李鵬飛，李辭茹，張 鵬，莊蘇園，董 妍，胡俊賢，王蒙蒙，任 藝，楊志洲，聶時(shí)南

0 引 言

創(chuàng)傷性腦損傷是全世界成年人死亡和殘疾的最常見(jiàn)原因之一，20%～30%的嚴(yán)重顱腦外傷患者在頭部創(chuàng)傷后30 d 內(nèi)死亡，幸存者中大多數(shù)是永久性殘疾［1-4］。存活患者的神經(jīng)功能結(jié)局及生活質(zhì)量較差；而以創(chuàng)傷患者生存率及神經(jīng)功能結(jié)局為預(yù)后觀察指標(biāo)的研究鮮有報(bào)道［5］。有研究表明，血乳酸水平可反映顱腦組織的缺血、缺氧程度以及顱腦灌注壓［6-7］。但由于血乳酸水平可受到眾多因素的影響，單純監(jiān)測(cè)某一時(shí)刻的血乳酸水平無(wú)法準(zhǔn)確有效反映機(jī)體氧合狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度以及疾病的轉(zhuǎn)歸，故需要連續(xù)監(jiān)測(cè)患者血乳酸水平并計(jì)算相應(yīng)的乳酸清除率。但值得注意的是，對(duì)于入院時(shí)進(jìn)行初始血乳酸水平測(cè)量或通過(guò)乳酸清除率作為篩查方法尚未統(tǒng)一［8］。本研究比較不同時(shí)間血乳酸水平及入院6 h 乳酸清除率對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，探討不同方法對(duì)于創(chuàng)傷性腦損傷患者病死率及神經(jīng)功能結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院急診搶救室2017年9 月至2018 年7 月期間收治976 例創(chuàng)傷患者臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡14～70 歲；②外傷后24 h內(nèi)入院；③外傷引起顱腦損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有胸部、腹部等部位的嚴(yán)重?fù)p傷者；②既往有心、腦、腎等重要器官基礎(chǔ)疾病或惡性腫瘤者；③受傷前6個(gè)月內(nèi)曾使用抗凝藥物者或既往有凝血功能障礙性疾病者；④不可救治的創(chuàng)傷，如頭顱離斷、出現(xiàn)尸斑等。根據(jù)上述入選及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入研究497例患者。

1.2 研究方法所有符合入選條件收治的顱腦外傷患者進(jìn)入急診搶救室后立即記錄性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、血壓、心率、受傷方式。抽取動(dòng)脈血以檢測(cè)入院血乳酸水平以及之后6 h 血乳酸水平，計(jì)算患者6 h乳酸清除率［9］。計(jì)算公式如下：

血乳酸水平使用丹麥RADIOMETER 公司提供的ABL800 血?dú)鈾z測(cè)儀檢測(cè)。所有患者均立即采取挽救生命的搶救干預(yù)措施，包括氣管切開(kāi)、氣管插管、腦復(fù)蘇、抗休克、電擊除顫、吸氧、清創(chuàng)、給藥、監(jiān)護(hù)等。神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)價(jià)采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Scale，GOS），GOS 1～3 分被視為不良神經(jīng)功能預(yù)后，GOS 4～5 分被視為良好神經(jīng)功能預(yù)后［10］。入院28 d 后電話(huà)隨訪患者存活情況及神經(jīng)功能結(jié)局。

