毛 珍，周 利，張紅星△

(1.武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060； 2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

膝骨性關節(jié)炎是一種以關節(jié)軟骨變性或破壞，伴有局部骨贅增生，有膝關節(jié)疼痛、腫脹、活動障礙等臨床表現(xiàn)的疾病，發(fā)病部位單側雙側均有發(fā)生[1-2]。本病好發(fā)于老年患者，有研究顯示，65歲以上患病人群達到30%～40%，70歲以上人群高達85%[3]。本病至后期，出現(xiàn)關節(jié)畸形、僵硬，嚴重影響老年患者的生活能力，一定程度上增加了社會經(jīng)濟負擔[4]。如何延緩本病的發(fā)展，改善患者的癥狀，減輕患者的痛苦成為當前研究的熱點。本院采用針刺高敏化穴治療膝骨性關節(jié)炎取得了滿意療效，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者均來自武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院門診病例，所有患者需滿足膝骨性關節(jié)炎的納入及排除標準，由專職人員對患者的病情進行整體評估，同時對患者詳細講解本次臨床研究的全過程，在取得患者的知情同意后，方納入研究。專職人員將患者信息輸入中央隨機系統(tǒng)，系統(tǒng)自動生成患者所屬組別，分為高敏化穴組及對照組。兩組患者年齡、性別、病程經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

采用1995年美國風濕病學會診斷標準：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，體征及影像學等輔助檢查制定：①膝關節(jié)疼痛病史≥2個月；②膝關節(jié)X線片膝關節(jié)關節(jié)間隙變窄，有骨贅增生等；③關節(jié)腔檢查(如關節(jié)液檢查2次以上呈清亮，白細胞正常范圍)；④患者≥45歲，晨僵時間小于30 min。滿足以上3條即可診斷為膝骨性關節(jié)炎。

1.3 納入標準

滿足診斷標準基礎上，另需滿足：①使用各種療法，效果欠佳；②近半年未接受膝關節(jié)灌洗等療法；③自愿參加本次研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①3個月內(nèi)不能完成本次研究的患者；②伴有其他類型膝關節(jié)炎，如類風濕病、關節(jié)結核、腫瘤等；③合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能損害的患者；④近期正在做針刺、理療的患者；⑤意識不清，有認知障礙者；⑥孕婦、哺乳期及近半年有生育計劃的患者。

2 治療方法

2.1 治療組

取穴:梁丘，血海，內(nèi)膝眼，外膝眼，陰陵泉，陽陵泉。以梁丘穴、血海穴為上水平線，以陰陵泉、陽陵泉為下水平線，以股骨內(nèi)側及外側端分別為兩條垂直線，在4條線所圍成的曲線范圍內(nèi)探測，尋找患者的敏感壓痛點，共尋找6處，將以上6穴(梁丘、血海等)及所探測的6處敏感壓痛點紅筆做標記，并依次編號。

高敏化穴探測：選用Von Frey電子測痛儀(HTC Life Science)。本儀器旨在檢測所測部位痛閾值，檢測人員需經(jīng)過專業(yè)培訓。囑患者平臥位，膝關節(jié)微屈，將電子測痛儀放在水平面處，待顯示屏數(shù)據(jù)歸零后，將探頭置于紅筆標記處，將測痛儀開關打開，垂直于皮膚均勻用力，患者能感覺局部酸脹感，當酸脹感難以耐受時，記下此時顯示屏的數(shù)值，依次測出12個穴位的痛閾值，測量完成后，待患者休息5 min，進行第2次測量，取兩次測量的平均值。

高敏化穴選擇：將12個穴位測量值進行排序，選痛閾值最大的前6個穴位。常規(guī)局部皮膚消毒，取40 mm毫針，快速透皮，垂直進針，進針深度約20～25 mm，當患者感覺酸麻脹時停止進針，行提插捻轉2 min，頻率100～120次/min，每10 min行針1次，共行針3次。記錄下患者痛閾值最大的前6位的位置，每次治療時，在相同處施針。治療周期共4周，前兩周每周治療5次，后兩周每周治療3次，共16次。

2.2 對照組

將12個穴位測量值進行排序，選痛閾值最小的后6個穴位。操作方法同對照組，記錄下患者痛閾值最小的后6位位置，每次治療時，在相同處施針。共治療4周，前兩周每周治療5次，后兩周每周治療3次，共16次。

