痊愈。

三、腫瘤特征

入選病人的中位腫瘤大小為3.0 cm(1.5～7.0 cm)，伴血管侵犯16例，行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃6例。腫瘤Bismuth-Corlette分型為Ⅱ型4例、Ⅲa型9例、Ⅲb型21例、Ⅳ型13例。AJCC腫瘤T分期為T1期4例、T2a期11例、T2b期18例、T3期13例、T4期1例；N分期為N0期23例、N1期16例、N2期8例；TNM分期為Ⅰ期3例、Ⅱ期16例、ⅢA期2例、ⅢC期18例、ⅣA期8例。

四、淋巴結(jié)特征

47例病人總共獲取淋巴結(jié)539枚，中位數(shù)淋巴結(jié)數(shù)量為11枚(4～24枚)，其中<11枚22例，≥11枚25例。在24例淋巴結(jié)陽性病人中，中位陽性數(shù)淋巴結(jié)數(shù)量為3枚(1～13枚)。根據(jù)AJCC腫瘤T分期，各期腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為：T1期25.0%(1/4)，T2期37.9%(11/29)[其中T2a期(6/11)、T2b期(5/18)]，T3期84.6%(11/13)，T4期100%(1/1)。T3、T4期腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于T1、T2期(36.4%比85.7%，P=0.000 3)。根據(jù)Bismuth-Corlette分型，各型腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為Ⅱ型25.0%(1/4)，Ⅲ型63.3%(19/30)，Ⅳ型30.8%(4/13)。各型腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.08)。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃較區(qū)域淋巴結(jié)清掃可獲得更多淋巴結(jié)[(16.83±7.06)枚比(10.68±5.32)枚，P=0.015]。

五、淋巴結(jié)對預(yù)后的影響

因中位隨訪時(shí)間較短(僅19個(gè)月)，且目前死亡率僅為19.1%，故本研究分析RFS以評估預(yù)后。共納入10個(gè)臨床病理變量(表1)以評估潛在的RFS

表1 病人無復(fù)發(fā)生存率的單因素和多因素分析

影響因素。單因素分析示，T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、N分期、TNM分期、血管侵犯是影響RFS的相關(guān)因素(P<0.05)，進(jìn)一步多因素分析顯示，N分期是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

六、無復(fù)發(fā)生存分析

淋巴結(jié)陰性病人和淋巴結(jié)陽性病人的1年RFS分別為91.3%和43.6%，其RFS的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，AJCC腫瘤 N分期N2組(陽性淋巴結(jié)數(shù)量≥4枚)病人和N1組(陽性淋巴結(jié)數(shù)量1～3枚)病人的1年RFS分別為25.0%和52.1%，其RFS的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(圖1)。

圖1 AJCC腫瘤N分期組別之間無復(fù)發(fā)生存率的比較

七、淋巴結(jié)陽性病人的生存分析

因擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃后可獲得更多的淋巴結(jié)總數(shù)量，故本研究在分析LNR時(shí)剔除了此部分病人，僅對區(qū)域淋巴結(jié)清掃檢索到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的21例病人進(jìn)行LNR分析，其中位LNR為0.23(0.05～0.67)。對LNR進(jìn)行八分位數(shù)劃分(間隔0.125)后采用Kaplan-Meier生存曲線評估后發(fā)現(xiàn)，LNR<0.38和≥0.38者的1年RFS分別為58.0%和0，

前者具有更好的RFS(P=0.005)(圖2)。同時(shí)，影響RFS的相關(guān)因素還有年齡、腫瘤大小、N分期。進(jìn)一步多因素分析顯示，只有N分期是獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

討 論

HC是膽道常見的惡性腫瘤，其根治手術(shù)率低、預(yù)后差，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的重要因素。但關(guān)于淋巴結(jié)獲取總數(shù)量、LNR等對HC預(yù)后的影響目前仍然存在爭議。

對于精準(zhǔn)判斷HC的預(yù)后究竟需要清掃出多少枚淋巴結(jié)目前尚無統(tǒng)一定論，AJCC第6版的要求檢出淋巴結(jié)數(shù)量≥3枚，AJCC第7版則要求檢出淋巴結(jié)數(shù)量≥15枚，而最新的AJCC第8版則未對淋巴結(jié)檢出數(shù)量進(jìn)行要求。來自西方的多項(xiàng)回顧性研究顯示，檢索到的中位淋巴結(jié)數(shù)量為3～8枚，并且表明4～7枚淋巴結(jié)可能足以進(jìn)行正確的分期[9，12-13，16-18]。日本學(xué)者Aoba等[19]報(bào)道中位淋巴結(jié)數(shù)量為11枚，并建議至少5枚淋巴結(jié)行組織學(xué)檢查以獲得準(zhǔn)確的淋巴結(jié)分期。本研究中獲取淋巴結(jié)中位數(shù)為11枚(4～24枚)，其中<11枚22例(46.8%)，≥11枚25例(53.2%)，略高于多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道值，分析原因考慮為文獻(xiàn)報(bào)道中的入組病人治療時(shí)間跨度較長，部分中心在2000年前未行區(qū)域淋巴結(jié)“骨骼化”清掃[20]。另外，外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的提高可能也是其中因素之一。較低的淋巴結(jié)獲取總數(shù)量明顯影響著研究質(zhì)量，因?yàn)槠涫窃u估淋巴結(jié)狀態(tài)的最基本指標(biāo)。目前，國內(nèi)外的HC診療指南及專家共識都已明確要求行區(qū)域淋巴結(jié)“骨骼化”清掃，且每個(gè)病人區(qū)域淋巴結(jié)的數(shù)量是客觀不變的，隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，淋巴結(jié)獲取數(shù)量受手術(shù)的影響已越來越小。筆者認(rèn)為，此可能為AJCC第8版未對淋巴結(jié)檢出數(shù)量進(jìn)行要求的原因之一。本研究中多數(shù)病人淋巴結(jié)清掃數(shù)量滿足文獻(xiàn)及指南的清掃要求，避免了淋巴結(jié)數(shù)量不足導(dǎo)致的腫瘤分期評估不準(zhǔn)確。

