何婧怡，吳芳，胡春宏

0 引言

肺癌是全世界癌癥相關(guān)死亡的主要原因，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）約占肺癌的85%[1]。大多數(shù)肺癌患者在診斷時已經(jīng)是局部晚期或晚期，失去了手術(shù)治療的機會，5年生存率僅為18%[2]。對于無法手術(shù)的晚期肺癌患者，全身治療的主要手段為化療、靶向治療和免疫治療。表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因是NSCLC中最常見的驅(qū)動基因之一。中國大陸地區(qū)NSCLC患者EGFR基因突變比例約為30%，其中女性、腺癌、非吸煙者的突變比例更高[1]。對于EGFR突變陽性的患者，EGFR酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors,TKIs）的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)化療，國內(nèi)外專業(yè)指南都建議將EGFRTKIs作為EGFR敏感突變患者的一線治療藥物。然而，大多數(shù)患者服用一代或二代EGFR-TKIs 9～14月后會產(chǎn)生耐藥，EGFR的20號外顯子T790M突變是最常見機制，發(fā)生率高達50%[3]。以奧西替尼為代表的第三代EGFR-TKI用于克服T790M突變介導的獲得性耐藥取得了顯著療效。AURA3研究[3]表明奧西替尼二線治療第一、二代EGFR-TKIs耐藥后出現(xiàn)T790M突變的晚期NSCLC患者的中位無進展生存期（median progression-free survival,mPFS）長于含鉑雙藥化療。而FLAURA研究[4]表明奧西替尼一線治療EGFR突變的晚期NSCLC的mPFS長于第一代EGFR-TKIs，奧西替尼可降低T790M突變NSCLC患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)進展的風險。

除奧西替尼外，針對T790M突變的第三代EGFR-TKIs還有Rociletinib、Olmutinib、Nazartinib和Naquotinib等。然而，患者在一線使用第三代EGFR-TKIs 18.9月，二線使用約10月后會再次出現(xiàn)耐藥[3-4]。第三代EGFR-TKIs的耐藥機制主要分為原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥，見圖1。目前對它的耐藥機制報道較少，臨床處理比較棘手。本文復習近三年的主要文獻對第三代EGFR-TKIs治療晚期NSCLC耐藥機制及應對策略的研究進展進行綜述。

1 原發(fā)性耐藥機制

原發(fā)性耐藥的機制目前并不是十分明確，相關(guān)研究較少，可能機制包括BIM缺失多態(tài)性和EGFR 20外顯子插入突變等，這些耐藥機制導致EGFR突變患者對各代EGFR-TKIs的客觀有效率并不能達到100%。

1.1 BIM缺失多態(tài)性

BIM是B細胞淋巴瘤-2（B-cell lymphoma 2,BCL-2）家族成員之一，是一種促凋亡分子。BIM缺失多態(tài)性存在于約21%的東亞人中，在非洲和歐洲人群中不存在[5]。周彩存教授團隊的一項研究顯示，BIM缺失多態(tài)性是EGFR突變的NSCLC患者的不良預后因素，參與研究的352例NSCLC患者中有45例（12.8%）存在BIM缺失多態(tài)性，這部分患者使用第一代EGFR-TKIs治療的mPFS僅為4.7月[6]。Tanimoto等通過體外研究發(fā)現(xiàn)，具有BIM缺失多態(tài)性的EGFR突變NSCLC細胞對第三代EGFR-TKI具有耐藥性[7]。近期報道了一例EGFR L858R和T790M突變的NSCLC患者使用奧西替尼治療的效果不佳，在外周血基因測序中發(fā)現(xiàn)存在BIM缺失多態(tài)性，且不伴有其他耐藥突變。這一結(jié)果提示BIM缺失多態(tài)性也許可以作為預測NSCLC患者奧西替尼治療療效的生物標志物[5]。

