喬 玉，馬繼紅，彭擁軍△，孫建華，朱冰梅

(1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

運動性失語又稱Broca失語，是卒中后失語癥的主要類型,占7.54%[1]，于1860年由外科醫(yī)生布洛卡(Broca)首先發(fā)現(xiàn)，是大腦優(yōu)勢半球額葉下回及其附近區(qū)域損傷所導致的語言功能障礙綜合征，臨床表現(xiàn)為，語言表達障礙、講話費力且不流利、發(fā)音障礙等，呈電報式的表達，表達內(nèi)容多為實詞；語言理解、復述、命名、閱讀及書寫功能均有不同程度受損。給患者造成不同程度的口語、書面語和理解上的困難，使患者不能與家人及醫(yī)護人員進行正常的交流溝通，無法正確表達自己的心聲，易導致患者焦慮、暴躁、抑郁等不良情緒，同時也妨礙醫(yī)護人員進行正常的治療活動，嚴重影響患者疾病的恢復，給患者家庭及社會帶來沉重的負擔[2]。

目前，在治療方面多采用中醫(yī)針灸及中藥、西醫(yī)常規(guī)藥物、言語-語言康復訓練等。臨床上將低頻重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)與針灸相結合治療失語運用較少，多采用單一的針灸或經(jīng)顱磁刺激，本課題將兩種療法結合，探索其臨床價值，便于臨床治療方案的確定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省中醫(yī)院針灸康復科、神經(jīng)內(nèi)科病房收治的44例中風后失語患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組與治療組，各22例。對照組男14例，女8例；平均年齡(58.64±9.99)歲，平均病程(57.32±16.54)天；治療組脫落2例，最終為20例，男12例，女8例；平均年齡(60.70±9.74)歲；平均病程(53.50±19.76)天；兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 腦卒中西醫(yī)診斷標準 西醫(yī)診斷標準：按照《各類腦血管疾病診斷要點》[3]擬定:①常于安靜狀態(tài)下發(fā)病;②發(fā)現(xiàn)有動脈粥樣硬化性腦梗塞或者血栓性腦梗塞或腦出血;③伴有椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征和/或頸內(nèi)動脈系統(tǒng)癥狀和體征;④病情發(fā)展多為緩慢漸進性或呈階段性進行;⑤疾病前或疾病中，無明顯頭痛或嘔吐癥狀;⑥多數(shù)情況下，在發(fā)病后1～2天內(nèi)有輕度意識障礙;⑦CT或MRI檢查能確定病灶具體部位;⑧一般情況下腰穿不含血性腦脊液。

1.2.2 中風中醫(yī)診斷標準 中風病中醫(yī)診斷標準(參照田德祿主編的《中醫(yī)內(nèi)科學》)[4]:① 癥狀以半身不遂、口舌歪斜、言語不利、偏身麻木為主;②起病急驟，有漸進發(fā)展的過程, 發(fā)病前多有頭暈頭痛、肢體麻木等先兆;③發(fā)病年齡多在40歲以上，常嗜好煙酒、 高粱厚味及素有肝陽上亢， 痰濕素盛，常因惱怒、 勞累、酗酒、受涼等因素誘發(fā);④腦脊液及頭顱CT、MRI等檢查有助于診斷。

1.2.3 失語診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《漢語失語成套測驗》(ABC法)的失語癥以及運動性失語的評分標準。按照簡化的《漢語失語成套測驗》，記錄患者自發(fā)談話、理解、復述、命名4項的得分，小于滿分者，納入本研究。中風失語診斷標準:中風并伴有言語謇澀或失語者。

1.3 納入標準

①符合上述中風病的診斷標準(中醫(yī)、西醫(yī)標準)；②診斷為運動性失語患者；③患者均為中風恢復期病例，病情基本穩(wěn)定，能積極配合基礎治療，中風次數(shù)<3次；④構音障礙不是由發(fā)音器官明顯受損所致；⑤性別不限，年齡40～80歲；⑥經(jīng)頭顱CT或MRl檢查后被證實為腦血管意外；⑦患者及家屬知情同意。

1.4 排除標準

①上述診斷標準和納入標準不符合者；②存在嚴重耳聾、認知障礙而無法配合治療的實驗研究者；③有嚴重合并癥；④嚴重抑郁癥、癲癇患者；⑤同時接受其他治療，可能影響本研究的指標者；⑥因害怕針刺、暈針，依從性差者；⑦針刺選穴部位患感染、潰瘍或者腫瘤者。