3 療效觀察

3.1 主要觀察指標

①采用西安大略麥馬斯特大學骨性關節(jié)炎的指標(WOMAC)評分標準[5],此評分標準包括膝關節(jié)疼痛、僵硬及膝關節(jié)功能共3個項目[6]，膝關節(jié)功能越差，得分值越高，觀察治療前、治療2周后、治療4周后各項指標得分情況；②膝關節(jié)屈伸、內(nèi)旋、外旋活動度(膝關節(jié)屈伸正?；顒臃秶?°～150°，膝關節(jié)內(nèi)旋、外旋正常活動范圍：0°～45°)，選用雙臂量角器(臂長250 mm),測量治療前、治療4周后兩組患者膝關節(jié)活動度變化情況；③兩組患者機械痛閾值得分：比較兩組患者治療前、治療2周后、治療4周后痛閾值得分情況。

3.2 次要指標

兩組患者治療前后血清白細胞介素-1(IL-1β)、腫瘤壞死因子TNF-α含量變化比較。

3.3 療效評價標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》膝骨關節(jié)炎的療效標準進行[7-8]。①治愈：膝關節(jié)正常活動，局部腫脹、疼痛等完全消失，癥狀體征積分減少>85%；②顯效：膝關節(jié)活動基本正常，膝關節(jié)疼痛、腫脹明顯改善，癥狀體征積分減少60%～85%；③有效：膝關節(jié)活動輕度受限，局部腫脹、疼痛稍減輕，癥狀體征積分減少30%～59%；④無效：膝關節(jié)活動明顯受限，較治療前膝關節(jié)疼痛、腫脹無減輕，癥狀體征積分減少<30%，關節(jié)活動無變化。

總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

3.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用t檢驗，兩組治療前后主要觀察指標及次要指標得分比較，用配對t檢驗；兩組組間比較，用獨立樣本t檢驗；等級資料用Ridit分析。以P<0.05為差異有明顯統(tǒng)計學意義。

3.5 治療結果

3.5.1 兩組治療前、治療2周后、治療4周后WOMAC評分比較 由表1可知，兩組患者治療前WOMAC各項目評分比較(膝關節(jié)疼痛、膝關節(jié)僵硬、膝關節(jié)功能)差異均無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療2周后，兩組膝關節(jié)疼痛、膝關節(jié)僵硬、膝關節(jié)功能評分均下降，但治療組評分變化更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療4周后，兩組WOMAC各項目評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后WOMAC評分比較

注：與對照組比較，1)P>0.05,2)P<0.05。

3.5.2 兩組治療前后膝關節(jié)活動度變化比較 由表2可知，兩組治療前膝關節(jié)屈伸活動度、內(nèi)外旋活動度組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4周后，膝關節(jié)屈伸活動度、內(nèi)外旋活動度均提高，治療組提高得更明顯，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前、治療4周后膝關節(jié)活動度比較

注：與對照組比較，1)P>0.05,2)P<0.05。

3.5.3 兩組治療前、治療2周后、治療4周后痛閾值比較 由表3可知，治療前治療組痛閾值評分明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療2周后，兩組痛閾值均下降，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4周后，兩組痛閾值降低，兩組痛閾值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前、治療2周、治療4周后痛閾值評分比較分)

注：與對照組比較，1)P<0.05,2)P>0.05。

3.5.4 兩組治療前、治療4周后白細胞介素-1(IL-1β)、TNF-α含量變化比較 由表4可知，兩組治療前白細胞介素-1(IL-1β)、腫瘤壞死因子TNF-α含量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4周后、IL-1β、TNF-α含量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組治療前后IL-1β及TNF-α含量變化比較

注：與對照組比較，1)P>0.05，2)P<0.05。

3.5.5 兩組臨床療效比較 由表5可知，治療組總有效率為96.7%，對照組總有效率為80.0%，兩組經(jīng)Ridit分析，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，1)P<0.05。