1.2 EGFR 20外顯子插入突變

EGFR 20外顯子插入突變在肺腺癌患者中的發(fā)生率約為3%，占所有EGFR突變的10%～12%[8]，它可以阻滯EGFR-TKI與EGFR靶部位結(jié)合，導致原發(fā)性耐藥。對于EGFR 20外顯子插入突變的患者，一線使用一、二代EGFR-TKIs治療的總有效率為3%～8%，mPFS僅為2月[9]。但第三代EGFR-TKIs治療EGFR 20外顯子插入突變患者的療效缺乏相關(guān)報道。最近的一項體外研究顯示，穩(wěn)定表達EGFR 20外顯子插入突變的細胞系對第三代EGFR-TKI具有耐藥性[9]。表明EGFR 20外顯子插入突變可能是第三代EGFRTKIs的原發(fā)性耐藥機制之一。目前奧西替尼用于EGFR 20外顯子插入突變的NSCLC的Ⅱ期臨床研究正在招募中（NCT03414814和NCT03191149）。

2 繼發(fā)性耐藥機制

繼發(fā)性耐藥是指對藥物敏感的腫瘤細胞在接觸藥物后通過改變自身代謝途徑逃避藥物的影響。第三代EGFR-TKIs的繼發(fā)性耐藥機制主要包括EGFR信號通路改變、旁路和下游信號通路異常激活、組織學轉(zhuǎn)化等。AURA3[3]和FLAURA[4]研究中奧西替尼作為二線及一線治療的繼發(fā)性耐藥機制，見圖2[10-11]。

2.1 EGFR信號通路改變

圖1 第三代EGFR-TKIs治療晚期EGFR突變NSCLC的原發(fā)性和獲得性耐藥機制Figure 1 Primary and acquired resistance mechanisms of advanced EGFR-mutated NSCLC to the thirdgeneration EGFR-TKIs

圖2 奧西替尼二線治療[10](A)和一線治療[11](B)晚期EGFR突變NSCLC的繼發(fā)性耐藥機制Figure 2 Mechanisms of acquired resistance of advanced EGFR-mutated NSCLC to osimertinib in the second-[10](A) and first-line treatment[11](B)

2.1.1 繼發(fā)性EGFR點突變 EGFR 20號外顯子C797S點突變是介導第三代EGFR-TKIs耐藥的最常見的機制之一。C797S是絲氨酸取代了半胱氨酸的錯義突變，位于EGFR的酪氨酸激酶區(qū)，使第三代EGFR-TKI無法在ATP結(jié)合域內(nèi)繼續(xù)形成共價鍵，導致EGFR-TKI失去了阻斷EGFR通路的作用。AURA3研究中73例二線使用奧西替尼后進展的患者血漿循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumour DNA,ctDNA）基因組測序結(jié)果顯示，有10例（14%）患者發(fā)生了C797S突變，且均保留了T790M突變，C797S突變與T790M突變?yōu)轫樖絒10]。Le等在42例奧西替尼耐藥的患者中發(fā)現(xiàn)了8例（19%）C797S突變，且僅在T790M突變保留的病例中出現(xiàn)[12]。Oxnard和Lin等的研究也提示C797S突變似乎只發(fā)生在疾病進展后維持T790M突變的細胞中[13-14]。在FLAURA研究中，奧西替尼耐藥后出現(xiàn)C797S突變的頻率為7%（6/91）[11]?？梢妸W西替尼作為一線和二線治療NSCLC的耐藥機制存在差異。除奧西替尼外，還有研究報道了C797S突變可介導對其他第三代TKI的耐藥，如Olmutinib、Rociletinib和Nazartinib[15]。

AURA3和FLAURA研究中觀察到的其他與耐藥相關(guān)的罕見EGFR點突變還有L792X（3%）、G796S（1%）和L718Q（1%）突變、20外顯子插入（1%）、L7128Q（2%）、S768I（1%）[10-11]。奧西替尼治療對G719S、G724S等罕見突變可能無效，L792和L718突變可顯著增加奧西替尼的半抑制濃度，其中L718Q突變對耐藥性的影響最大，進一步的研究顯示L718Q突變對所有第三代TKI表現(xiàn)出交叉耐藥性[16]。表明這些點突變可以引起空間干擾，導致化合物對EGFR激酶結(jié)構(gòu)域的親和力降低。