1.5 退出標準

①凡不符合納入標準而被誤入的病例應給予剔除；②未按規(guī)定治療或資料不全等影響療效評價者應給予剔除；③受試者依從性差，療程中自行退出者；④發(fā)生嚴重不良事件或并發(fā)癥， 不宜繼續(xù)接受試驗而被中止試驗的病例。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎治療 兩組均進行基礎治療。包括改善腦血管循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞及神經(jīng)等對癥治療，按常規(guī)劑量給藥；語言康復訓練，由針灸康復科言語治療師一對一訓練。

1.6.2 治療組 采用電針結合低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療。

電針療法:①主穴:百會、言語一區(qū)、 金津、 玉液、 廉泉、 通里。②配穴:口角歪斜配地倉、頰車；上肢活動障礙配肩髃、曲池、手三里、合谷；下肢不遂配環(huán)跳、陽陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交、解溪。③操作：患者取仰臥位，用75%酒精對針刺部位進行常規(guī)消毒。頭針：選用28號40 mm不銹鋼毫針，針與頭皮呈30°角刺入帽狀腱下層，指下感到阻力減小時使針與頭皮平行，繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進針，進針深度為25 mm，只采用捻轉(zhuǎn)手法，快速捻轉(zhuǎn)100次/min，捻轉(zhuǎn)2～3 min；言語一區(qū)、百會， 通以 XS-998系列光電治療儀(B型)，疏密波，留針30 min。舌針：囑患者用生理鹽水漱口，患者自行張口卷舌或醫(yī)生用夾舌鉗將患者舌體向上翻，露出舌底靜脈，取28號40 mm毫針對準金津、玉液穴快速進針,點刺出血。體針：毫針與皮膚穴位呈90°，快速進針，垂直進針 25～40 mm(據(jù)患者胖瘦)，以局部出現(xiàn)酸、麻、脹、痛及抽動感為度，留針半小時。舌針隔天治療1次；頭針、體針1次/天，5次/周，共20次，總療程共4周后進行總結分析。

重復經(jīng)顱磁刺激:①儀器設備: 丹麥Tonica公司生產(chǎn)的Magpro系列經(jīng)顱磁刺激，輸出脈沖頻率0～100 Hz連續(xù)可調(diào)，刺激強度(峰值)1.5～6特斯拉連續(xù)可調(diào)。②治療定位:體表定位采用Rhoton的方法定位Broca區(qū)。③治療方法:治療組患者進右側(cè)半球Broca對應區(qū)低頻刺激(1 Hz)；患者仰臥在治療床上，全身放松，線圈與患者顱骨表面相切。刺激頻率為1 Hz，20個序列，每個序列一次性連續(xù)刺激50次，序列之間間隔10 s，刺激強度30%～50%不等(具體根據(jù)患者年齡、病情、 耐受程度調(diào)整)。每日1次，每次約20 min，每周5次，共20次，總療程共4周。④閾值測定:囑患者坐于木椅或躺于治療床上，雙手平放，全身放松。將圓型線圈的中心位置放于頭皮大腦皮層拇指相對應的大腦皮質(zhì)運動區(qū)，手控調(diào)節(jié)TMS儀輸出強度值，刺激強度從30%開始逐漸增加，直到10次刺激中至少有5次引起對側(cè)拇指運動，該刺激強度值即為MT。

1.6.3 對照組 予對照組患者電針治療，方法與治療組完全相同。

1.7 觀察指標

1.7.1 簡化版《漢語失語成套測驗》量表(ABC) 記錄4 項(談話、復述、理解、命名)語言功能的得分。

1.7.2 日常生活活動能力量表(ADL) 該量表共由10個部分組成，比較治療前后的積分變化。

1.7.3 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD) 共24題，總分<8分:正常；總分在8～20分:可能有抑郁癥；總分在20～35分:肯定有抑郁癥；總分>35分:嚴重抑郁癥。

1.8 療效評定

按照北京醫(yī)科大學主編的簡化版《漢語失語成套測驗》量表，對量表的4項進行評分。患者語言功能的改善情況，按公式：改善率：(治療后評分-治療前評分)/(正常評分-治療前評分)×100%，進行四級評定[5]。顯效：改善率>50%;有效：30%<改善率≤50%;進步：10%<改善率≤30%;無效：改善率≤10%。

1.9 統(tǒng)計方法

2 治療結果

2.1 兩組患者治療后療效比較

療程結束后對兩組患者的治療總有效率進行比較，治療組總有效率為80.00%,對照組總有效率為68.18%，兩組經(jīng)卡方檢驗，P<0.05,提示治療組總療效明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 治療后兩組療效比較 (例)

2.2 兩組患者治療前后ABC評分比較

治療前兩組比較，所有患者自發(fā)談話、復述、理解、命名評分均無顯著性差異(P>0.05)，表明兩組具有可比性。治療后組內(nèi)比較：兩組患者復述、理解、命名評分均有顯著性提髙(P<0.01)；兩組間比較：治療組在自發(fā)談話、復述、理解、命名評分有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后《漢語失語成套測驗》量表評分比較