以28 d 預(yù)后為觀察終點(diǎn)，按照四分位法將入組患者分為4 組，比較組間患者入院血乳酸水平、6 h血乳酸水平、28 d病死率和神經(jīng)功能預(yù)后間的差異。參考文獻(xiàn)［11］將患者分組，比較初始血乳酸水平＜2 mmol/L、2～4 mmol/L 和＞4 mmol/L 患者的28 d 病死率及神經(jīng)功能預(yù)后間的差異。繪制受試者特征工作（ROC）曲線(xiàn)分析入院血乳酸水平、6 h 血乳酸水平、6 h 乳酸清除率對(duì)創(chuàng)傷患者28 d 預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算曲線(xiàn)下面積（AUC）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）形式表示，多組間比較采用單因素方差分析，方差不齊多組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)多個(gè)樣本比較的Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)；定性資料以采用n（%）形式表示，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)比較不同乳酸清除率分組中病死率、不良神經(jīng)功能預(yù)后率的變化趨勢(shì)及不同入院乳酸分組中病死率、不良神經(jīng)功能預(yù)后率的變化趨勢(shì)。根據(jù)患者的入院乳酸水平、入院6 h乳酸水平及6 h 乳酸清除率，應(yīng)用MedCalc15.2.2統(tǒng)計(jì)軟件生成ROC 曲線(xiàn)，采用DeLong-DeLong 非參數(shù)法比較各自的ROC 曲線(xiàn)下總面積，分析各參數(shù)預(yù)測(cè)價(jià)值。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料本組最終分組患者組間年齡、性別、呼吸、心率及受傷方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同6 h乳酸清除率組患者GCS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=10.05，P＜0.05）；其他項(xiàng)目組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同6 h 乳酸清除率患者28 d 病死率和神經(jīng)功能預(yù)后比較4 組患者28 d 病死率分別為29.60%、8.80%、3.25%、1.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=67.02，P＜0.05），同時(shí)趨勢(shì)性檢驗(yàn)顯示隨著6 h乳酸清除率增加，28 d 病死率有下降趨勢(shì)；4 組患者28 d 不良神經(jīng)功能預(yù)后率分別為45.60%、23.20%、10.57%、4.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=73.22，P＜0.05），同時(shí)趨勢(shì)性檢驗(yàn)顯示隨著6 h 乳酸清除率增加，28 d 不良神經(jīng)功能預(yù)后率有下降趨勢(shì)。

2.3 不同入院乳酸水平患者28 d病死率和神經(jīng)功能預(yù)后比較初始血乳酸水平＜2 mmol/L組、2～4 mmol/L 組和＞4 mmol/L 組患者28 d 病死率分別為2.69%、7.19%、51.43%，同時(shí)趨勢(shì)性檢驗(yàn)顯示隨著初始血乳酸水平升高，28 d病死率隨之升高（P＜0.05）；3組患者28 d不良神經(jīng)功能預(yù)后率分別為10.00%、23.35%、57.14%，同時(shí)趨勢(shì)性檢驗(yàn)顯示隨著初始血乳酸水平升高，28 d不良神經(jīng)功能預(yù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加（P＜0.05）。

2.4 入院血乳酸水平、6 h 血乳酸水平、6 h 乳酸清除率對(duì)病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值6 h 血乳酸水平預(yù)測(cè)患者28 d 病死率的ROC 曲線(xiàn)下面積大于入院血乳酸水平、6 h 乳酸清除率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.71、3.95，P＜0.05）。見(jiàn)圖1，表2。

2.5 入院血乳酸水平、6 h血乳酸水平、6 h乳酸清除率對(duì)不良神經(jīng)功能預(yù)后率的預(yù)測(cè)價(jià)值6 h乳酸清除率預(yù)測(cè)患者不良神經(jīng)預(yù)后的ROC曲線(xiàn)下面積大于入院血乳酸水平，但兩者間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.30，P=0.19）；6 h乳酸清除率預(yù)測(cè)患者不良神經(jīng)預(yù)后的ROC曲線(xiàn)下面積小于6 h血乳酸水平，但兩者間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.81，P=0.42）。見(jiàn)圖2，表2。

表1 不同6 h乳酸清除率患者基本資料比較Table 1 Comparison of basic data of 4 groups of patients

圖1 入院血乳酸水平、6 h血乳酸水平、6 h乳酸清除率預(yù)測(cè)28 d病死率ROC曲線(xiàn)Figure 1 ROC curve of Admission lactic acid，6h lactic acid，6h lactic acid clearance rate to predict 28dmortality in Craniocerebral trauma patients