2.1.2 T790M缺失 入選AURA3研究的患者均在一線使用一、二代EGFR-TKIs治療后出現(xiàn)了T790M突變，其中49%（36/73）在奧西替尼耐藥后出現(xiàn)了T790M缺失[10]。Lin等發(fā)現(xiàn)奧西替尼耐藥的18例患者中8例（44%）失去了T790M突變，但均維持了EGFR激活突變[14]。Le[12]和Oxnard[13]等的研究中耐藥患者T790M缺失的概率分別為53%（21/40）和68%（28/41）。Oxnard等通過對奧西替尼耐藥后110例患者ctDNA檢測結(jié)果進行分析，提出耐藥時T790M的缺失與1～3周治療后EGFR驅(qū)動基因突變水平小幅下降有關(guān)[13]。Piotrowska等[17]報道的Rociletinib耐藥的患者中也有50%（6/12）出現(xiàn)T790M缺失。最近一項研究發(fā)現(xiàn)奧西替尼耐藥后T790M缺失患者較保留T790M突變的患者mPFS（4.4月vs.7.7月）更短[18]。而在FLAURA研究中一線使用奧西替尼治療的患者耐藥后未出現(xiàn)T790M突變[11]。

T790M缺失可能是第三代EGFR-TKI治療后的結(jié)果，也可能是導致耐藥的原因之一，與腫瘤進展過程中腫瘤的異質(zhì)性有關(guān)。在T790M保留的病例中，耐藥機制大部分與C797S突變或旁路異常激活有關(guān)，而T790M缺失的患者常表現(xiàn)出不同的耐藥機制，大多不依賴EGFR信號通路[12]。在治療過程中重復進行T790M突變狀態(tài)檢測有助于對第三代EGFR-TKIs耐藥機制和后續(xù)治療策略的研究。

2.1.3 EGFR擴增 Nukaga等[19]在Rociletinib耐藥的PC-9細胞系中發(fā)現(xiàn)了擴增的EGFR基因。Piotrowska等[17]報道了25%（3/12）Rociletinib治療耐藥的患者出現(xiàn)EGFR的擴增。1例奧西替尼耐藥的患者在治療過程中出現(xiàn)了EGFR擴增，擴增水平與影像學進展相平行[20]。Le等研究發(fā)現(xiàn)42例奧西替尼耐藥的患者中有8名（19%）發(fā)生了EGFR擴增[12]。可見，EGFR基因擴增更多見于Rociletinib治療后的患者，耐藥機制可能是由于EGFR基因擴增導致TKIs類藥物濃度相對不足。

2.2 旁路異常激活

2.2.1 MET和HER2擴增 間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal-epithelial transition factor,MET）和人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2,HER2）的擴增在第一、三代EGFRTKIs的耐藥機制中均占有重要地位。AURA3研究結(jié)果顯示奧西替尼作為二線治療耐藥后有19%（14/73）的患者出現(xiàn)了MET擴增，是C797S突變后第二常見的耐藥機制，5%（4/73）的患者出現(xiàn)了HER2擴增，一例患者同時發(fā)生了MET和HER2擴增[10]。Le等[12]研究中MET擴增的發(fā)生率為14%（6/42），HER2擴增為10%（4/42）。Lin等[14]研究發(fā)現(xiàn)有MET擴增和無MET擴增的患者在mPFS、中位總生存期（median overall survival,mOS）和進展后存活率上，差異均無統(tǒng)計學意義。FLAURA研究中，奧西替尼作為一線治療，耐藥后的患者有15%（14/91）出現(xiàn)了MET擴增，超過了C797S突變所占比例7%（6/91），HER2擴增的發(fā)生率為2%（2/91）[11]?？梢姡攰W西替尼用于一線治療時，MET擴增將成為最常見的耐藥機制。