表2 淋巴結(jié)陽性病人無復(fù)發(fā)生存率單因素和多因素分析

本研究中檢索到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率51.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[10-12]。如預(yù)期所料，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的中位無復(fù)發(fā)生存時(shí)間僅為10個(gè)月，而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的中位無復(fù)發(fā)時(shí)間截至隨訪時(shí)間未達(dá)到，兩者RFS的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步對陽性淋巴結(jié)數(shù)量進(jìn)行分層(AJCC腫瘤TNM分期第8版)分析發(fā)現(xiàn)，陽性淋巴結(jié)數(shù)量≥4枚(N2期)病人的RFS顯著低于陽性淋巴結(jié)數(shù)量1～3枚(N1期)的病人(中位無復(fù)發(fā)時(shí)間：4個(gè)月比21個(gè)月，P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道[12，21]情況一致。但是，基于淋巴結(jié)陽性數(shù)量的AJCC腫瘤N分期不可避免地受到淋巴結(jié)獲取總數(shù)量的影響?，F(xiàn)已有研究顯示LNR受淋巴結(jié)獲取總數(shù)量的影響可能小于N分期，是胃腸道腫瘤(如胃癌、結(jié)直腸癌)術(shù)后OS和DFS的獨(dú)立預(yù)測因子[14-15]，亦有研究報(bào)道LNR可作為HC預(yù)后的一個(gè)有效預(yù)測因子[11-12，20-21]。另有研究報(bào)道LNR可以較淋巴結(jié)陽性數(shù)量更好地預(yù)測胰腺癌及膽囊癌術(shù)后生存率[22-24]，且在HC及肝外膽管癌中也有類似報(bào)道[11，25]。文獻(xiàn)報(bào)道LNR在HC切點(diǎn)(可區(qū)分術(shù)后生存期的LNR臨界值)范圍多在0.2～0.37之間[11-12，19-21]。本研究發(fā)現(xiàn)對于淋巴結(jié)陽性病人，LNR<0.38較≥0.38具有更好的RFS(P=0.005)，提示其與HC術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，但遺憾的是進(jìn)一步多因素分析并未顯示出LNR是RFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而N分期是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因，LNR也受到淋巴結(jié)獲取總數(shù)量的影響，淋巴結(jié)獲取總數(shù)量較少可能導(dǎo)致低估陽性淋巴結(jié)數(shù)量，淋巴結(jié)評估不充分，此時(shí)LNR可能比陽性淋巴結(jié)數(shù)量更好地反映淋巴結(jié)狀態(tài)[26-27]。本研究中所有病人在規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)“骨骼化”清掃后，可對區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行全面充分的評估，此時(shí)陽性淋巴結(jié)數(shù)量可精確地反映淋巴結(jié)的實(shí)際轉(zhuǎn)移情況，可比LNR更好地反映淋巴結(jié)狀態(tài)，這一點(diǎn)在對胰腺癌、壺腹部癌及膽囊癌的研究中得到證實(shí)[28-30]。而在過去很長一段時(shí)間內(nèi)HC淋巴結(jié)清掃范圍及適應(yīng)證并不統(tǒng)一，外科醫(yī)師具有一定的自主性，加之不同的病理學(xué)家對組織樣本的評估以及對淋巴結(jié)評估實(shí)踐的變化都會很大程度影響著淋巴結(jié)獲取總數(shù)量，可能低估或高估LNR。在報(bào)道LNR可作為HC術(shù)后有效的預(yù)測因子的文獻(xiàn)中，入組研究病人的中位淋巴結(jié)數(shù)量多小于10枚(3～9枚)，在這種情況下對LNR的分析可能產(chǎn)生偏移。在獲取足夠的淋巴結(jié)數(shù)量后，這種分析偏移可能會降低，得出不同的結(jié)論，即LNR用于評估預(yù)后的依據(jù)不足，這與日本學(xué)者Aoba等[19]及Sakata等[31]的研究結(jié)果一致。

綜上，LNR與HC術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，但其用于評估預(yù)后的依據(jù)不足。然而，本研究僅是一個(gè)單中心小樣本量的回顧性研究，以上結(jié)論尚需在更大的前瞻性隊(duì)列研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。