圖2 入院血乳酸水平、6 h血乳酸水平、6 h乳酸清除率預(yù)測(cè)28 d不良神經(jīng)功能結(jié)局ROC曲線(xiàn)Figure 2 ROC curve of Admission lactic acid，6h lactic acid，6h lactic acid clearance rate to predict adverse neurological prognosis in Craniocerebral trauma patients

表2 入院血乳酸水平、6 h血乳酸水平、6 h乳酸清除率預(yù)測(cè)患者病死率及不良神經(jīng)預(yù)后率的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 2 Predictive value of lactic acid,6h lactic acid,6h lactic acid clearance rate in predicting 28d-mortality and adverse neurological prognosis

3 討 論

顱腦外傷時(shí)，受損的腦組織和血腫會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)毒素及血管活性物質(zhì)，引起腦血管痙攣，供血不足，導(dǎo)致無(wú)氧代謝增加，乳酸堆積。同時(shí)機(jī)體相對(duì)缺血缺氧使排泄乳酸的能力也有所下降，造成乳酸的進(jìn)一步堆積和乳酸清除率的下降。乳酸中毒患者病死率較高，是發(fā)展為多器官功能衰竭的危險(xiǎn)因素。有研究表明，早期血乳酸水平的監(jiān)測(cè)比生命體征監(jiān)測(cè)更為重要［12］。Vandromme 等［13］研究納入787 例收縮壓90～110 mmHg 的創(chuàng)傷患者，創(chuàng)傷后24 h 內(nèi)血乳酸水平對(duì)患者病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯優(yōu)于院前收縮壓（AUC：入院血乳酸水平0.74，院前收縮期血壓0.60）。動(dòng)態(tài)觀察血乳酸水平的變化是及早發(fā)現(xiàn)機(jī)體組織缺血、缺氧的重要手段，入院早期血乳酸水平及乳酸清除率可較準(zhǔn)確的反應(yīng)疾病的發(fā)展及患者的預(yù)后情況［14］；對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者而言，血乳酸水平升高和乳酸清除率下降常提示患者病死率的增加，入院血乳酸水平越高，乳酸清除率越小，患者的病情程度越嚴(yán)重，預(yù)后越差［15］。

黃君華等［16］研究結(jié)果顯示低乳酸清除率組患者的28 d病死率達(dá)40.74%，明顯高于高乳酸清除率組（19.40%），提示患者低乳酸清除率組患者預(yù)后較差，組織細(xì)胞灌注及氧合改善欠佳，病情進(jìn)展惡化更快。Dezman 等［15］研究納入初始乳酸值高于正常的3887 例創(chuàng)傷患者，結(jié)果顯示6 h 乳酸值未降至＜2.0 mmoL/L 患者（3.7±1.9 mmol/L）的病死率為降至正?；颊叩? 倍（4.1%vs 0.6%，P＜0.001），乳酸清除率越小，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究結(jié)果顯示乳酸清除率越高，患者的病死率越低，與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致［15-16］。

Odom 等［11］為評(píng)價(jià)血乳酸水平在創(chuàng)傷患者預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值，將4742例創(chuàng)傷患者的初始乳酸水平按照＜2.5 mg/dL、2.5～4 mg/dL 和＞4 mg/dL 進(jìn)行分層，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同分層患者的病死率分別為5.4%、6.4%和18.8%，初始乳酸水平越高，創(chuàng)傷患者的病情程度越嚴(yán)重，患者的預(yù)后越差，病死率越高。當(dāng)血乳酸水平＞8 mmol/L 時(shí)，患者的病死率可高達(dá)100%［17］。有研究納入閉合性創(chuàng)傷患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與入院血乳酸水平＜2.5 mmol/L 患者比較，入院血乳酸水平＞4.0 mmol/L患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（39.6%vs 15.0%），入院血乳酸水平是顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后的可靠預(yù)測(cè)因子［18］。本研究結(jié)果顯示患者入院血乳酸水平越高，患者的不良預(yù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也越高，與既往的研究結(jié)果一致［11，18］。