2.2.2 FGFR信號通路異常 成纖維細胞生長因子受體（fibroblast growth factor receptor,FGFR）是一類跨膜的酪氨酸激酶受體。Kim等[21]發(fā)現(xiàn)在奧西替尼耐藥的患者中出現(xiàn)了FGFR1擴增和成纖維細胞生長因子2（fibroblast growth factor 2,FGF2）mRNA增加，表明FGF2-FGFR1自分泌環(huán)可能與耐藥有關(guān)。兩例T790M突變的患者在接受奧西替尼和Naquotinib治療后進展，ctDNA檢測均發(fā)現(xiàn)了FGFR3-TACC3融合突變。AURA3研究中奧西替尼耐藥的患者出現(xiàn)FGFR3-TACC3融合的概率為1%（1/73）[10]。提示FGFR信號通路異常可能是第三代EGFR-TKIs的獲得性耐藥機制之一。

2.2.3 IGF1R異常激活 Park等[22]在WZ4002的耐藥細胞株中發(fā)現(xiàn)了胰島素樣生長因子1受體（insulinlike growth factor 1 receptor,IGF1R）的異常激活及胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白3（insulin-like growth factor-binding protein 3,IGFBP3）的缺失，使用shRNA下調(diào)IGF1R或使用IGF1R抑制劑均會使耐藥細胞株恢復對WZ4002的敏感性。表明IGF1R異常活化可能是第三代EGFR-TKI的耐藥機制之一。

2.3 下游信號通路異常激活

2.3.1 RAS-MAPK通路活化 第三代EGFR-TKIs繼發(fā)性耐藥與RAS基因-有絲分裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase,MAPK）通路激活有關(guān)。Nakatani等[23]在奧西替尼耐藥的細胞系中觀察到了KRAS基因擴增和KRAS蛋白過表達。AURA3研究中有1例（1%）患者耐藥后出現(xiàn)了KRAS（G12D）基因突變，2例（3%）出現(xiàn)BRAF V600E突變[10]。Oxnar等[13]在奧西替尼耐藥的患者中檢測到了1例（2%）KRAS（Q61K）基因突變、2例（5%）BRAF突變和1例（2%）ESYT2-BRAF基因融合。FLAURA研究中一線使用奧西替尼治療的患者耐藥后發(fā)生的KRAS突變包括：A146T（1%）、G12C（1%）、G12D（1%），BRAF V600E突變發(fā)生率為3%（3/91）[11]。一例奧西替尼一線治療后進展的患者同時出現(xiàn)了BRAF V600E突變和MET擴增。

2.3.2 PI3K/AKT/mTOR通路活化 1-磷酸酰肌醇-3-激酶（phosphatidylinositol 3-kinases,PIK3CA）是肺腺癌的致癌驅(qū)動基因之一，其突變可以促進腫瘤的浸潤、提高其下游激酶PI3Ks的活性。AURA3研究中，奧西替尼耐藥的患者PIK3CA擴增的發(fā)生率為4%（3/73），1%（1/73）的患者出現(xiàn)了PIK3CA E545K突變[10]。Oxnard等[13]報道的耐藥患者中PIK3CA擴增的發(fā)生率為10%（4/41）。FLAURA研究中一線使用奧西替尼治療的患者耐藥后發(fā)生的PIK3CA突變包括：E453K（1%）、E545K（4%）、H1047R（1%）[11]。由此推測PIK3CA突變或擴增使PI3Ks活性增加，并引起各種下游激酶激活，導致PI3K/AKT/mTOR通路活化，從而與上游EGFR磷酸化解偶聯(lián)，可能是第三代EGFR-TKI的耐藥機制之一。

