李婷婷，王 菲，黃麗璇，呂桂蘭

0 引 言

皮膚瘙癢癥是終末期腎病患者中常見(jiàn)且令人困擾的長(zhǎng)期癥狀，也稱為尿毒癥瘙癢癥（uremic pruritus，UP）［1-3］。UP 可以從全身瘙癢到影響背部、面部和手臂的局部瘙癢，其強(qiáng)度與多種健康相關(guān)的生活質(zhì)量有關(guān)，如睡眠質(zhì)量、情緒和社會(huì)功能，并與死亡率獨(dú)立相關(guān)［4-6］。透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究（Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study，DOPPS）最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，大約40%的終末期腎病患者有中度至重度瘙癢，其與患者的生活質(zhì)量低下、睡眠受損、抑郁和死亡率增加等密切相關(guān)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加17%［7］。本研究旨在了解血液透析患者UP 的現(xiàn)狀，對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，為今后UP 的治療與護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象采用方便抽樣的方法，選取東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2018年7月至2019年2月212名規(guī)律性血液透析的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①透析時(shí)間＞6 個(gè)月；②年齡≥18 周歲；③意識(shí)清楚，有一定的閱讀理解能力；④自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通障礙或認(rèn)知障礙者；②存在能引起皮膚瘙癢的其他皮膚科疾病，如濕疹、蕁麻疹、過(guò)敏性皮炎等。治療方法：患者均接受血液透析或血液透析濾過(guò)治療3 次/周，采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S 及貝朗透析機(jī)型，使用FX60、HF15 高通量透析器。血流速度為220～300 mL/min，透析液流量為500 mL/min，使用碳酸氫鹽透析液。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具一般資料問(wèn)卷：由研究者根據(jù)研究目的和內(nèi)容自行設(shè)計(jì)，包括透析患者性別、年齡、透析年限、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等。視覺(jué)模擬評(píng)分法：得分從0（無(wú)瘙癢）、10分（最大程度瘙癢）［8］。本研究將其作為校標(biāo)。中文版四項(xiàng)目瘙癢量表（FIIQ量表）：包括4個(gè)條目，分別調(diào)查瘙癢分布部位（計(jì)分范圍1～3 分；一個(gè)部位瘙癢計(jì)1 分，最多得3 分，選全身計(jì)3 分），瘙癢嚴(yán)重程度（計(jì)分范圍1～5 分），瘙癢頻率（計(jì)分范圍l～5 分；瘙癢有過(guò)4 次，每次＜10 min 或有1 次瘙癢＞10 min 計(jì)1 分，以此類推，一直持續(xù)計(jì)5 分），瘙癢對(duì)睡眠的影響（計(jì)分范圍0～6 分；無(wú)影響計(jì)0 分，一夜癢醒1 次計(jì)2 分，一夜癢醒2 次計(jì)4 分，一夜癢醒3 次以上計(jì)6 分）。量表總分為4個(gè)條目的總和，得分范圍3（輕度瘙癢）～19分（最大程度瘙癢）。＜3 分為無(wú)瘙癢、3～6 分為輕度瘙癢、7～10 分為中度、11～15 分為重度、16～19 為特重度。其Cronbach 系數(shù)為0.811，具有良好的信效度［9-10］。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）：其用于評(píng)定患者的睡眠質(zhì)量［11］。由19 個(gè)自評(píng)和5 個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，總分范圍為0～21 分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差，總分≥5 分提示睡眠質(zhì)量差。醫(yī)院焦慮抑郁量表：由Zigmond 等編制，包括HA 和HD 兩個(gè)亞量表，共14 個(gè)條目，其中7 個(gè)條目評(píng)定焦慮，7 個(gè)條目評(píng)定抑郁。得分越高表示焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重。焦慮與抑郁兩個(gè)分量表的分值劃分為：0～7 分為陰性；8～10 分為輕度；11～14 分為中度；15～21分為重度［12］。

1.2.2 調(diào)查方法調(diào)查前向研究對(duì)象詳細(xì)說(shuō)明本研究的目的、過(guò)程及意義，征得研究對(duì)象同意后簽訂知情同意書(shū)。由研究者統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，在填寫(xiě)前給予統(tǒng)一指導(dǎo)，并說(shuō)明調(diào)查的意義和填寫(xiě)要求。填寫(xiě)完畢后，當(dāng)場(chǎng)收回。本研究共發(fā)放問(wèn)卷212份，回收212份，有效回收率為100%。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2019NZZDZX-013）。根據(jù)皮膚瘙癢量表評(píng)分將患者分為：瘙癢組138例（65.1%）和無(wú)瘙癢組74例（34.9%）。

1.2.3 患者皮膚瘙癢影響因素分析以皮膚瘙癢為因變量Y（1，0），其中Y=1 表示存在皮膚瘙癢，Y=0 表示無(wú)皮膚瘙癢，以性別、年齡、甲狀旁腺激素、睡眠、抑郁狀況為自變量X，建立Logistic 回歸模型。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不滿足正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，計(jì)數(shù)資料用頻率表示。組間呈正態(tài)分布的資料采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析，率的比較采用行X列卡方檢驗(yàn)，影響因素分析采用Logistic回歸分析。以P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較結(jié)果表明，瘙癢組甲狀旁腺激素、睡眠、抑郁得分顯著高于無(wú)瘙癢組（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 患者皮膚瘙癢得分情況瘙癢組均分為（11.07±2.90）分，為重度瘙癢。患者以背部瘙癢者居多（89 例）；有82 例患者覺(jué)得透析前瘙癢最嚴(yán)重；有105 例患者覺(jué)得夜間睡眠時(shí)瘙癢最嚴(yán)重。

