李 鴳，王 丹

(棗莊市中醫(yī)醫(yī)院,山東 棗莊 277100)

慢性盆腔炎(CPID)是臨床常見病，近年來，女性感染性盆腔疾病的發(fā)病率逐漸增高，尤為顯著的以寒濕凝滯型慢性盆腔炎為主，因?yàn)楸静∵w延難愈，極大影響了女性患者的身心健康[1-3]。筆者在辨證論治的基礎(chǔ)上，采用臍灸與中藥灌腸相結(jié)合的外治方法治療CPID，臨床治療效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

72例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。其中臍灸配合中藥自擬方灌腸治療組36例，年齡27～42歲，平均年齡(33.23±8.74)歲；病程11個(gè)月～4年，平均病程(3.24±0.75)年；治療前的病情輕、中、重分別為14例、16例、6例；孕次1～2次，平均孕次(1.42±0.47)次；產(chǎn)次0～3次，平均產(chǎn)次(1.88±0.27)次。對照組36例，年齡26～43歲，平均年齡(33.19±8.87)歲；病程10個(gè)月～4.2年，平均病程(3.19±0.72)年；治療前的病情輕、中、重分別為15例、15例、6例；孕次1～2次，平均孕次(1.47±0.39)次；產(chǎn)次0～3次，平均產(chǎn)次(1.87±0.30)次。兩組在年齡、病程等多個(gè)方面有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]制定：①癥狀：腰骶部或有下腹的墜脹疼痛為臨床最常見癥狀，而且常會因勞累、月經(jīng)甚或性交等因素而誘發(fā)加重，月經(jīng)量多或經(jīng)期延長，白帶增多，或有其他伴隨癥狀如疲乏、失眠等;②體征：B超檢查時(shí)常見子宮呈后傾后屈位，活動受限或粘連固定,常因附件不同部位產(chǎn)生的炎癥而伴有相應(yīng)部位或子宮或輸卵管或?qū)m骶韌帶的壓痛，甚或形態(tài)學(xué)上的改變;③B超檢查提示有卵巢囊腫或混合性包塊、盆腔積液;④中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》與《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]擬定,寒濕凝滯型：小腹冷痛，痛處不移，得溫痛減，帶下量多，色白質(zhì)稀，形寒肢冷，面色青白,舌淡，苔白膩，脈沉緊。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①未符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②妊娠期婦女；③同時(shí)有嚴(yán)重的重要器官的器質(zhì)性疾病者；④不能配合者、不能堅(jiān)持治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 臍灸治療 治療前應(yīng)做好病情評估及情緒安撫，使患者處于放松的狀態(tài)。在患者腹部鋪上無菌洞巾，然后向患者肚臍內(nèi)填入中藥粉(中藥粉比例組成：敗醬草15 g，板藍(lán)根6 g，老鸛草60 g，絲瓜絡(luò)6 g，桃仁3 g，茯苓10 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤20 g，赤芍10 g，紅花3 g，蒲公英10 g，魚腥草6 g，白花蛇舌草6 g，桂枝3 g，炙甘草6 g)，藥粉高度與腹部皮膚齊平，再將鮮姜切成與1元硬幣厚度相當(dāng)?shù)谋∑?大小以能覆蓋住患者肚臍為宜)，在姜片上穿刺數(shù)孔后將其覆于臍上，最后把事先準(zhǔn)備好的艾炷放在姜片上并點(diǎn)燃，連續(xù)灸6壯，施灸過程中注意詢問患者有無溫?zé)崾孢m感覺，以便及時(shí)調(diào)整。灸療結(jié)束后，取下姜片，將肚臍周圍皮膚常規(guī)消毒后，用一次性空白敷貼蓋住肚臍，將中藥粉密封在肚臍內(nèi)2～6 h，利用余熱效應(yīng)使中藥繼續(xù)發(fā)揮效用。