2.4 組織學轉(zhuǎn)化

Marcoux等[24]報道了19例NSCLC患者在第三代EGFR-TKIs治療后發(fā)生小細胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）轉(zhuǎn)化，以Rb1、TP53和PIK3CA突變?yōu)樘卣?，中位轉(zhuǎn)化時間為17.8月，轉(zhuǎn)化后的mOS為10.9月。Lin等[14]對40例奧西替尼耐藥的患者進行ctDNA檢測，其中2例發(fā)生了SCLC轉(zhuǎn)化，1例出現(xiàn)了鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma,SCC）轉(zhuǎn)化。有研究匯總分析了至今為止報道的16例第三代TKIs治療后發(fā)生SCC轉(zhuǎn)化的病例，發(fā)現(xiàn)82%的患者為女性，中位轉(zhuǎn)化時間為11.5月，均維持基礎(chǔ)EGFR突變，無論接受何種治療，轉(zhuǎn)化后的mOS為3.5月[25]。目前尚未在體外研究中發(fā)現(xiàn)TKIs耐藥后SCC轉(zhuǎn)化的現(xiàn)象，說明腫瘤微環(huán)境在這一轉(zhuǎn)化過程中可能起著潛在作用。Nukaga等[19]通過體外研究發(fā)現(xiàn)對奧西替尼和Rociletinib耐藥的H1975細胞表現(xiàn)出梭形細胞樣形態(tài)并且獲得了更多的間充質(zhì)表型，證實了上皮—間質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化（epithelialmesenchymal transition,EMT）與第三代EGFR-TKI耐藥密切相關(guān)。由此可見，對于第三代EGFR-TKIs耐藥的患者，除了液體活檢明確相關(guān)突變基因之外，通過組織活檢來明確有無組織學類型的轉(zhuǎn)變也十分重要，但迄今為止尚未在臨床上報道關(guān)于EMT與第三代EGFR-TKI耐藥的明確證據(jù)。

2.5 其他

2.5.1 細胞周期基因改變 AURA3和FLAURA研究發(fā)現(xiàn)，奧西替尼作為一線或二線治療，進展后的患者出現(xiàn)了細胞周期基因改變的頻率分別為11%和12%[10-11]。在AURA3研究中CCNE1擴增和CDK6擴增的出現(xiàn)頻率均為7%（5/73），為最常見的細胞周期基因改變[10]。FLAURA研究中最常見的細胞周期基因改變?yōu)镃DK6擴增（3%）[11]。在Le等的研究中還發(fā)現(xiàn)了CCND1、CCNE1、CDKN2A缺失[12]。細胞周期基因改變可能參與了奧西替尼耐藥的發(fā)生。

2.5.2 致癌基因融合 AURA3研究奧西替尼耐藥的患者中發(fā)現(xiàn)1例RET-ERC1和1例NTRK1-TPM3基因融合[10]。Oxnar等[13]報道了1例奧西替尼耐藥后出現(xiàn)CCDC6-RET基因融合。FLAURA研究中發(fā)現(xiàn)1例ALK基因融合[11]。Schrock等[26]收集了31例EGFRTKIs耐藥后出現(xiàn)致癌基因融合的患者，包括BRAF、ALK、RET、FGFR3等，其中一例T790M突變的患者在奧西替尼治療進展后，ctDNA檢測發(fā)現(xiàn)PLEKHA7-ALK基因融合，聯(lián)合使用奧西替尼和ALK抑制劑Alectinib治療后，患者病情緩解，4月后重復進行ctDNA檢測發(fā)現(xiàn)PLEKHA7-ALK基因融合消失。提示致癌基因融合可能是EGFR-TKIs的潛在耐藥機制。

2.5.3 氧化供能途徑的改變 Martin等[27]研究發(fā)現(xiàn)，奧西替尼抑制腫瘤細胞的作用與其抑制糖酵解有關(guān)。對奧西替尼耐藥的細胞可以調(diào)節(jié)其能量源從葡萄糖到乳糖或半乳糖，通過氧化磷酸化（oxidative phosphorylation,OxPhos）來獲取ATP，而不依賴于糖酵解和EGFR通路，導致其對奧西替尼的敏感性下降。