注：兩組比較，談話：治療前t=0.221，P=0.826,治療后t=2.109，P=0.041;復述：治療前t=-0.302，P=0.764,治療后t=2.089，P=0.043;理解：治療前t=-0.488，P=0.629,治療后t=2.143，P=0.039;命名：治療前t=0.102，P=0.920,治療后t=2.065，P=0.045。

2.3 兩組患者治療前后生活能力量表(ADL)評分比較

兩組患者治療前ADL評分,經(jīng)t檢驗,P>0.05,兩組患者生活能力評分差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。給予不同治療措施后，兩組患者日常生活活動能力均有顯著提高，且治療組高于對照組，經(jīng)t檢驗，P<0.05,差異具有統(tǒng)計學意義，說明在提高患者日常生活能力方面，治療組優(yōu)于對照組。見表3。

表3 治療前后ADL評分比較

2.4 兩組患者治療前后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分比較

兩組患者治療前漢密爾頓抑郁量表評分,經(jīng)t檢驗,P>0.05,兩組患者抑郁評分差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。給予不同治療措施后，兩組患者評均有顯著改善，且治療組優(yōu)于對照組,經(jīng)t檢驗，P<0.05,差異具有統(tǒng)計學意義，說明治療組對抑郁程度的改善較對照組好。見表4。

表4 治療前后HAMD評分比較

3 討論

失語癥是由于大腦言語功能區(qū)、補充區(qū)及其相關聯(lián)系纖維的局部損傷，使得正常語言能力受損或喪失的一種語言障礙綜合癥[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,中風后失語主要是病灶損傷了與言語有關的皮質(zhì)傳導通路[7],引起談話、復述、命名、閱讀理解和書寫上的障礙；在諸多病因中，急性腦卒中所致失語的概率最高，約占21%～38%[8]。

本研究選取42例中風后運動性失語患者，進行相關的臨床療效觀察，結果顯示,兩組患者在自發(fā)談話、復述、命名、理解方面均明顯改善，治療組療效均優(yōu)于對照組?？偗熜П容^：治療組總有效率為80.0%、有效率45.0%、顯效率25.0%；對照組的總有效率68.18%、有效率27.27%、顯效率0.0%。證明電針及低頻重復經(jīng)顱磁刺激療法使患者言語功能得到不同程度的改善，能提高臨床效率，療效確切，且兩種療法結合效果較單純電針治療效果好。

生活能力評分量表(ADL)比較兩組均有提高,漢密爾頓抑郁量表評分(HAMD)比較兩組均有改善且治療組優(yōu)于對照組。說明針灸對改善患者日常生活活動能力及患者情緒方面具有一定的療效，加用經(jīng)顱磁刺激后其效果較單用針灸突出。

該研究方案中取用的穴位是金津、玉液、廉泉、言語一區(qū)、通里、百會；基于筆者前期中風后失語取穴規(guī)律數(shù)據(jù)挖掘可知該組穴位，為治療中風后失語的臨床上使用頻率前10的穴位，其中核心穴位金津、玉液、廉泉,現(xiàn)代醫(yī)學認為針刺這3穴位可刺激舌體的末梢神經(jīng)，使中樞神經(jīng)的興奮性增高，促進神經(jīng)反射，加速患者語言功能的恢復,同時可改善局部的血液循環(huán)，增強舌的功能活動；中醫(yī)學認為針刺這3穴位可刺激與舌體直接或間接聯(lián)系的經(jīng)絡，起到疏通經(jīng)絡、調(diào)暢氣血、開竅的目的[9-11]。言語一區(qū)屬于頭針范圍，研究表明，通過針刺言語區(qū)可建立腦血管側(cè)支循環(huán)，使病灶部血流量增加，改善腦組織電生理活動及微循環(huán)，調(diào)整血液流變學和血流動力學,促進和加強腦代償作用,激活語言中樞功能低下的神經(jīng)細胞，重建與語言活動相關的神經(jīng)通路，促進言語功能的恢復[12-13]。百會穴，又稱三陽五會，為督脈穴，為手足三陽經(jīng)與督脈交會穴，具有督一身之陽氣、養(yǎng)元神、通腦絡、開官竅之功，現(xiàn)代解剖學認為百會穴局部有豐富的血管、神經(jīng)，針刺該穴位可促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血液循環(huán)，提高中樞神經(jīng)功能[14]；針灸過程中捻針可產(chǎn)生電磁場，該磁場可穿透顱骨，作用于言語中樞，可活化腦細胞，進一步促進言語功能恢復。臨床上多用電針來代替捻針，對頭針通電持續(xù)進行刺激作用，同時使用疏密波則能避免單一波型產(chǎn)生耐受現(xiàn)象，可增強腦部代謝，促進血液、淋巴循環(huán)，改善營養(yǎng)，消除炎性，減輕神經(jīng)水腫的作用[15]，中醫(yī)學認為語言功能與人體五臟經(jīng)脈聯(lián)系密切，五臟的經(jīng)脈皆直接或間接的與舌本相關聯(lián)，其中手少陰之別系于舌本，心開竅于舌，通里為手少陰心經(jīng)的絡穴，有宣散經(jīng)脈氣血、通竅發(fā)音之功，有效的調(diào)達心氣以通孔竅閉塞，從而促進言語功能的恢復[16-17]。