表1 患者一般資料比較Table 1 General information of patients with different characteristics

2.3 患者皮膚瘙癢的影響因素分析患者皮膚瘙癢的影響因素分析結(jié)果顯示睡眠、抑郁狀況是皮膚瘙癢的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者皮膚瘙癢影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Regression analysis of influencing factors of skin pruritus in patients

3 討 論

3.1 患者皮膚瘙癢現(xiàn)狀分析本研究結(jié)果表明瘙癢組患者為重度瘙癢。在文獻(xiàn)中，UP 的患病率在30%到64%之間［13-14］。我們發(fā)現(xiàn)瘙癢主要發(fā)生在背部和上肢。Mathur 等［5］研究發(fā)現(xiàn)，患者的瘙癢最常見(jiàn)于手臂、背部和頭皮，而瘙癢的嚴(yán)重程度每天都在變化。也有研究表明，瘙癢最常見(jiàn)于背部和四肢［15］。瘙癢的時(shí)間段集中在夜間睡眠時(shí)；59.42%的患者覺(jué)得透析前瘙癢最嚴(yán)重；86.23%患者從來(lái)沒(méi)有或偶爾會(huì)因?yàn)閁P 問(wèn)題，咨詢醫(yī)護(hù)人員，而他們獲得相關(guān)知識(shí)的渠道主要來(lái)自于醫(yī)護(hù)人員，這說(shuō)明護(hù)士在健康教育中起到主導(dǎo)作用。研究還發(fā)現(xiàn)，只有24.64%的患者接受了治療，這表明瘙癢還未引起臨床以及患者的重視。

3.2 患者皮膚瘙癢的影響因素分析

3.2.1 睡眠本研究中，瘙癢組睡眠得分中位數(shù)為11分，睡眠質(zhì)量較差，≥5分的患者179例（85%）?；颊叩乃哔|(zhì)量是瘙癢的影響因素，即瘙癢越嚴(yán)重，睡眠質(zhì)量越差。同時(shí)，睡眠質(zhì)量不高，也加重了患者的瘙癢。因此，如何調(diào)理透析患者的睡眠，是臨床急需解決的問(wèn)題，提高透析患者的睡眠質(zhì)量應(yīng)該更加受到廣大醫(yī)護(hù)人員和患者家屬的關(guān)注［16］。

3.2.2 抑郁癥狀我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，瘙癢組患者抑郁得分較無(wú)瘙癢組高（P=0.01）。Logistic分析表明：抑郁是瘙癢的影響因素，即瘙癢越嚴(yán)重，抑郁癥狀越明顯。有研究表明，中重度瘙癢患者睡眠質(zhì)量較差，抑郁癥明顯，與健康相關(guān)的生活質(zhì)量下降［17］。研究還表明，有抑郁癥狀的患者發(fā)生嚴(yán)重瘙癢的概率明顯更高［18］。

3.2.3 甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素是由甲狀旁腺主細(xì)胞合成并分泌的具有84 個(gè)氨基酸的多肽類激素，主要作用在骨骼、腎，增加血液中的鈣離子濃度［19］。尿毒癥患者常伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)，這將刺激肥大細(xì)胞釋放組胺，促進(jìn)鈣鹽和鎂離子在皮膚中沉積，進(jìn)而誘發(fā)瘙癢，PTH 在尿毒癥毒素中為中分子毒性物質(zhì)，也是導(dǎo)致尿毒癥患者皮膚瘙癢的一個(gè)重要因素。但并非所有患有PTH 亢進(jìn)的患者都有瘙癢［20］。在文獻(xiàn)中，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)也被報(bào)道在尿毒癥瘙癢的病因?qū)W中是有效的，甲狀旁腺切除術(shù)后瘙癢減輕［21］。本研究發(fā)現(xiàn)瘙癢組患者的甲狀旁腺激素明顯高于無(wú)瘙癢組（P=0.01），而Logistic 進(jìn)一步分析卻發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺激素與皮膚瘙癢無(wú)相關(guān)性（P=0.145），即甲狀旁腺激素不是導(dǎo)致皮膚瘙癢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Nurten 等［22］的研究結(jié)果一致。

3.2.4 血磷水平高磷血癥患者的磷控制在每個(gè)DOPPS 國(guó)家中都被列為最重要的干預(yù)措施，有60%以上的醫(yī)師認(rèn)為磷控制尤為重要。在早期的DOPPS 數(shù)據(jù)中，中度、重度或極度皮膚瘙癢與血清磷值（1.8 mmol/L）或鈣/磷乘積之間有很強(qiáng)的相關(guān)性［23］。但越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明，這些因素與瘙癢無(wú)相關(guān)性。我們調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，皮膚瘙癢組患者血磷水平偏高，但與無(wú)瘙癢組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.11）［24］。

總之，血液透析患者UP 癥發(fā)生率較高，尚未引起醫(yī)護(hù)人員以及患者的充分重視，患者的睡眠、抑郁癥狀與UP 相關(guān)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)影響因素進(jìn)行綜合評(píng)估，采取相應(yīng)措施，降低皮膚瘙癢，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。本研究局限性在于調(diào)查范圍狹窄、樣本量較小，未來(lái)的研究還需要擴(kuò)大樣本量及調(diào)查范圍進(jìn)行進(jìn)一步研究。