3 應對策略

3.1 EGFR-TKIs治療C797S突變 C797S突變所在染色體的基因狀態(tài)會影響后續(xù)治療，臨床前研究為制定后續(xù)治療策略提供了指導。針對第三代EGFR-TKIs的不同耐藥機制的應對策略，見圖3。

3.1.1 新的EGFR-TKIs 若C797S和T790M突變?yōu)轫樖浇Y(jié)構(gòu)（位于同一等位基因）（85%），則對第一到三代EGFR-TKIs均耐藥[28]。第四代EGFR-TKI EAI045是第一個針對EGFR中T790M和C797S突變的變構(gòu)TKI。體外研究發(fā)現(xiàn)，EAI045聯(lián)合西妥昔單抗能顯著抑制具有EGFR L858R/T790M/C797S突變的細胞系增殖，在小鼠移植瘤模型中也有效，單用則療效不佳，且對EGFR del19/C797S/T790M突變導致的耐藥無效[29]。EAI045和西妥昔單抗聯(lián)合作用于L792H或G796R與T790M順式結(jié)合的細胞系效力很低，但多西紫杉醇卻能有效抑制突變細胞增殖。德國科學家Gunther等開發(fā)了一類新的三取代咪唑類化合物，它們對L858R/T790M/C797S突變細胞的選擇敏感性較野生型更高[15]。Brigatinib是ALK和EGFR抑制劑，對del19/C797S/T790M和L858R/C797S/T790M突變細胞系均有效，但對del19/C797S/T790M的敏感性更強，其抑制作用在小鼠模型中也得到了證實，聯(lián)合西妥昔單抗或帕尼單抗能提高其療效[30]。還需要臨床試驗來驗證新的EGFR-TKIs在晚期NSCLC患者中的療效。

圖3 基于體外研究得到的針對第三代EGFR-TKIs治療晚期EGFR突變NSCLC不同耐藥機制的應對策略Figure 3 The rapeutic perspectives identified according to in vitro studies for resistance mechanisms of advanced EGFR-mutated NSCLC to the thirdgeneration EGFR-TKIs

3.1.2 第三代TKI聯(lián)合第一代TKI 當C797S和T790M突變?yōu)榉词浇Y(jié)構(gòu)（位于不同等位基因）（10%），腫瘤對第三代TKIs耐藥，但對第一代和第三代TKIs聯(lián)合治療敏感[28]。一例患者在奧西替尼治療后發(fā)生T790M和C797S反式突變并耐藥，厄洛替尼和奧西替尼聯(lián)合治療有效，但3月后再次出現(xiàn)耐藥，且重復液體活檢顯示T790M和C797S突變?yōu)轫樖健?/p>

3.1.3 第一、二代EGFR-TKIs 體外研究發(fā)現(xiàn)，具有del19/C797S突變，且不伴有T790M突變的細胞系對第三代TKIs具有耐藥性，但對吉非替尼或阿法替尼保持敏感[28]。一例患者在奧西替尼治療后進展并出現(xiàn)del19/C797S突變，在使用吉非替尼治療后腫瘤部分緩解。表明一線接受第三代TKIs治療的T790M陰性患者，在C797S的驅(qū)動下獲得耐藥性，且不伴有其他替代競爭耐藥機制，則后續(xù)治療可能對第一、二代TKIs敏感。

3.2 第三代TKIs聯(lián)合其他通路抑制劑

對于其他耐藥機制引起的耐藥，第三代TKIs聯(lián)合針對耐藥機制的通路抑制劑是后續(xù)的治療策略。目前正在進行的第三代EGFR-TKIs聯(lián)合靶向及免疫治療的臨床研究，見表1。

3.2.1 MET或HER2抑制劑 針對MET或HER2擴增導致的耐藥，MET或HER2抑制劑單用或與第三代EGFR-TKIs聯(lián)合是潛在的治療策略。臨床前研究發(fā)現(xiàn)MET高表達的HCC827細胞株對奧西替尼及Rociletinib均耐藥，加用MET抑制劑后對奧西替尼的敏感性升高[31]。Monica等聯(lián)合使用奧西替尼和HER2抑制劑曲妥珠單抗克服了PC9細胞對奧西替尼的耐藥性，并且延緩了H1975細胞對奧西替尼耐藥性的產(chǎn)生，在小鼠移植瘤模型中也得到了相同的結(jié)果[32]。1例奧西替尼耐藥的患者出現(xiàn)高水平的MET擴增，給予MET抑制劑克唑替尼單藥治療后呼吸困難等癥狀緩解，病灶維持穩(wěn)定。

