張帆，陳斌，伍玉南，彭建平，景婧，孫克偉

0 引言

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤之一，素有“癌中之王”之稱[1]。其最常見的并發(fā)癥為腹水，嚴重影響患者預后及生活質(zhì)量。中醫(yī)辨證治療對提高該類患者生存率，改善生活質(zhì)量有明顯優(yōu)勢[2]。本研究收集186例原發(fā)性肝癌并腹水患者的病例資料，對其辨證及用藥進行了分析，探求辨證及用藥規(guī)律，以期對臨床用藥提供一定的啟示。

1 資料與方法

1.1 研究對象

搜集2015年1月—2017年12月解放軍第五醫(yī)學中心（原解放軍第302醫(yī)院）中醫(yī)科186例原發(fā)性肝癌并腹水的住院患者病例資料。其中男134例，女52例，平均年齡（51.2±6.2）歲。

1.2 納入標準

依據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[3]及《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》[4]的診斷標準，納入診斷為原發(fā)性肝癌、超聲檢測提示有腹水，且證型、治法、方藥、劑量記錄完整的病例進行研究。

1.3 排除標準

（1）合并其他惡性腫瘤者；（2）非原發(fā)性肝癌引起的腹水；（3）處于哺乳期、妊娠期的婦女。

1.4 療效判定標準

參照《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[5]分為：臨床緩解：腹水及肢體水腫完全消退，腹痛、腹脹、乏力、納差等臨床癥狀消失，B超顯示無液體性暗區(qū)；顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，腹痛、腹脹、乏力、納差等臨床癥狀明顯改善，B超顯示液體暗區(qū)明顯減少；有效：腹水及肢體水腫略消退，腹脹、腹痛、乏力、納差等臨床癥狀略改善，B超顯示液體暗區(qū)有所減少；無效：腹脹、腹痛、乏力、納差、腹水等臨床癥狀無明顯改善或惡化，B型超聲顯示腹水無明顯改變或有增多跡象?？傆行?（臨床緩解+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)。

1.5 原發(fā)性肝癌并腹水中藥數(shù)據(jù)庫建立

依托“住院病歷管理系統(tǒng)”將病例采集內(nèi)容分為一般信息、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、證型、治法、中藥、西藥、療效等部分，依據(jù)《中醫(yī)證候鑒別診斷學》和《中藥學》形成標準術(shù)語規(guī)則集[6]，將采集數(shù)據(jù)錄入Microsoft Excel建立的中醫(yī)資料數(shù)據(jù)庫中，運用SPSS20.0、SPSS Molder統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行頻數(shù)、關(guān)聯(lián)分析。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性肝癌并腹水患者證型頻數(shù)及療效分析結(jié)果

186例原發(fā)性肝癌并腹水患者中，原發(fā)性肝癌并腹水證型共有6種，其中肝血瘀阻證患者67例，肝血瘀阻證兼脾虛濕盛證患者45例，脾虛濕盛證患者27 例，肝郁氣滯兼肝血瘀阻證21例，氣陰兩虛證患者 16例，濕毒蘊熾證患者10例，證型頻數(shù)及療效分析見表1。由此可見，中醫(yī)對原發(fā)性肝癌并腹水辨證以肝血瘀阻證為多，肝血瘀阻證臨床總有效率最高。

2.2 原發(fā)性肝癌并腹水患者用藥規(guī)律分析

提取186例原發(fā)性肝癌并腹水患者病程記錄中984個處方中藥，根據(jù)第5版《中醫(yī)學》統(tǒng)一處理藥名和歸類后，共計用藥179種，涵蓋《中藥學》分類中的18類藥物。使用頻率在前15位的中藥涉及7個類別，見表2。藥物頻次與證型分布一致，同時補氣類藥物使用較多考慮與肝癌病證常常導致正虛邪實，需配合扶正藥使用有關(guān)。

2.3 高頻用藥劑量分析

活血祛瘀藥的用藥劑量：丹參11～15 g，郁金11～15 g，桃仁11～15 g，穿山甲1～5 g，紅花11～15 g。補氣藥的用藥劑量：黨參16～20 g，黃芪21～30 g，甘草1～5 g。利水滲濕藥用藥劑量范圍集中：薏苡仁21～30 g，茯苓21～30 g。清熱解毒藥的用藥劑量：白花蛇舌草16～20 g，半枝蓮16～20 g。解表藥的用藥劑量：柴胡6～10 g。補血藥的用藥劑量：當歸11～15 g。補陰藥的用藥劑量：鱉甲21～30g，見表3。