4 討論

膝骨性關節(jié)炎屬中醫(yī)學“痹證”范疇，其基本病機為肝腎虧損、氣血虛弱所致，臨床多見于老年患者，日久積勞，腎元漸虧，氣血不足，骨失所養(yǎng)，筋失所濡，加之又感風寒濕邪，痰瘀痹阻經(jīng)絡，內(nèi)外相合，發(fā)為本病[9]。西醫(yī)認為,本病多由炎癥因子所介導，表現(xiàn)為關節(jié)間隙的變窄，骨質(zhì)的增生及破壞，病理學研究表明，關節(jié)軟骨細胞數(shù)量減少及局部組織的炎性改變?yōu)槠浒l(fā)病的重要因素[10]。目前本病的臨床治療多采用推拿理療等一系列方法[11]，疼痛加重時則給予布洛芬一類的非甾類抗炎藥( NSAIDs)，但大多時候患者的癥狀緩解不明顯，且長期服用止痛藥對肝腎功能及胃腸道有嚴重不良反應[12]。如何更大程度提高膝骨性關節(jié)炎的臨床療效成為當前研究熱點。

阿是穴，又稱“天應穴”，指用手指按壓病變部位能產(chǎn)生通感的穴位。唐代《備急千金要方》載:“阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快，成痛處即云阿是，灸刺皆驗，古曰阿是穴也?！贝颂幊浞诛@示阿是穴的妙用之處。阿是穴通常被認為是病變部位和病理變化的反應點，當針刺時，能刺激神經(jīng)元細胞興奮，改善局部的血液循環(huán)，疏通瘀滯之氣血，故刺之針對性更強[13]。基于“阿是穴”，梁恩熾[14]等首次提出“敏化穴”的概念，發(fā)現(xiàn)敏化穴不僅可以調(diào)理陰陽，還可以治療氣血虛弱等各種證候，而本研究中“高敏化穴”選用的則是阿是穴中“高痛閾值”的穴點。研究顯示，當機體處于病理狀態(tài)時，體內(nèi)的感受器會發(fā)生生物活性的改變，由原來的“靜息狀態(tài)”變?yōu)椤俺魻顟B(tài)”[15-16]，對外界的輕微刺激會出現(xiàn)強烈的反應，此時若給予痛點一定針刺刺激，能達到“刺之要，氣至而且效”。本次研究基于“阿是穴”的啟示及國內(nèi)對高敏穴的前期研究，旨在探討針刺高敏化穴治療膝骨性關節(jié)炎的療效，為排除患者主觀因素對高敏化穴選擇的干擾，選用Von Frey電子測痛儀，當患者訴酸麻脹感時，測痛儀能客觀顯示痛閾值，所有患者痛閾值的選擇均基于實際測量的數(shù)值，而非人為調(diào)整干預，大大減少臨床醫(yī)師對敏化穴選擇的盲目性，更能保證研究結果的可信度；在緊急備用藥方面，當患者膝骨性關節(jié)炎急性發(fā)作時，統(tǒng)一使用塞來昔布給予止痛，同時記錄用藥情況。本研究結果顯示，兩組治療2周后痛閾值比較，差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療4周后治療組的痛閾值低于對照組(P<0.05),表明針刺高敏化穴在改善膝關節(jié)疼痛方面，體現(xiàn)出更快更佳的療效；同時在WOMAC評分方面，治療組在研究的2個階段，對患者癥狀(如膝關節(jié)疼痛、僵硬、功能)的改善，療效更佳。

IL-1β、TNF-α是重要的細胞因子，作為產(chǎn)生膠原酶，前列腺素的中間載體，參與關節(jié)炎癥因子的產(chǎn)生，加強骨質(zhì)的破壞，軟骨細胞的減少[17]；膝骨性關節(jié)炎的發(fā)病機理與炎癥關系密切，其含量越高膝關節(jié)病情越重[18]。本次研究選用IL-1β、TNF-α作為客觀指標，結果表明，治療4周后兩組患者血清IL-1β、TNF-α含量均下降，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明針刺高敏化穴能調(diào)節(jié)IL-1β、TNF-α的含量，其治療膝骨性關節(jié)炎的機理，可能與其調(diào)節(jié)IL-1β、TNF-α的含量、一定程度上阻斷了骨質(zhì)破壞過程、抑制了炎癥的生物源調(diào)控通道有關；其具體機制還需在后期研究中進行深入探討。

本次研究基于“阿是穴”的啟示，及前期研究阿是穴表明針刺高敏化穴治療膝骨性關節(jié)炎療效顯著、副作用少、針對性強，值得臨床推廣應用。但由于本研究納入病例較少，尚未設計后期隨訪研究，針刺高敏化穴對患者遠期生活質(zhì)量的改善情況尚不明確，加之研究地區(qū)局限性，目前相關研究資料不多，在后期研究中還需多方面完善。