3.2.2 MEK抑制劑 對于RAS-MAPK信號通路激活引起的耐藥，第三代EGFR-TKIs聯(lián)合絲裂原活化的細胞外信號調(diào)節(jié)激酶（mitogen-activated extracellular signal-regulated kinase,MEK）抑制劑是潛在的治療策略。臨床前研究發(fā)現(xiàn)，奧西替尼聯(lián)合Selumetinib可以克服KRAS擴增和過表達引起的耐藥[23]，聯(lián)合Trametinib可以克服KRAS突變引起的耐藥。另一項體外研究中，MEK抑制劑通過抑制BIM和髓樣細胞白血病-1（myeloid cell leukemia-1,MCL-1）的細胞外信號調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase,ERK）依賴性磷酸化恢復了del19/T790M/C797S突變的PC9細胞系對奧西替尼的敏感性，提示靶向MEK/ERK信號轉(zhuǎn)導是克服del19/T790M/C797S突變的另一種可能的策略[33]。

3.2.3 VEGFR抑制劑 血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）和EGFR通路密切相關(guān)。1例晚期肺腺癌患者通過聯(lián)合使用奧西替尼和貝伐珠單抗治療有效，但3月后疾病進展，加用Brigatinib三藥聯(lián)合治療1月后病灶部分緩解。另外1例晚期肺腺癌患者二線使用奧西替尼治療8月后進展，但在阿帕替尼治療3周后原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶均縮小[34]。奧西替尼聯(lián)合雷莫蘆單抗或貝伐珠單抗治療EGFR突變的晚期NSCLC患者的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗正在進行中。

3.2.4 OxPhos抑制劑 第三代TKI聯(lián)合OxPhos抑制劑可能克服氧化供能途徑的改變引起的耐藥。體外研究發(fā)現(xiàn)，OxPhos抑制劑Phenformin和奧西替尼聯(lián)合可增加細胞對奧西替尼的敏感性，并延緩奧西替尼耐藥的出現(xiàn)。而在動物實驗中也證實聯(lián)合用藥能推遲腫瘤復發(fā)的時間[27]。

表1 第三代EGFR-TKIs聯(lián)合靶向及免疫治療EGFR突變的NSCLC的臨床研究（正在進行）Table 1 Ongoing clinical researches of resistance mechanisms of EGFR-sensitive NSCLC to the third-generation EGFRTKIs combined with targeted and immune therapy

3.2.5 新靶點抑制劑 Takahashi等[35]發(fā)現(xiàn)錨蛋白重復結(jié)構(gòu)域1（ankyrin repeat domain 1,ANKRD1）與EMT有關(guān)，且在第三代EGFR-TKIs耐藥細胞中過表達，伊馬替尼可抑制ANKRD1的表達使耐藥細胞恢復對奧西替尼的敏感性。Yochum等[36]報道了轉(zhuǎn)錄因子TWIST1抑制劑Harmine和Bcl-2/BclXL抑制劑ABT737能夠靶向EGFR突變NSCLC中的EMT轉(zhuǎn)錄因子TWIST1，它們和奧西替尼聯(lián)合使用時能抑制TWIST1過表達，同時使BIM表達增加，從而克服EMT和BIM介導的耐藥性。Tanimoto等[7]體外研究發(fā)現(xiàn)，組蛋白去乙?；福╤istone deacetylase,HDAC）抑制劑可以上調(diào)EGFR突變NSCLC細胞中BIM的表達從而克服耐藥，聯(lián)合應用奧西替尼和HDAC抑制劑伏立諾他可引起存在BIM缺失多態(tài)性的耐藥細胞凋亡。