重復經(jīng)顱磁刺激是基于磁刺激基礎而發(fā)展的連續(xù)可調(diào)、重復刺激的一種現(xiàn)代技術，這一磁場可無衰減地穿透顱骨進入機體大腦皮層，產(chǎn)生引起淺表軸突去極化的電場，改變大腦皮層的局部電活動，并且激活皮質(zhì)的神經(jīng)網(wǎng)[18]。采用重復經(jīng)顱磁刺激治療失語研究證實，rTMS利用自身的磁場，穿透頭顱，使得皮質(zhì)中神經(jīng)細胞的動作電位發(fā)生變化，提高神經(jīng)系統(tǒng)的反應性；臨床上一般用高頻rTMS刺激患側(cè)腦區(qū)，低頻rTMS刺激健側(cè)腦區(qū)，高頻rTMS對大腦皮層神經(jīng)細胞起興奮作用，低頻rTMS對大腦皮層起抑制作用，這種大腦皮層的可塑性改變使語言功能的恢復成為可能[19]。當今國內(nèi)外認為rTMS可能的作用機制，主要為調(diào)節(jié)皮層興奮性、調(diào)節(jié)突觸可塑性、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、神經(jīng)營養(yǎng)作用和保護作用這4個方面，這也進一步證實了重復經(jīng)顱磁刺激的臨床意義[20]。

本研究主要采用低頻重復經(jīng)顱磁刺激來治療中風后失語的患者，臨床研究者認為低頻rTMS刺激(作用于健側(cè)半球Broca區(qū))使右側(cè)鏡像區(qū)皮質(zhì)的過度活躍得以抑制、神經(jīng)突觸再生能力增強、大腦皮層的腦血流速度加快，血流量加大，促進神經(jīng)細胞生長及功能的恢復，重組語言功能的神經(jīng)網(wǎng)絡，促進言語功能的恢復[21]。Low-rTMS在刺激健側(cè)大腦半球語言區(qū)時可借助遠隔效應，增加患側(cè)語言區(qū)代謝水平，降低健側(cè)代謝水平，使得兩側(cè)大腦半球語言區(qū)代謝情況達到相對平衡；同時可促進皮層語言功能網(wǎng)絡重建，促進言語功能的恢復[22]。

運用中醫(yī)理論，針灸治療中風后運動性失語安全有效，通過針刺相關穴位，促進機體氣血運行，平衡陰陽，調(diào)節(jié)臟腑功能，使得患者經(jīng)氣通暢，病變部位的病理生理狀態(tài)得以調(diào)整，語言區(qū)的功能進一步得到改善，從而促進患者失語癥狀的恢復；重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是新近發(fā)展的一種無痛、無創(chuàng)、簡單快捷的非侵入性神經(jīng)電生理治療技術[23]，技術成熟，理論豐富，臨床上使用廣泛，對中風后失語患者有較為突出的療效，兩種治療方法相結合，可明顯提高患者的談話、復述、理解等日常溝通能力，減輕失語的臨床癥狀，使患者能夠進行正常的交際活動，避免因交流障礙，給患者帶來的不良情緒，影響中風后康復訓練及妨礙醫(yī)務人員進行診治活動。該治療方案便捷、安全、有效，值得臨床上推行。

本項目在研究過程中亦發(fā)現(xiàn)一些不足之處，如經(jīng)顱磁刺激在施治過程中總的刺激量并不是恒定不變的，患者之間的差異性很大，在施治過程中需要對患者進行單獨的測試和調(diào)節(jié)，無法形成具體的刺激量；許多患者對經(jīng)顱磁刺激療法接受率低，由于單次施治時間短，無特殊刺激感覺(如針刺的酸麻感),比較保守的患者內(nèi)心會有疑惑感，懷疑其療效，接下來需進一步普及相關知識，同時經(jīng)過大量文獻研究發(fā)現(xiàn)低頻、高頻對失語均有效果，但是將兩者結合的研究很少，可以從這個角度進行下一步的研究。