2.4 證型與中藥關(guān)聯(lián)性分析

為進一步尋找原發(fā)性肝癌并腹水各證型中醫(yī)用藥規(guī)律，本研究采用SPSS Molder 統(tǒng)計分析軟件對984個中藥處方進行數(shù)據(jù)挖掘，篩選條件為：最低條件支持度10，最小規(guī)則置信度50%，最大前項數(shù)15，并形成中醫(yī)證型與中藥之間的網(wǎng)絡關(guān)聯(lián)圖譜，見圖1。根據(jù)圖中顯示，與肝血瘀阻證相關(guān)且符合篩選條件的中藥共有15味，其中關(guān)聯(lián)性位于前五位的中藥依次為：穿山甲、桃仁、紅花、當歸、郁金。與肝血瘀阻證兼脾虛濕盛證相關(guān)且符合篩選條件的中藥共有15味，其中關(guān)聯(lián)性位于前五位的中藥依次為：桃仁、紅花、丹參、茯苓、薏苡仁。與脾虛濕盛證相關(guān)且符合篩選條件的中藥共有8味，其中關(guān)聯(lián)性位于前五位的中藥依次為：郁金、茯苓、薏苡仁、黨參、黃芪。與肝郁氣滯證兼肝血瘀阻證相關(guān)且符合篩選條件的中藥共有14味，其中關(guān)聯(lián)性位于前六位的中藥依次為：郁金、桃仁、穿山甲、鱉甲、柴胡、黃芪。與氣陰兩虛證相關(guān)且符合篩選條件的中藥共有10味，其中關(guān)聯(lián)性位于前五位的中藥依次為：丹參、鱉甲、茯苓、黃芪、黨參。與濕毒蘊熾證相關(guān)且符合篩選條件的中藥共有11味，其中關(guān)聯(lián)性位于前五位的中藥依次為：薏苡仁、茯苓、半枝蓮、白花蛇舌草、郁金。

表1 原發(fā)性肝癌并腹水證型頻數(shù)分析及療效歸納Table 1 Syndrome frequency and curative effect of primary hepatocellular carcinoma with ascites

表2 原發(fā)性肝癌并腹水高頻用藥分析Table 2 High frequency medication for primary hepatocellular carcinoma with ascites

表3 原發(fā)性肝癌并腹水高頻用藥劑量分布Table 3 Distribution of high frequency medication for primary hepatocellular carcinoma with ascites

3 討論

原發(fā)性肝癌是我國最為常見的惡性腫瘤之一，死亡率高，預后極差，近年來其發(fā)病率仍呈上升趨勢[7]。中晚期肝癌患者常有的并發(fā)癥為腹水，腹水突出表現(xiàn)為腹脹、脅痛、納差、小便不利等，嚴重影響患者生活質(zhì)量[8]。中醫(yī)辨證治療對提高該類患者生存率，改善生活質(zhì)量有明顯優(yōu)勢。

在既往的研究中未能對原發(fā)性肝癌并腹水辨證用藥規(guī)律做系統(tǒng)性研究，本研究借助“住院病歷管理系統(tǒng)”對186例原發(fā)性肝癌并腹水患者的基本信息、辨證、用藥及療效進行資料采集，建立中醫(yī)資料數(shù)據(jù)庫，對采集的數(shù)據(jù)進行頻數(shù)、關(guān)聯(lián)分析，以獲得潛在治療原發(fā)性肝癌并腹水的規(guī)律性辨證及用藥方案。

對原發(fā)性肝癌并腹水患者證型進行規(guī)律性研究發(fā)現(xiàn)，其主要涉及6個證型：肝血瘀阻證、肝血瘀阻證兼脾虛濕盛證、脾虛濕盛證、肝郁氣滯兼肝血瘀阻證、氣陰兩虛證、濕毒蘊熾證。對不同證型療效進行評估，發(fā)現(xiàn)肝血瘀阻證臨床總有效率最高。對用藥進行頻數(shù)分析，發(fā)現(xiàn)共計用藥179種，使用頻率在前15位的中藥涉及7個類別（活血祛瘀藥、補氣藥、利水滲濕藥、清熱解毒藥、解表藥、補血藥、補陰藥）。通過SPSS Molder進行證-藥關(guān)聯(lián)分析，選擇最低條件支持度10，最小規(guī)則置信度50%，不同證型關(guān)聯(lián)相對較高的多個藥物組合，大多以活血祛瘀藥、利水滲濕藥、健脾理氣藥、清熱養(yǎng)陰藥等配伍組合為主，但從關(guān)聯(lián)性分析所得，原發(fā)性肝癌并腹水所有證型的治療均以活血化瘀為基礎(chǔ)，兼補氣、養(yǎng)陰、理氣、滲濕、清熱等藥物聯(lián)合治療，這與該病的發(fā)病機制相一致，即該病的發(fā)病機制為本虛標實。本虛者氣虛、血虛、陰虛、陽虛；標實者可見瘀血、氣滯、痰濕、熱毒。發(fā)病之初，多為肝郁脾虛，氣血瘀滯，日久則氣郁化火，濕熱內(nèi)生，致火毒內(nèi)蘊，血瘀氣滯；病至晚期，邪毒耗氣傷血，瘀毒內(nèi)生，則見肝腎陰虛、生風動血，或見陰陽兩虛之證。因此瘀滯于內(nèi)、血氣不運是原發(fā)性肝癌并腹水患者病變過程中的關(guān)鍵因素，貫穿整個疾病的發(fā)展過程。

圖1 中醫(yī)證型-高頻中藥之間的網(wǎng)絡關(guān)聯(lián)圖譜Figure 1 Association network of syndrome and high frequency drugs

從以上研究可以看出，原發(fā)性肝癌并腹水以“活血祛瘀、利水滲濕、健脾理氣、清熱養(yǎng)陰”為主要原則，其中活血祛瘀為根本。在針對病機治療病變的同時，改善臨床癥狀體征，提高患者的生存質(zhì)量也是中醫(yī)臨床治療的關(guān)鍵。