Altunbas 等［19］對(duì)200 例創(chuàng)傷患者的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，入院血乳酸水平、2 h血乳酸水平、乳酸清除率對(duì)患者30 d 病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值分別為0.930（0.885～0.961）、0.982（0.920～0.981）、0.740（0.674～0.799），2 h 乳酸水平在評(píng)估創(chuàng)傷患者預(yù)后方面最佳。有研究報(bào)道若患者乳酸水平未出現(xiàn)下降，其病死率為100%［20］。然而，在Altunbas 等［19］的研究中，47 例乳酸水平升高的患者中僅4 例（8.5%）在30 d 內(nèi)死亡。因此推測(cè)，對(duì)于乳酸清除率，2 h 可能無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)30d 病死率。因此，本研究以入院6 h 的乳酸水平作為觀察指標(biāo)，分析入院血乳酸水平、6 h血乳酸水平、6 h乳酸清除率對(duì)創(chuàng)傷患者病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6 h 血乳酸水平對(duì)患者病死率的判斷能力最優(yōu)（AUC=0.930），6 h 乳酸清除率最差（AUC=0.815）。Odom 等［11］報(bào)道6 h 乳酸清除率對(duì)病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值（AUC=0.78）亦低于初始乳酸（AUC=0.88）。造成該差異的原因可能與計(jì)算方法引起的數(shù)學(xué)相關(guān)性問(wèn)題有關(guān)，當(dāng)入院血乳酸水平已經(jīng)很低時(shí)，盡管其絕對(duì)值變化不大，但相對(duì)變化（乳酸清除率）可能很高。因此，在入院血乳酸水平極高和極低的患者中，這個(gè)數(shù)學(xué)相關(guān)性問(wèn)題會(huì)降低了乳酸清除率的預(yù)測(cè)效用。因此，為盡可能地減少該問(wèn)題所產(chǎn)生的偏差，在后續(xù)的研究中可通過(guò)將入院血乳酸水平極高和極低的患者單獨(dú)分類(lèi)研究。

值得注意的是，本研究結(jié)果顯示隨著初始血乳酸水平升高，6 h 乳酸清除率降低，創(chuàng)傷患者28d 不良神經(jīng)功能結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。同時(shí)本研究還評(píng)估了入院血乳酸水平、6 h 血乳酸水平、6 h乳酸清除率對(duì)創(chuàng)傷患者28 d 神經(jīng)功能結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳酸清除率對(duì)創(chuàng)傷患者神經(jīng)功能結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值并不優(yōu)于任一時(shí)刻的血乳酸水平。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于血乳酸水平及乳酸清除率在預(yù)測(cè)神經(jīng)功能方面的研究較少，因此期待后續(xù)進(jìn)一步的研究來(lái)探討血乳酸水平及乳酸清除率在預(yù)測(cè)神經(jīng)功能結(jié)局方面孰優(yōu)孰劣，分析造成該差異的機(jī)理，進(jìn)一步地了解顱腦受傷后的病理生理變化。此外，本研究為小樣本單中心回顧性研究，略顯不足，因此希望國(guó)內(nèi)外更多的多中性前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述，血乳酸水平及乳酸清除率與創(chuàng)傷患者的病情進(jìn)展有關(guān)，血乳酸水平增高、乳酸清除率下降常提示患者死亡風(fēng)險(xiǎn)及不良神經(jīng)功能結(jié)局的發(fā)生率增加。在預(yù)測(cè)患者病死率方面，6h 血乳酸水平的判斷能力最佳，而在預(yù)測(cè)患者神經(jīng)功能預(yù)后方面，乳酸清除率并不優(yōu)于任一時(shí)刻的血乳酸水平。因此，對(duì)顱腦外傷患者而言，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平及乳酸清除率，綜合評(píng)估患者病情，便于臨床醫(yī)師對(duì)創(chuàng)傷患者的預(yù)后進(jìn)行早期判斷，并及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)臨床實(shí)踐指導(dǎo)具有重要的意義。