2.1.2 中藥灌腸 藥物組成同臍灸所使用中藥粉。先煎出300 mL左右的中藥液并冷卻到42℃左右裝入灌腸袋，隨后進(jìn)行常規(guī)灌腸操作。灌腸結(jié)束后，將患者臀部墊高10 cm左右以保留藥液[5]，囑患者保持姿勢不變約半小時(shí)，以充分發(fā)揮中藥的作用。灌腸操作一般在睡前半小時(shí)進(jìn)行，并且灌腸操作之前要注意避開月經(jīng)期[6]。

2.2 對照組

少腹逐瘀湯加減：小茴香(炒)7粒、干姜(炒)0.6 g、延胡索3 g、沒藥(研)6 g、當(dāng)歸9 g、川芎6 g、官桂3 g、赤芍6 g、蒲黃9 g、五靈脂(炒)6 g、蒼術(shù)9 g、茯苓9 g。

臍灸配合中藥灌腸的治療組和中藥內(nèi)服的對照組治療均為每日1次，連續(xù)12天為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后測量疼痛和癥狀的指標(biāo)得分，進(jìn)行初步療效評價(jià)；休息2天后進(jìn)行第2個(gè)療程的治療，2個(gè)療程結(jié)束后測量疼痛和癥狀的指標(biāo)得分，進(jìn)行最終的療效評價(jià)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺模擬量表評分(Visual analog scales，VAS) 采用中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會監(jiān)制的VAS[7]卡。在卡的中心刻有數(shù)字的10 cm長線上有可滑動的游標(biāo)，兩端分別表示“無痛”(0)和“最劇烈疼痛”(10)?；颊呙鎸o刻度的一面，本人將游標(biāo)放在當(dāng)時(shí)最能代表疼痛程度的部位；醫(yī)生面對有刻度的一面，并記錄疼痛程度。分別測量治療前以及1、2個(gè)療程后的疼痛VAS分?jǐn)?shù)，從而計(jì)算出治療后疼痛變化數(shù)值[7]。

3.1.2 癥候和?？圃u分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中關(guān)于慢性盆腔炎的“局部體征輕重分級評分標(biāo)準(zhǔn)”制定。綜合患者的癥狀(腰骶部脹痛或下腹墜脹痛、月經(jīng)、白帶和其他伴隨癥狀如疲乏、失眠等)和專科情況(炎性包塊的大小、附件增粗程度、宮骶韌帶增粗變硬程度等)分為無(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)；分別測量并記錄治療前、治療1個(gè)療程后、治療2個(gè)療程后的癥候與?？频梅?，得分高低與病情的嚴(yán)重程度成正比。

3.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 檢測治療前后的血沉數(shù)值變化并比較。

3.1.4 超聲指標(biāo) 采用Acuson antares型彩色超聲診斷儀測量患者的治療前與分別治療第1、2個(gè)療程后的盆腔包塊直徑及盆腔積液深度，以最大徑計(jì)。

3.2 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]擬定，治愈：VAS變化數(shù)值在80%以上，回歸正常的工作生活，癥狀與體征消失，子宮附件B超無異常；顯效：VAS變化數(shù)值60%～80%，癥狀與體征會有明顯減輕，B超檢查時(shí)婦科炎性包塊有明顯縮小，但仍會因勞累等誘發(fā)因素而有輕度加重；有效：VAS變化數(shù)值21%～59%，癥狀和體征僅有部分消失或減輕，B超檢查時(shí)婦科炎性包塊會有不同程度的縮小但不明顯；無效：VAS變化數(shù)值低于<20%，癥狀和體征基本無改善或改善不大，B超檢查婦科炎性包塊無變化或變化不大，附件仍有壓痛。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后VAS評分比較 表1顯示，兩組患者治療前的VAS得分相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1、2個(gè)療程后，兩組患者的VAS得分都有下降，與治療前比較，差異極顯著(P<0.01)，其中治療組得分下降的更明顯，與對照組比較，具有可比性(P<0.05)，表明治療組的效果優(yōu)于對照組。兩組組內(nèi)治療2個(gè)療程后與治療1個(gè)療程后比較，差異顯著(P<0.05)。