3.3 其他策略

3.3.1 針對EGFR 20外顯子插入突變 Poziotinib是一種不可逆的HER2抑制劑，在體外研究中能有效抑制EGFR 20外顯子插入突變的細胞系，有效性是奧西替尼的100倍。在Ⅱ期臨床研究中，Poziotinib治療EGFR 20外顯子插入突變NSCLC患者的客觀緩解率（objective response rates,ORR）為64%，mOS仍未達到[9]。Luminespib是Hsp90抑制劑，在體外研究中能降解EGFR 20外顯子插入突變并誘導細胞凋亡。1例EGFR 20外顯子插入突變患者在luminespib治療后部分緩解，其Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示ORR為17%，11/29（38%）的患者PR或SD≥3月[37]。Poziotinib和Luminespib為EGFR 20外顯子插入突變導致原發(fā)性耐藥的NSCLC的治療帶來了希望。

3.3.2 免疫治療 免疫治療或免疫聯(lián)合第三代TKIs能否成為患者對第三代TKIs耐藥后的治療策略仍需進一步研究?；仡櫺苑治鲲@示，抗PD-1單藥治療EGFR突變陽性患者療效差，即使對于PD-L1表達≥50%的患者也是如此[38]。奧西替尼聯(lián)合Durvalumab在EGFR T790M突變患者中的客觀緩解率為67%，但間質(zhì)性肺病的發(fā)生率為38%[39]，該研究已因不良反應而暫停。免疫治療聯(lián)合化療或許能為第三代TKIs耐藥的患者帶來新希望。Oh等[17]報道了1例耐藥后出現(xiàn)C797S突變的患者經(jīng)過吉西他濱和順鉑化療兩周期、帕博利珠單抗治療6周期后重復活檢提示C797S突變消失，此后再次使用奧西替尼反應良好。Nivolumab聯(lián)合化療用于對EGFR-TKI耐藥的EGFR突變/T790M陰性NSCLC患者以及帕博利珠單抗聯(lián)合化療治療奧西替尼一線治療失敗的NSCLC患者的臨床試驗（NCT03515837）目前正在進行中。

3.3.3 化療 若患者的身體狀態(tài)允許，耐藥后再行化療也是一種選擇，尤其是對于發(fā)生了SCLC轉(zhuǎn)化的患者，但目前尚缺乏充分研究。Oh等[18]報道了2例奧西替尼治療后進展的患者發(fā)生了SCLC轉(zhuǎn)化，對依托泊苷和順鉑產(chǎn)生了良好的反應。Marcoux等[24]也發(fā)現(xiàn)發(fā)生SCLC轉(zhuǎn)化后的患者經(jīng)依托泊苷、順鉑和紫杉醇治療后均產(chǎn)生了較高的臨床緩解率。而對于耐藥后沒有可靶向的突變或耐藥機制不詳?shù)幕颊撸梢赃x擇順鉑/卡鉑加紫杉醇/白蛋白紫杉醇/培美曲塞，加或不加貝伐珠單抗，持續(xù)4到6周期后，再使用培美曲塞、多西他賽或厄洛替尼單藥維持治療。

4 小結(jié)

第三代EGFR-TKIs治療晚期NSCLC的耐藥機制十分復雜，它作為一線和二線治療的耐藥機制有所不同，且EGFR敏感突變的腫瘤對第三代TKIs產(chǎn)生耐藥的機制在不同患者之間和同一患者腫瘤的不同部位都存在異質(zhì)性，可能仍有一些機制目前尚未明確。因此，ctDNA動態(tài)檢測或組織活檢明確耐藥機制對于指導下一步的治療十分重要，由于腫瘤的異質(zhì)性，ctDNA的檢測可能會比組織活檢更能反映疾病的全貌。只有從機制入手，研究針對耐藥靶點的新靶向藥物或新的聯(lián)合治療方案，才能為耐藥患者制定出更合理的治療策略。