表1 兩組患者VAS評分比較分)

注：與對照組比較,#P<0.01;與治療前比較,*P<0.01;與治療1療程后比較,△P<0.05。

3.4.2 兩組患者的中醫(yī)癥候和?？频梅直容^ 表2顯示，兩組患者治療前的中醫(yī)癥候和專科得分均相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1、2個(gè)療程后，兩組患者的中醫(yī)癥候和專科得分都有下降，與治療前比較，差異極顯著(P<0.01)。其中治療組得分下降的更明顯，與對照組比較，具有可比性(P<0.05)，治療組的療效更明顯。兩組組內(nèi)治療2個(gè)療程后與治療1個(gè)療程后比較，差異顯著(P<0.05)。

3.4.3 兩組患者治療前后血沉比較 表3顯示，兩組患者治療前的血沉比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1、2個(gè)療程后，兩組患者的血沉都有降低，與治療前比較，差異極顯著(P<0.01)。其中治療組降低的更明顯，與對照組比較，具有可比性(P<0.05)，表明治療組的效果優(yōu)于對照組。治療組治療2個(gè)療程后與治療1個(gè)療程后比較，差異顯著(P<0.05)。

表2 兩組患者中醫(yī)癥候和?？频梅直容^分)

注：與對照組比較,#P<0.05;與治療前比較,*P<0.01;與治療1療程后比較,△P<0.05。

表3 兩組患者血沉比較

注：與對照組比較,#P<0.05;與治療前比較,*P<0.01;與治療1療程后比較,△P<0.05。

3.4.4 兩組患者治療前后B超指標(biāo)比較 表4顯示,兩組患者治療前的盆腔包塊直徑和盆腔積液深度相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2個(gè)療程后，兩組患者的盆腔包塊直徑和盆腔積液深度都有下降，與治療前比較，差異極顯著(P<0.01)。其中治療組下降的更明顯，與對照組比較，具有可比性(P<0.05)。兩組組內(nèi)治療2個(gè)療程后與治療1個(gè)療程后比較，差異顯著(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后的B超指標(biāo)比較

注：與對照組比較,#P<0.05;與治療前比較,*P<0.01;與治療1療程后比較,△P<0.05。

3.4.5 兩組患者治療后臨床療效比較 表5顯示，治療組36例中愈顯率為97.2%，對照組36例中愈顯率為75.0%；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P<0.05，兩組的治療效果差異顯著，治療組具有更好的療效。

表5 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較,*P<0.05。

4 討論

引起慢性盆腔炎的病原體主要為淋球菌、葡萄球菌等常見需氧菌、厭氧菌混合感染[9]，西醫(yī)治療一般采用抗生素甲硝唑聯(lián)合頭孢菌素類治療，但用藥劑量大，治療時(shí)間長，產(chǎn)生的不良反應(yīng)較大，且反復(fù)使用抗生素治療使得耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重[10]。中醫(yī)學(xué)中無“慢性盆腔炎”之名，多將其歸屬于“婦人腹痛”“帶下病”等疾病。中醫(yī)認(rèn)為,該病常因濕邪乘虛入侵胞宮久治不愈而形成，在其辨證分型中以寒濕凝滯型最為多見。

中醫(yī)學(xué)在治療本病方面獨(dú)具特色，《醫(yī)學(xué)入門》(明代李梴)中曾明確指出：凡病，藥之不及，針之不到，必須灸之。臍灸是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行辨證、組方選藥，利用臍部皮膚薄、易通透的特點(diǎn)，借助穴位、灸熱和中藥的多重效用，促進(jìn)氣血的運(yùn)行，使阻塞的經(jīng)絡(luò)得以疏通，進(jìn)而調(diào)節(jié)臟腑的功能使之恢復(fù)正常生理的一種外治法[11]。臍灸相比普通艾灸有事半功倍的高效，其選取具有“先天之命蒂,后天之氣舍”之稱的神闕穴為艾灸要穴，將中藥粉填入肚臍內(nèi)并上覆姜片，使臍部形成“密封艙”，中藥粉與臍部皮膚分泌的濕氣發(fā)生水合作用，再通過艾灸的熱力加壓，可使臍部快速產(chǎn)生局部蒸汽壓，使中藥形成高濃度梯度，繼而產(chǎn)生較大的透皮壓，使藥性被透皮吸收，從而達(dá)到治療目的[12]。神闕穴為“五臟六腑之本”“元?dú)鈿w臟之根”，居于人體正中，與督脈相表里，連十二經(jīng)脈、五臟六腑、四肢百骸，能通達(dá)百脈，故神闕可謂一穴而系全身[13]，有溫補(bǔ)元陽、健運(yùn)脾胃、復(fù)蘇固脫之效，是重要的補(bǔ)益穴位之一。從解剖學(xué)來看，肚臍是先天凹陷，緊靠著腹腔和盆腔，其內(nèi)分布著大量的神經(jīng)叢和神經(jīng)節(jié)以支配臟器和血管，在臍部艾灸，可以借助這些神經(jīng)叢和神經(jīng)節(jié)將熱力和藥力快速的傳導(dǎo)到病變部位，以促進(jìn)人體神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié),提高免疫機(jī)能, 激發(fā)抗病能力[14]?！度f病回春》(明代龔?fù)①t)曾記載灸臍能“百脈和暢，毛竅皆通”，《理瀹駢文》(清代吳師機(jī))中更有填臍、蒸臍、熏臍、布包輪熨等臍療方法[15]。治療組中采用的中藥方為我院婦科中醫(yī)專家的精心組方，方中桂枝效可辛散溫通、助陽化氣，配伍茯苓、甘草功在溫陽除濕；桃仁、赤芍、紅花、雞血藤、當(dāng)歸、絲瓜絡(luò)可活血化瘀；板藍(lán)根、蒲公英、白花蛇舌草、老鸛草、敗醬草、魚腥草可清熱解毒除濕；諸藥合用，共奏溫陽散寒除濕、活血化瘀之功。臍灸治療寒濕凝滯型慢性盆腔炎是將中藥與艾葉的熱力充分結(jié)合，通過神闕這一特殊的穴位，利用臍部皮膚薄、易通透的特性使藥性直達(dá)病變胞宮，改善子宮的動脈血供，促進(jìn)附件炎癥的吸收，通過其溫經(jīng)散寒、除濕止痛的功效，達(dá)到治療本病的目的。該療法在艾灸時(shí)通過熱力和藥物刺激神闕穴發(fā)揮其穴位本身的功能, 灸療結(jié)束后通過將中藥粉密封在肚臍內(nèi)可以使藥物的功效得以持續(xù)滲透,是在激發(fā)、調(diào)動和增強(qiáng)機(jī)體的自身組織能力的前提下或同時(shí)實(shí)現(xiàn)的神闕穴和中藥的雙重作用[16]。中藥灌腸主要是通過腸粘膜的滲透作用，使藥液有效成分直達(dá)病所，促進(jìn)炎癥的吸收、轉(zhuǎn)化和消散[17]，以達(dá)到治療的目的。

臍灸配合中藥灌腸治療CPID操作簡便、無痛，臨床使用時(shí)療效顯著，并且能縮短治療療程，其復(fù)發(fā)率亦較低，很大程度上也避免了內(nèi)服藥物可能對胃腸道造成的刺激[18]，同時(shí)避免了抗生素的副作用,能達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，具有較高的臨床價(jià)值。